La inhalación de productos de combustión es un factor crítico en el desarrollo de complicaciones respiratorias graves y, en muchos casos, puede resultar más perjudicial que las quemaduras mismas. Esta realidad se evidencia en el hecho de que hasta un tercio de los pacientes ingresados en unidades de tratamiento de quemaduras presentan lesiones pulmonares por inhalación de humo. Para comprender por qué esto ocurre, es necesario explorar la complejidad de los efectos fisiopatológicos de los productos de combustión sobre el sistema respiratorio.
Durante un incendio, los materiales combustibles, como madera, plásticos y tejidos, liberan una variedad de compuestos tóxicos en el aire. Entre estos compuestos se encuentran gases irritantes como el monóxido de carbono (CO), el dióxido de carbono (CO₂), los óxidos de nitrógeno (NOx) y los compuestos orgánicos volátiles. Además, se generan partículas finas y aerosoles que pueden incluir productos de la descomposición térmica de los materiales combustibles.
Monóxido de carbono es particularmente peligroso porque compite con el oxígeno en la hemoglobina de la sangre, formando carboxihemoglobina, lo que reduce la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. Esto puede llevar a una hipoxia severa y daño tisular generalizado. El dióxido de carbono en niveles elevados puede inducir acidosis respiratoria, alterando el equilibrio ácido-base del cuerpo.
Los irritantes químicos presentes en el humo, como los cloruros, los cianuros y los aldehídos, tienen efectos nocivos directos sobre las vías respiratorias y el parénquima pulmonar. Estos irritantes pueden causar inflamación aguda y crónica de las vías respiratorias, aumentando la permeabilidad de los vasos y la acumulación de edema pulmonar. La exposición a largo plazo puede llevar a la fibrosis pulmonar, una condición en la que el tejido pulmonar se vuelve rígido y menos elástico, comprometiendo aún más la función respiratoria.
Las partículas finas y los aerosoles generados durante la combustión pueden penetrar profundamente en los pulmones, alcanzando los alvéolos y el intersticio pulmonar. Estas partículas pueden inducir una respuesta inflamatoria significativa, contribuyendo al desarrollo de una neumonitis química y, en casos severos, a una neumonía infecciosa secundaria debido a la alteración del sistema de defensa pulmonar.
La combinación de estos factores lleva a una serie de complicaciones pulmonares graves, incluyendo la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. La respuesta inflamatoria exacerbada puede resultar en una reacción en cadena que deteriora la función pulmonar y compromete la oxigenación del cuerpo. Además, el daño a los tejidos pulmonares puede facilitar la colonización bacteriana, incrementando el riesgo de infecciones secundarias.
Los estudios han demostrado que la morbilidad y la mortalidad asociadas a la inhalación de humo pueden ser superiores a las derivadas de las propias quemaduras. En efecto, las complicaciones pulmonares posteriores a la exposición al humo representan hasta el 77 % de las muertes en pacientes con quemaduras, destacando la importancia crítica de evaluar y tratar de manera integral las lesiones respiratorias asociadas a la inhalación de productos de combustión.
Evaluación
La evaluación minuciosa de pacientes con sospecha de inhalación significativa de humo es esencial debido a las múltiples y potencialmente graves consecuencias que esta puede acarrear. Las principales consecuencias que deben ser valoradas incluyen la alteración de la oxigenación tisular, la lesión térmica en las vías respiratorias superiores, y las lesiones en las vías respiratorias inferiores y el parénquima pulmonar. Cada una de estas consecuencias tiene implicaciones clínicas distintas y puede representar una amenaza inmediata para la vida del paciente.
1. Alteración de la oxigenación tisular:
La inhalación de humo puede causar una alteración significativa en la oxigenación tisular a través de varios mecanismos. Uno de los principales factores es la presencia de gases hipóxicos, como el monóxido de carbono (CO) y el cianuro de hidrógeno (HCN), en el humo. Estos gases pueden desplazar el oxígeno en el aire respirado, reduciendo la disponibilidad de oxígeno para los tejidos.
