La fiebre manchada de las Montañas Rocosas es una enfermedad infecciosa aguda causada por Rickettsia rickettsii, una bacteria intracelular obligada que se transmite a los humanos a través de la picadura de garrapatas infectadas. A pesar de su nombre, que sugiere una relación estrecha con las Montañas Rocosas, la enfermedad no se limita a esa área, sino que es endémica en diversas regiones de América, donde los casos han mostrado un patrón geográfico más extenso, especialmente en los Estados Unidos. En las últimas dos décadas, los casos de fiebre manchada de las Montañas Rocosas han aumentado considerablemente, alcanzando un pico de 6248 casos en 2017. Aunque tradicionalmente se asociaba con los estados de las Montañas Rocosas, actualmente más de la mitad de los casos en los Estados Unidos provienen de estados como Arkansas, Missouri, Carolina del Norte, Tennessee y Virginia. Este aumento podría estar relacionado con varios factores, como los cambios en el clima, que afectan la distribución de las garrapatas vectores, y los avances en las técnicas diagnósticas, que han permitido detectar más casos.
En América Latina, la fiebre manchada de las Montañas Rocosas también ha resurgido en las últimas décadas. Tras décadas de inactividad en el norte de México, los casos humanos de esta enfermedad reemergieron en 2008. En la región de Mexicali, para 2019 se reportaron 4290 casos, de los cuales solo 779 fueron confirmados mediante pruebas diagnósticas como la PCR o la inmunofluorescencia indirecta, lo que resalta la importancia del diagnóstico temprano y preciso. Además, desde 2004, Panamá ha experimentado un resurgimiento de la enfermedad, lo que indica una expansión hacia nuevas áreas en Centroamérica.
La transmisión de Rickettsia rickettsii ocurre principalmente a través de la picadura de garrapatas infectadas. La bacteria está presente en la saliva de estos artrópodos y, para que se produzca la transmisión, se requiere que la garrapata permanezca adherida al huésped durante varias horas. En los Estados Unidos, las especies de garrapatas más comunes que transmiten la enfermedad son Dermacentor andersoni (la garrapata de los bosques de las Montañas Rocosas), que se encuentra en el oeste del país, y Dermacentor variabilis (la garrapata del perro americano), que predomina en el este. A pesar de que la mayoría de las infecciones en los Estados Unidos tienen un origen sylvatic, es decir, asociadas con animales salvajes en entornos naturales, otras especies de garrapatas en el sur de los Estados Unidos, y en América Central y del Sur, también pueden transmitir la bacteria. Estas garrapatas están involucradas en la transmisión entre roedores, perros, puercoespines y otros animales, de donde la infección puede saltar a los humanos.
La garrapata del perro marrón, Rhipicephalus sanguineus, juega un papel crucial en la transmisión de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas en algunas regiones específicas, como el este de Arizona, el sur de California y México. Esta garrapata se asocia principalmente con hábitats peridomésticos, es decir, aquellos ambientes cercanos a los hogares humanos, lo que la convierte en un vector importante, especialmente en áreas donde los perros domésticos se convierten en hospedadores principales. Esta relación con los perros domésticos es particularmente relevante, ya que en algunos de los brotes más graves de fiebre manchada en los Estados Unidos y México, se ha observado una infestación masiva de Rhipicephalus sanguineus en perros, lo que incrementa significativamente la probabilidad de que la infección sea transmitida a los seres humanos.
En particular, en una epidemia de fiebre manchada que tuvo lugar en Arizona entre 2003 y 2012, las tasas de incidencia en las tres comunidades más afectadas fueron 150 veces superiores al promedio nacional de los Estados Unidos. Este dato sugiere que las condiciones locales de infestación de garrapatas en los perros domésticos son un factor clave en la transmisión del patógeno en estas áreas. Este patrón de infestación masiva en perros domésticos parece ser un factor importante para la alta prevalencia de la enfermedad en estas regiones, ya que las garrapatas infectadas, al alimentarse de la sangre de los perros, pueden transmitir Rickettsia rickettsii a los seres humanos cercanos.
Además, se ha reportado un caso de transmisión de fiebre manchada a una enfermera en Brasil a través de un accidente con una aguja contaminada, lo que subraya la capacidad de Rickettsia rickettsii para transmitirse en contextos médicos, aunque este tipo de transmisión no es común.
La diversidad genética de Rickettsia rickettsii también ha sido objeto de estudio. Se han identificado al menos veinticinco genotipos diferentes dentro de cuatro grupos distintos de Rickettsia rickettsii, lo que sugiere la existencia de posibles correlaciones genómicas-clínicas que podrían explicar variaciones en la gravedad de la enfermedad entre diferentes regiones y poblaciones. Este tipo de investigación tiene el potencial de revelar factores genéticos que influyen en la virulencia y la respuesta clínica de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, lo que podría mejorar las estrategias de diagnóstico y tratamiento.
A nivel global, varias otras especies de Rickettsia son responsables de infecciones más leves y no letales en los Estados Unidos, como Rickettsia parkeri, Rickettsia philipi y Rickettsia massiliae. Estas especies están asociadas con cuadros clínicos de menor gravedad, conocidos a menudo como fiebre tipo tifus transmitida por garrapatas, y su presencia en humanos se ha identificado en diversas regiones. La globalización y el cambio climático están desempeñando un papel importante en la expansión de estas especies, lo que facilita la propagación de enfermedades rickettsiales a nuevas áreas del mundo. Como resultado, las especies de Rickettsia están siendo reportadas con mayor frecuencia en diferentes partes del planeta.
Un caso particularmente preocupante es el de la fiebre manchada brasileña, que se caracteriza por una mortalidad más alta que la de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Se cree que esta mayor letalidad podría ser el resultado de una cepa particularmente virulenta de Rickettsia rickettsii. Este brote en Brasil ha puesto en evidencia la capacidad de ciertas cepas de Rickettsia para inducir formas más graves de la enfermedad, lo que ha generado preocupación sobre la evolución y adaptabilidad de la bacteria en diversas regiones.
En las últimas dos décadas, se han identificado varias especies de fiebre manchada en humanos en diferentes partes del mundo, incluyendo Rickettsia sp. XY99 en China, Rickettsia slovaca en Eslovaquia, Rickettsia aeschlimannii en Marruecos, Rickettsia massiliae en Sicilia, y Rickettsia sibirica mongolitimonae en Egipto, entre otras. Estas nuevas especies amplían el espectro de enfermedades causadas por Rickettsia y destacan la importancia de la vigilancia epidemiológica global para comprender cómo estas infecciones se distribuyen y evolucionan en diferentes contextos geográficos.
Además, en Brasil, las capybaras (un tipo de roedor grande y altamente móvil) han sido identificadas como vectores de la fiebre manchada brasileña, lo que añade otra capa de complejidad a la transmisión de Rickettsia rickettsii en ese país. Estos roedores pueden transportar las garrapatas infectadas en sus desplazamientos, contribuyendo a la propagación de la enfermedad a áreas previamente no afectadas.
Manifestaciones clínicas
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas, causada por Rickettsia rickettsii, es una de las enfermedades rickettsiales más graves debido a su capacidad para inducir una disfunción multiorgánica severa y tasas de mortalidad que pueden alcanzar hasta el 73% si no se trata adecuadamente. Esta elevada letalidad se debe a la virulencia de la bacteria, que afecta principalmente los vasos sanguíneos y las células endoteliales, lo que desencadena una cascada de eventos patológicos que puede comprometer varios órganos vitales. La rápida progresión de la enfermedad hace que el tratamiento precoz sea fundamental para reducir el riesgo de complicaciones fatales.