- Monóxido de carbono (CO): El CO se une con alta afinidad a la hemoglobina en los glóbulos rojos, formando carboxihemoglobina. Esta unión disminuye la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno y también puede interferir con la liberación de oxígeno a los tejidos. La intoxicación por CO puede llevar a una hipoxia severa y daño cerebral, cardiovascular y a otros órganos.
- Cianuro de hidrógeno (HCN): El cianuro interfiere con la cadena de transporte de electrones en las células, inhibiendo la producción de ATP. Esto lleva a una disfunción celular generalizada y a una disminución en la capacidad de los tejidos para utilizar el oxígeno disponible, agravando la hipoxia.
Alteraciones en la relación ventilación/perfusión (V/Q): El humo inhalado puede inducir inflamación y edema en los pulmones, alterando la relación V/Q, que es crucial para una adecuada oxigenación de la sangre. La alteración de la relación V/Q reduce la eficacia del intercambio gaseoso, exacerbando la hipoxemia y potencialmente llevando a una insuficiencia respiratoria aguda.
2. Lesión térmica en las vías respiratorias superiores:
Durante un incendio, la inhalación de aire caliente y de gases combustibles puede causar lesiones térmicas en las vías respiratorias superiores. Estas lesiones afectan principalmente la cavidad nasal, la faringe, la laringe y la tráquea. La exposición al calor intenso puede provocar:
- Quemaduras directas: El aire caliente puede causar quemaduras en los tejidos de las vías respiratorias superiores, resultando en inflamación y edema que pueden obstruir el flujo de aire.
- Edema y estrechamiento: El edema resultante de las quemaduras térmicas puede llevar a un estrechamiento de las vías respiratorias, comprometiendo la ventilación y aumentando el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda.
3. Lesiones en las vías respiratorias inferiores y el parénquima pulmonar:
Las lesiones en las vías respiratorias inferiores y en el parénquima pulmonar son causadas por la inhalación de productos de combustión y partículas finas. Estos daños pueden manifestarse como:
- Inflamación y edema en las vías respiratorias inferiores: La inhalación de partículas y gases irritantes puede inducir una respuesta inflamatoria en los bronquios y bronquiolos. Esta inflamación puede resultar en un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y acumulación de líquido en los espacios intersticiales y alveolares, causando edema pulmonar y comprometiendo el intercambio gaseoso.
- Neumonitis química: Los irritantes presentes en el humo pueden causar una neumonitis química, caracterizada por una inflamación aguda de los pulmones que puede conducir a una neumonía infecciosa secundaria, aumentando el riesgo de complicaciones adicionales.
- Daño al parénquima pulmonar: La exposición prolongada a humo y partículas puede llevar a un daño directo a las células del parénquima pulmonar, reduciendo la capacidad de los pulmones para realizar el intercambio gaseoso eficiente y provocando una fibrosis pulmonar crónica en casos graves.
Complicaciones
Las complicaciones asociadas con la inhalación significativa de humo suelen manifestarse entre 18 y 24 horas después de la exposición. Esta demora se debe a la acumulación progresiva de daño inflamatorio y tisular que se desarrolla con el tiempo. Entre las consecuencias más notables se encuentran el edema de la mucosa, la obstrucción de las vías respiratorias superiores y la reducción en la capacidad para eliminar las secreciones orales, lo que a menudo se traduce en un estridor inspiratorio.
Cuando una persona inhala humo, los gases irritantes y las partículas calientes presentes en el humo dañan las mucosas de las vías respiratorias superiores. Este daño provoca una inflamación que lleva a la acumulación de líquido en las paredes de las vías aéreas, causando un edema que reduce el diámetro de las vías respiratorias. Como resultado, se produce una obstrucción parcial o total, que se manifiesta como estridor inspiratorio, un sonido característico que indica que el flujo de aire está restringido en las vías aéreas superiores.
Además, la inflamación y el edema afectan la capacidad del paciente para eliminar las secreciones orales. El daño a las mucosas y la inflamación pueden debilitar el reflejo de la tos, que es esencial para despejar las vías respiratorias de secreciones acumuladas. Esta incapacidad para eliminar adecuadamente las secreciones puede contribuir a la obstrucción de las vías respiratorias y aumentar el riesgo de aspiración, lo que puede agravar la dificultad respiratoria.