Los síntomas de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas suelen comenzar entre dos y catorce días después de la picadura de una garrapata infectada, con un promedio de siete días. El inicio es abrupto, caracterizado por fiebre alta, escalofríos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, mialgias (dolor muscular), inquietud, insomnio e irritabilidad. La fiebre es un síntoma predominante en las primeras etapas y puede alcanzar temperaturas muy elevadas. La aparición de la erupción cutánea es un hito en el curso de la enfermedad y suele ocurrir entre el segundo y el sexto día de fiebre. Esta erupción comienza como máculas pálidas, que progresan a maculopápulas (lesiones elevadas) y, finalmente, a petequias (pequeñas manchas rojas o moradas causadas por hemorragias puntuales bajo la piel). La erupción inicial afecta típicamente las muñecas y los tobillos, extendiéndose en los siguientes días hacia los brazos, las piernas y el tronco, lo que es un patrón característico. En muchos casos, las palmas de las manos y las plantas de los pies también se ven involucradas, lo que es considerado un signo distintivo de la enfermedad.
Aunque las escaras (lesiones necróticas de la piel) son comunes en otras fiebres rickettsiales, no suelen observarse en la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, lo que ayuda a diferenciarla de otras infecciones causadas por Rickettsia. En algunos casos, también se pueden presentar enrojecimiento facial, inyección conjuntival (enrojecimiento de los ojos) y lesiones en el paladar duro, que son signos adicionales que pueden ayudar en el diagnóstico. Sin embargo, aproximadamente un 10% de los casos no presentan erupción o solo presentan una erupción mínima, lo que complica aún más el diagnóstico de la enfermedad en estos pacientes.
En los casos más graves, la enfermedad puede progresar rápidamente hacia complicaciones sistémicas. La tos y la neumonitis (inflamación de los pulmones) pueden desarrollarse, y en pacientes con enfermedad más avanzada, pueden aparecer alteraciones neurológicas graves, como delirio, letargo, convulsiones, estupor y coma. Estas manifestaciones son indicativas de un daño cerebral significativo debido a la afectación vascular en el sistema nervioso central. Otros órganos también pueden verse comprometidos: la esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo), la hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado), la ictericia (coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a la disfunción hepática) y la miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) son observadas ocasionalmente. En algunos casos, la miocarditis puede simular un síndrome coronario agudo, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial. Además, la hemorragia adrenal y la artritis poliarticular (inflamación de varias articulaciones) pueden ser otros hallazgos clínicos. La uremia, que es la acumulación de productos de desecho en la sangre debido a la insuficiencia renal, también puede presentarse.
Entre las complicaciones más graves y preocupantes se encuentran el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la vasculitis necrotizante, que es una inflamación de los vasos sanguíneos que puede llevar a la necrosis (muerte) del tejido afectado. Estas condiciones son potencialmente mortales y requieren un manejo médico intensivo y urgente. El SDRA, en particular, se asocia con un daño pulmonar grave y puede llevar a la insuficiencia respiratoria, lo que aumenta el riesgo de muerte si no se trata adecuadamente.
En un brote reciente en Sonora, México, durante los años 2015 y 2016, se reportaron abortos espontáneos en tres de las cuatro personas embarazadas que padecieron fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Este hallazgo sugiere que la enfermedad puede tener efectos devastadores sobre el embarazo, lo que refuerza la gravedad de la infección en ciertos grupos vulnerables.
Exámenes diagnósticos
La fiebre manchada de las Montañas Rocosas, debido a la invasión sistémica de Rickettsia rickettsii, provoca una serie de alteraciones clínicas y de laboratorio que son clave para el diagnóstico y manejo de la enfermedad. En la fase aguda de la infección, son comunes varios hallazgos que reflejan el daño vascular y la disfunción multiorgánica que caracteriza a esta enfermedad. Entre los hallazgos más frecuentes se incluyen la trombocitopenia, la hiponatremia, la elevación de las aminotransferasas y la hiperbilirrubinemia. Estas alteraciones son consecuencia directa del daño endotelial que Rickettsia rickettsii causa en los vasos sanguíneos, lo que provoca una respuesta inflamatoria generalizada que afecta a múltiples sistemas.