En casos graves, la combinación de edema significativo y obstrucción de las vías respiratorias puede llevar a una insuficiencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoria se produce cuando el sistema respiratorio no puede mantener niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre, lo que requiere intervención médica urgente.
El manejo temprano de estos pacientes es fundamental para evitar el deterioro del estado respiratorio. Las medidas iniciales incluyen la administración de oxígeno suplementario a través de una mascarilla facial de alta humedad, que ayuda a mantener las vías respiratorias hidratadas y facilita la ventilación. La succión suave se emplea para evacuar las secreciones orales acumuladas que podrían obstruir las vías respiratorias. Mantener al paciente en una posición con la cabeza elevada a 30 grados ayuda a promover el drenaje de las secreciones y reduce el riesgo de aspiración. La aplicación de epinefrina tópica puede ser útil para reducir el edema en la mucosa orofaríngea y aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores.
En situaciones de estrechamiento crítico de las vías respiratorias, las mezclas de gas helio-oxígeno (Heliox) pueden ser beneficiosas. El helio, al ser menos denso que el oxígeno, disminuye la resistencia al flujo aéreo y facilita la respiración a través de las vías respiratorias inflamadas.
El seguimiento cercano del paciente es crucial para evaluar la evolución de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. La monitorización de los gases en sangre arterial (ABG) proporciona información detallada sobre el equilibrio ácido-base y los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Posteriormente, la oximetría de pulso permite una vigilancia continua de la saturación de oxígeno. Además, el examen directo de las vías respiratorias superiores mediante un laringoscopio de fibra óptica o un broncoscopio ofrece una evaluación más precisa y detallada del estado de las vías respiratorias, superando el examen físico de rutina y facilitando una toma de decisiones clínica más informada.
En el manejo de pacientes con inhalación significativa de humo, la intubación endotraqueal es una intervención crucial para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, especialmente en aquellos con quemaduras faciales profundas o edema orofaríngeo o laríngeo. La intubación asegura una vía aérea segura y permite la ventilación adecuada. Sin embargo, la traqueotomía, aunque a veces considerada en situaciones críticas, debe evitarse siempre que sea posible debido a su asociación con un mayor riesgo de neumonía y muerte por sepsis. Esta técnica quirúrgica puede introducir una vía de entrada para infecciones y complicar aún más la recuperación del paciente.
La lesión en las vías respiratorias inferiores y el parénquima pulmonar resultante de la inhalación de humo está relacionada con la exposición a gases tóxicos y productos de la combustión. Estos incluyen aldehídos y ácidos orgánicos, que pueden causar daño significativo a los tejidos pulmonares. La localización y gravedad de la lesión pulmonar dependen de la solubilidad de los gases inhalados, la duración de la exposición y el tamaño de las partículas transportadoras de gases nocivos que alcanzan las unidades pulmonares distales.
Después de la exposición al humo, es común que los pacientes presenten broncorrea, broncoespasmo, disnea, taquipnea y taquicardia. Estos síntomas reflejan la respuesta inflamatoria inicial y la irritación de las vías respiratorias. El examen físico en esta etapa puede revelar sibilancias difusas y ronquidos, signos de la obstrucción de las vías respiratorias y la inflamación de los bronquios. La dificultad respiratoria puede intensificarse con la aparición de cianosis, indicando hipoxemia severa.
Dentro de 1 a 2 días después de la exposición, el edema bronquiolar y alveolar puede desarrollarse, manifestándose como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Esta condición se caracteriza por la acumulación de líquido en los alvéolos y los espacios intersticiales, lo que agrava la hipoxemia y dificulta aún más la oxigenación.
A medida que avanzan los días, el desprendimiento de la mucosa bronquiolar puede ocurrir entre 2 y 3 días después de la exposición. Este proceso lleva a la obstrucción de las vías respiratorias, la atelectasia y un empeoramiento de la hipoxemia. La pérdida de la mucosa protege las vías respiratorias y facilita la eliminación de secreciones, por lo que su pérdida contribuye a la obstrucción y a una mayor dificultad respiratoria.