La trombocitopenia, que es una disminución en el número de plaquetas en la sangre, ocurre como resultado de la destrucción plaquetaria inducida por la disfunción endotelial y la coagulación intravascular diseminada (CID), que puede desarrollarse en casos graves de la enfermedad. La hiponatremia, o niveles bajos de sodio en sangre, es otro hallazgo frecuente, que se atribuye a un daño en los mecanismos de regulación del equilibrio de líquidos y electrolitos, posiblemente exacerbado por la inflamación y el daño renal. Las aminotransferasas elevadas (en particular, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa) son indicativas de daño hepático, lo que refleja la afectación de los hepatocitos, mientras que la hiperbilirrubinemia, un aumento de la bilirrubina en sangre, es a menudo el resultado de la disfunción hepática y la hemólisis asociada.
En cuanto al sistema nervioso central, el líquido cefalorraquídeo (LCR) en los casos graves puede mostrar hipoglucorraquia (disminución de la glucosa en el LCR) y pleocitosis leve (aumento de células en el LCR). Estos hallazgos son indicativos de una respuesta inflamatoria en el cerebro y la médula espinal, aunque en la mayoría de los casos, los efectos del sistema nervioso central no son tan pronunciados como en otras infecciones rickettsiales. La hipoglucorraquia puede reflejar un consumo de glucosa en el cerebro asociado con el proceso inflamatorio, mientras que la pleocitosis leve indica una ligera infiltración de células del sistema inmunológico, como linfocitos, en el LCR.
En los casos más severos de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, se puede observar una coagulación intravascular diseminada (CID), un trastorno hemorrágico grave que involucra la formación de microtrombos en los vasos sanguíneos, lo que puede llevar a la insuficiencia orgánica múltiple y a un pronóstico fatal si no se maneja adecuadamente. La CID es una complicación temida debido a su capacidad para causar hemorragias y trombosis simultáneamente, afectando varios órganos vitales.
El diagnóstico de fiebre manchada de las Montañas Rocosas durante la fase aguda de la enfermedad puede realizarse mediante la demostración de Rickettsia rickettsii en muestras de biopsias cutáneas o frotis de lesiones dérmicas utilizando técnicas inmunohistoquímicas o de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La detección temprana de la bacteria en las lesiones cutáneas es fundamental para maximizar la sensibilidad de estas pruebas, por lo que es recomendable realizar estos estudios tan pronto como las lesiones cutáneas se hagan evidentes y antes de que se inicie el tratamiento con antibióticos. El uso de estas técnicas durante la fase aguda mejora significativamente la probabilidad de realizar un diagnóstico correcto, dado que la carga bacteriana en las lesiones suele ser más alta en estos primeros días de la infección.
Los estudios serológicos también son fundamentales para confirmar el diagnóstico de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, aunque es importante señalar que la mayoría de los pacientes no desarrollan una respuesta de anticuerpos significativa hasta la segunda semana de enfermedad. La prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos (IFA) es la más comúnmente utilizada para detectar la respuesta inmune contra Rickettsia rickettsii, en particular los anticuerpos IgG. Sin embargo, la serología no suele ser útil para el diagnóstico temprano, ya que los anticuerpos se desarrollan solo después de varios días de infección.
La identificación temprana de la enfermedad es crucial, por lo que el diagnóstico definitivo generalmente se basa en los estudios serológicos, aunque en muchos casos, el diagnóstico se hace con una probabilidad alta de enfermedad, basado en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Es importante que, cuando sea posible, se utilicen sueros emparejados (agudos y convalecientes) para establecer con mayor precisión la presencia de una infección aguda. La comparación de los niveles de anticuerpos en estos sueros puede ser útil para confirmar la aparición de la infección y proporcionar un contexto adecuado para el tratamiento y el seguimiento del paciente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de fiebre manchada de las Montañas Rocosas es particularmente desafiante debido a que los síntomas iniciales de la enfermedad son similares a los de muchas otras infecciones. La tríada clásica de fiebre, erupción cutánea y picadura de garrapata, aunque característica, rara vez se reconoce de manera temprana, y hasta un 40% de los pacientes no recuerdan haber sido mordidos por una garrapata. Esta falta de conciencia sobre la picadura de la garrapata complica aún más el diagnóstico temprano de la enfermedad, ya que la ausencia de este antecedente puede llevar a una evaluación errónea y a un retraso en el inicio del tratamiento adecuado.
En cuanto a la erupción cutánea, que es uno de los signos más distintivos de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, también puede confundirse con las lesiones características de otras enfermedades infecciosas. Por ejemplo, la erupción de la fiebre manchada a menudo se confunde con la de otras infecciones virales como el sarampión, donde se observa una erupción maculopapular similar, o con la fiebre tifoidea y la ehrlichiosis, dos enfermedades bacterianas que también pueden presentar erupciones cutáneas en fases avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, el diagnóstico diferencial más crítico es el de la meningococcemia, una infección bacteriana grave causada por Neisseria meningitidis, que también se caracteriza por fiebre y una erupción petequial que puede parecerse a la de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
En el contexto de meningococcemia, la erupción tiende a ser más petequial, con pequeñas manchas rojas o moradas en la piel debido a hemorragias puntuales, y generalmente está asociada con síntomas más graves como sepsis y shock, lo que hace que esta enfermedad sea una emergencia médica. El diagnóstico de meningococcemia puede confirmarse mediante cultivos de sangre y la evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR), los cuales revelarán la presencia de Neisseria meningitidis, lo que permite diferenciarla de la fiebre manchada. En este sentido, la identificación precisa del agente patógeno en los cultivos y el LCR es esencial para establecer un diagnóstico claro y evitar confusiones entre estas dos enfermedades que, aunque comparten algunas características clínicas, tienen tratamientos completamente diferentes.
Otro desafío diagnóstico radica en las coinfecciones, que son relativamente comunes en áreas endémicas de Rickettsia rickettsii. Los pacientes pueden estar infectados por múltiples patógenos simultáneamente, lo que puede enmascarar el diagnóstico de fiebre manchada de las Montañas Rocosas. La presencia de otras infecciones, como Ehrlichia o Anaplasma, que también pueden ser transmitidas por garrapatas, puede alterar la presentación clínica y hacer que los síntomas se solapen, dificultando la identificación precisa de la fiebre manchada. Además, algunas infecciones causadas por especies de Rickettsia diferentes a Rickettsia rickettsii, como otras formas de fiebre manchada, pueden presentar síntomas clínicos similares pero no serán detectadas mediante las pruebas serológicas rutinarias utilizadas para la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Estas especies, aunque causantes de cuadros clínicos similares, requieren pruebas específicas para su diagnóstico, lo que puede complicar aún más el proceso de identificación.
El diagnóstico de fiebre manchada de las Montañas Rocosas, por lo tanto, depende de un enfoque integral que considere tanto la historia clínica del paciente como los hallazgos clínicos y de laboratorio. Dado que los síntomas iniciales pueden imitar a los de muchas otras infecciones, es crucial que los médicos sospechen de esta enfermedad en pacientes con fiebre alta, erupción cutánea y factores de riesgo como la exposición a garrapatas, incluso si el paciente no recuerda haber sido mordido. Además, la evaluación serológica y molecular, incluyendo la detección de Rickettsia rickettsii en muestras de piel o mediante pruebas de PCR, es esencial para confirmar el diagnóstico, ya que las pruebas serológicas convencionales no siempre son útiles en las primeras etapas de la enfermedad.