La colonización bacteriana y la neumonía son complicaciones comunes que surgen entre 5 y 7 días después de la exposición. La inflamación crónica y el daño a la mucosa facilitan la entrada de bacterias patógenas, lo que aumenta el riesgo de infecciones pulmonares y puede complicar la recuperación del paciente. La vigilancia y el tratamiento oportuno de estas complicaciones son esenciales para mejorar el pronóstico y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con la inhalación de humo.
Tratamiento
El tratamiento inmediato con oxígeno al 100 % es fundamental para los pacientes que han inhalado humo. La administración de oxígeno puro ayuda a contrarrestar los efectos de la hipoxia inducida por la inhalación de gases tóxicos y favorece la eliminación de monóxido de carbono y otros gases nocivos del organismo. Además, el daño térmico a las superficies mucosas de las vías respiratorias superiores se debe a la inhalación de gases sobrecalentados, que pueden causar quemaduras y edema en las mucosas.
El enfoque terapéutico para la inhalación de humo incluye una serie de intervenciones cruciales. La administración de oxígeno suplementario es esencial para asegurar una adecuada oxigenación y aliviar la hipoxia. Los broncodilatadores se utilizan para aliviar el broncoespasmo y mejorar el flujo de aire en las vías respiratorias. La succión a través de un tubo endotraqueal permanente permite la eliminación de desechos mucosos y secreciones mucopurulentas, que pueden obstruir las vías respiratorias y exacerbar la dificultad respiratoria. La fisioterapia torácica ayuda a movilizar y eliminar las secreciones acumuladas en los pulmones, mientras que la humidificación adecuada de los gases inspirados previene la sequedad de las mucosas y reduce la irritación de las vías respiratorias.
En algunos casos, se ha sugerido la utilización de presión expiratoria final positiva (PEEP)para manejar el edema bronquiolar. La PEEP ayuda a mantener los alvéolos abiertos durante la espiración y puede mejorar la ventilación y la oxigenación en presencia de edema pulmonar.
El manejo juicioso de fluidos es crucial para evitar la sobrecarga de líquidos y el desarrollo de edema pulmonar adicional. Además, el monitoreo cercano de la infección bacteriana secundaria es esencial, ya que los pacientes con lesiones pulmonares por inhalación de humo tienen un alto riesgo de desarrollar infecciones pulmonares secundarias.
Se ha demostrado que el uso rutinario de corticosteroides para las lesiones pulmonares por inhalación de humo es ineficaz y, en algunos casos, puede ser perjudicial. Estos medicamentos no solo tienen poco impacto en la reducción del daño pulmonar agudo, sino que también pueden estar asociados con efectos secundarios adversos. Asimismo, el uso rutinario o profiláctico de antibióticos no está recomendado, ya que no previene las infecciones bacterianas secundarias y puede contribuir a la resistencia antibiótica.
Para los pacientes que sobreviven a las fases agudas de la lesión por inhalación de humo, es crucial realizar un seguimiento a largo plazo. Estos pacientes deben ser observados para la detección temprana de complicaciones tardías, como la bronquiolitis obliterans, una condición crónica que puede desarrollarse tras una lesión pulmonar significativa. La bronquiolitis obliterans se caracteriza por la inflamación y fibrosis de las vías respiratorias pequeñas, lo que puede llevar a una obstrucción crónica del flujo aéreo y a una reducción de la función pulmonar.
Fuente y lecturas recomendadas:
Chao, K. Y., et al. (2019). Respiratory management in smoke inhalation injury. Journal of Burn Care & Research, 40(6), 507. https://doi.org/10.1093/jbcr/irz062
Galeiras, R., et al. (2020). Prevalence and prognostic impact of inhalation injury among burn patients: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 88(3), 330.
Mercel, A., et al. (2020). Emerging therapies for smoke inhalation injury: A review. Journal of Translational Medicine, 18(1), 141.
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Originally posted on 29 de agosto de 2024 @ 5:46 PM