Tratamiento
El tratamiento de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas se basa principalmente en el uso de doxiciclina, que es el medicamento de elección para esta infección en todos los grupos de edad, incluidos los pacientes embarazados. La doxiciclina, administrada en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día durante 5 a 7 días o al menos 3 días después de que la fiebre desaparezca, ha demostrado ser altamente eficaz en la erradicación de Rickettsia rickettsii, el agente causal de la enfermedad. La rápida acción de la doxiciclina en la inhibición de la síntesis proteica bacteriana permite la resolución rápida de los síntomas, reduciendo así el riesgo de complicaciones graves, como la insuficiencia orgánica múltiple y la muerte. Además, el tratamiento temprano con doxiciclina se ha asociado con una reducción considerable en la mortalidad de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
A pesar de que los datos disponibles sugieren que la doxiciclina no es teratogénica (es decir, no causa malformaciones en el feto), su uso en mujeres embarazadas debe ser cuidadosamente evaluado. Si bien no existen estudios definitivos que demuestren efectos adversos significativos en el feto, las mujeres embarazadas deben ser informadas sobre los posibles riesgos del tratamiento. Sin embargo, debido a la gravedad de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas y su potencial para causar complicaciones fatales si no se trata adecuadamente, el tratamiento con doxiciclina sigue siendo la opción recomendada incluso durante el embarazo, ya que las alternativas son limitadas y menos eficaces.
La cloranfenicol, un antibiótico de amplio espectro, se considera la única alternativa al tratamiento con doxiciclina para la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Este medicamento se administra en dosis de 50 a 100 mg/kg/día, divididas en cuatro dosis diarias, ya sea por vía oral o intravenosa durante un período de 4 a 10 días. Aunque la cloranfenicol también ha mostrado ser efectiva en el tratamiento de la enfermedad, su uso está asociado con un mayor riesgo de complicaciones graves, como la anemia aplásica, una condición en la que la médula ósea no produce suficientes células sanguíneas, lo que puede ser fatal. Este riesgo potencial hace que la cloranfenicol no sea la opción de primera línea y se utilice solo en situaciones en las que la doxiciclina no esté disponible o no sea adecuada para el paciente. Es importante destacar que, en los Estados Unidos, las formulaciones orales de cloranfenicol no están disponibles, lo que limita aún más su uso en estos casos.
Una vez iniciado el tratamiento, los pacientes suelen presentar una disminución de la fiebre en un plazo de 48 a 72 horas, lo que es un signo de que el antibiótico está siendo efectivo en la eliminación de la bacteria. Sin embargo, es crucial que la terapia continúe durante al menos tres días después de que la fiebre haya desaparecido por completo para asegurar la erradicación completa de la Rickettsia rickettsii y prevenir recaídas. La interrupción prematura del tratamiento puede permitir que la infección persista, lo que podría dar lugar a complicaciones graves, incluida la muerte.
Pronóstico
En los Estados Unidos, los pacientes que reciben tratamiento adecuado tienen una tasa de mortalidad reportada de alrededor del 3 al 5%. Sin embargo, en brotes recientes en regiones como Mexicali, México, la tasa de mortalidad ha sido considerablemente más alta, alcanzando casi el 18% en la última década. Esta disparidad en las tasas de mortalidad resalta la importancia de factores como la rapidez en el diagnóstico y el tratamiento, la presencia de condiciones preexistentes y las características demográficas de la población afectada.
Diversos factores están asociados con un aumento de la mortalidad en los pacientes infectados por Rickettsia rickettsii. En primer lugar, la infección en adultos mayores y en poblaciones indígenas, como los nativos americanos, se asocia con un mayor riesgo de complicaciones graves y muerte. Estos grupos pueden tener una respuesta inmune más debilitada o estar más predispuestos a desarrollar enfermedades crónicas que complican el curso de la enfermedad. La presencia de características clínicas atípicas, tales como la ausencia de cefalea, la falta de un antecedente claro de picadura de garrapata o la aparición de síntomas gastrointestinales (como náuseas, vómitos y dolor abdominal) puede retrasar el diagnóstico correcto de RMSF, lo que aumenta el riesgo de complicaciones graves. Además, la presencia de enfermedades crónicas subyacentes, como la diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares, puede predisponer a los pacientes a una mayor gravedad de la enfermedad, ya que estos trastornos pueden afectar la capacidad del cuerpo para enfrentar la infección y los efectos de la inflamación sistémica.
Otro factor crítico que contribuye a la mortalidad es el retraso en la iniciación del tratamiento adecuado con antibióticos. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas progresa rápidamente, y el tratamiento oportuno con doxiciclina es esencial para evitar complicaciones graves. Los retrasos en la administración de antibióticos aumentan significativamente el riesgo de muerte, ya que la Rickettsia rickettsii puede causar daño generalizado a los vasos sanguíneos, lo que conduce a una disfunción multiorgánica, incluyendo la insuficiencia respiratoria y cardíaca. La neumonitis, o inflamación pulmonar, es la causa más común de muerte en estos pacientes, a menudo seguida de insuficiencia respiratoria o falla cardíaca.
Una forma particularmente grave de RMSF puede ser observada en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una condición genética que afecta la capacidad del cuerpo para proteger las células sanguíneas contra el daño oxidativo. Estos pacientes pueden desarrollar una forma fulminante de la enfermedad, que progresa rápidamente y es más difícil de tratar, debido a la combinación de la disfunción celular inducida por la infección y la susceptibilidad aumentada al daño tisular en personas con G6PD.
Las complicaciones de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas son variadas y pueden involucrar múltiples sistemas orgánicos. Entre las complicaciones neurológicas se encuentran las convulsiones, la encefalopatía y la encefalitis, condiciones que indican una afectación del sistema nervioso central que puede causar daño cerebral irreversible. Además, los pacientes pueden experimentar neuropatía periférica, que puede llevar a debilidad, parálisis parcial o pérdida de sensibilidad en las extremidades, y paraparesia, que es la debilidad o parálisis en las extremidades inferiores. La incontinencia intestinal y vesical es otra manifestación que puede ocurrir debido a la afectación del sistema nervioso autónomo. También se pueden observar trastornos cerebelosos y vestibulares, que incluyen problemas de coordinación y equilibrio, así como pérdida de la audición y déficits motores. Estas secuelas, que son indicativas de un daño neurológico severo, pueden persistir durante años después de la infección inicial, lo que representa una carga significativa para la calidad de vida de los pacientes sobrevivientes.
En cuanto al diagnóstico radiológico, la presencia de un patrón característico de «cielo estrellado» en las imágenes por resonancia magnética (RM) de T2, que refleja lesiones difusas y restringentes en múltiples focos puntuales, es una señal importante de que la enfermedad está avanzando y que se requiere tratamiento inmediato. Este patrón es indicativo de un daño en las estructuras vasculares del cerebro, lo que refuerza la necesidad de iniciar un tratamiento agresivo para prevenir complicaciones neurológicas graves.
Prevención
Las medidas preventivas son esenciales para reducir el riesgo de infección por Rickettsia rickettsii y la posterior aparición de fiebre manchada de las Montañas Rocosas. Entre estas medidas, el uso de ropa protectora, productos repelentes de garrapatas y la remoción frecuente de garrapatas son intervenciones clave que ayudan a minimizar la probabilidad de exposición a las garrapatas infectadas y, por ende, a la transmisión de la enfermedad.
Ropa protectora: El uso de vestimenta adecuada es uno de los métodos más efectivos para prevenir las picaduras de garrapatas. La ropa de manga larga, pantalones largos y botas altas reduce significativamente la superficie expuesta de la piel, lo que disminuye las oportunidades de que las garrapatas entren en contacto con el cuerpo. Es particularmente importante vestir ropa de colores claros, ya que las garrapatas son más fáciles de identificar en tejidos claros. Además, en áreas de alto riesgo, es recomendable tratar la ropa con pesticidas que repelen garrapatas, como el permetrín, que se aplica sobre la ropa y no sobre la piel, ofreciendo una protección adicional.
Productos repelentes de garrapatas: El uso de repelentes químicos también juega un papel crucial en la prevención. Los repelentes que contienen ingredientes activos como el N,N-dietil-meta-toluamida (DEET) o el icaridina han demostrado ser eficaces para repeler garrapatas y otros insectos vectores. Estos productos deben aplicarse sobre la piel expuesta y, si es necesario, reaplicarse después de un tiempo determinado o tras actividades acuáticas. Los repelentes ayudan a evitar que las garrapatas se adhieran a la piel, lo que reduce el riesgo de transmisión de Rickettsia rickettsii.
Remoción frecuente de garrapatas: Dado que las garrapatas necesitan un contacto prolongado con la piel humana para transmitir la bacteria, la remoción rápida de cualquier garrapata adherida es una de las medidas más efectivas para prevenir la infección. Es fundamental revisar el cuerpo con regularidad, especialmente después de haber estado en áreas boscosas o con vegetación alta, en busca de garrapatas adheridas. Si se encuentra una garrapata, debe retirarse de manera cuidadosa y completa utilizando pinzas finas, extrayéndola sin apretar su cuerpo, lo que ayuda a evitar que la bacteria sea liberada en el torrente sanguíneo. Después de la remoción, es recomendable desinfectar la zona de la picadura y observar la aparición de cualquier síntoma en los días siguientes.
Campañas agresivas para la disminución de garrapatas: En muchas comunidades con altas tasas de ataque de RMSF, se han implementado campañas agresivas para reducir la población de garrapatas en áreas públicas y privadas. Estas campañas pueden incluir la aplicación de insecticidas en zonas de alto riesgo, la eliminación de vegetación densa donde las garrapatas suelen habitar y la creación de conciencia pública sobre el riesgo de enfermedad transmitida por garrapatas. Las estrategias comunitarias de control de garrapatas son fundamentales en la prevención a gran escala, ya que contribuyen a reducir la densidad de garrapatas en el entorno, lo que disminuye la probabilidad de exposición a los vectores de la enfermedad.
Profilaxis post-picadura: A pesar de las diversas estrategias preventivas, una pregunta común en la práctica clínica es si se debe administrar un tratamiento profiláctico después de una picadura de garrapata. Sin embargo, la profilaxis post-picadura no se recomienda de manera rutinaria, incluso en áreas endémicas de RMSF. La razón principal de esta recomendación es que la probabilidad de que una picadura de garrapata resulte en una infección por Rickettsia rickettsii es relativamente baja, especialmente si la garrapata se retira rápidamente y la exposición al patógeno es limitada. La administración de antibióticos de forma preventiva después de una picadura de garrapata puede contribuir al desarrollo de resistencia antimicrobiana y no se considera efectiva en la prevención de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas. En lugar de ello, se recomienda la observación cuidadosa de los síntomas y la consulta médica en caso de que se presenten signos de enfermedad, como fiebre, erupción cutánea y antecedentes de exposición a garrapatas infectadas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Bradshaw MJ et al. Meningoencephalitis due to spotted fever rickettsioses, including Rocky Mountain spotted fever. Clin Infect Dis. 2020;71:188. [PMID: 31412360]
- Piotrowski M et al. Expansion of tick-borne rickettsioses in the world. Microorganisms. 2020;8:1906. [PMID: 33266186]
- Zazueta OE et al. Rocky Mountain spotted fever in a large metropolitan center, Mexico-United States Border, 2009-2019. Emerg Infect Dis. 2021;27:1567. [PMID: 34014151]
