El Ebolavirus es un virus de ARN monocatenario perteneciente a la familia Filoviridae. Dentro de este género se han identificado cuatro especies diferentes de Ebolavirus que son capaces de causar enfermedad en los seres humanos. Entre estos, los murciélagos frugívoros se han identificado como posibles reservorios del virus, actuando como huéspedes naturales. La transmisión zoonótica, es decir, la transmisión del virus de animales a seres humanos, se produce a través del contacto directo con el reservorio o con un primate infectado. Una vez que el virus ha sido transmitido a los humanos, puede continuar propagándose entre individuos mediante el contacto directo con fluidos corporales infectados, como sangre, saliva, orina, semen, y otros fluidos.
Para que una persona adquiera la enfermedad del virus del Ébola (EVD, por sus siglas en inglés), el virus debe ingresar al cuerpo humano a través de las membranas mucosas, piel no intacta, contacto sexual, lactancia materna o pinchazos con agujas contaminadas. De hecho, en algunas comunidades africanas, las prácticas tradicionales de entierro, que implican un contacto cercano y significativo con el cadáver, y la atención directa no protegida a personas infectadas son factores asociados con un riesgo elevado de transmisión del virus.
Un aspecto importante a considerar es que el Ebolavirus puede persistir en semen durante varios meses después de la recuperación de la infección. Se ha detectado el virus en el semen de sobrevivientes hasta 9 meses después de la resolución de la enfermedad. En cuanto al período de incubación de la enfermedad, este puede variar entre 2 y 21 días, lo que significa que los síntomas no se presentan inmediatamente después de la infección. Mientras el virus se encuentra en su fase de incubación, no es transmisible. Sin embargo, incluso cuando los síntomas comienzan a manifestarse, el riesgo de transmisión es bajo, pero aumenta a medida que los síntomas progresan.
El primer brote de Ebola se registró en 1976 de manera simultánea en la República Democrática del Congo y Sudán del Sur, y desde entonces, las siguientes epidemias se concentraron principalmente en países africanos como la República Democrática del Congo, Uganda y Sudán. Sin embargo, fue en marzo de 2014 cuando se identificó el primer caso de Ebola en África Occidental, específicamente en Guinea, con la especie Zaire ebolavirus como responsable del brote. Este brote se convirtió en el más grande de todos los registrados hasta la fecha, superando en magnitud a todos los brotes anteriores combinados. La propagación de la enfermedad fue rápida y afectó a al menos 10 países, siendo Guinea, Liberia y Sierra Leona los más impactados. En estos países, numerosos casos y muertes ocurrieron entre los trabajadores de salud, quienes estuvieron en contacto directo con los pacientes infectados.
En los Estados Unidos, 11 personas fueron tratadas por Ebola, la mayoría de ellas trabajadores de la salud evacuados desde África, y se registraron cuatro casos diagnosticados dentro del país. Desde 1976, se estima que han ocurrido aproximadamente 40 brotes distintos de Ebola, en su mayoría concentrados en África, con una tasa de mortalidad estimada del 60%. Esto resalta la gravedad de la enfermedad y la importancia de medidas preventivas en las regiones afectadas para evitar la propagación del virus.
Manifestaciones clínicas
En las primeras etapas de la enfermedad por el virus del Ébola los síntomas iniciales son generalmente inespecíficos, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial con otras infecciones virales o enfermedades febril aguda. El inicio de la enfermedad se caracteriza principalmente por fiebre, que es uno de los signos más comunes y tempranos de la infección. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes suelen experimentar una serie de síntomas acompañantes como dolor de cabeza, debilidad generalizada, mareos, malestar general, fatiga, dolor muscular (mialgia) y dolor en las articulaciones (artralgia). Esta presentación clínica temprana puede confundirse fácilmente con una gripe o infección viral común, lo que subraya la importancia de una evaluación clínica detallada y el contexto epidemiológico para la identificación temprana del virus.
Después de aproximadamente 3 a 5 días de inicio de la fiebre, los pacientes pueden presentar síntomas más graves y específicos. En esta fase, se desarrollan manifestaciones gastrointestinales como dolor abdominal intenso, náuseas severas, vómitos y diarrea. Estos síntomas gastrointestinales, aunque no son exclusivos del virus del Ébola, son característicos de la progresión de la enfermedad en sus etapas más avanzadas. Durante este periodo, la fiebre persiste, y la enfermedad puede continuar su curso por una semana, con un agravamiento de los síntomas y un cambio en el enfoque clínico hacia signos neurológicos.
A medida que la enfermedad avanza, los síntomas neurológicos comienzan a ganar prominencia. La encefalitis, o inflamación del cerebro, es común en estos casos y se manifiesta principalmente por confusión mental, lentitud cognitiva, agitación, y en ocasiones, convulsiones. Estos síntomas reflejan el compromiso del sistema nervioso central, lo cual es un marcador de la severidad de la infección y puede influir en el pronóstico del paciente.
Otro aspecto crítico de la evolución clínica del Ebolavirus es la aparición de shock hipovolémico en la mayoría de los pacientes. Este shock es el resultado de la pérdida significativa de líquidos debido a la diarrea, los vómitos y el sangrado, lo que lleva a una disminución en el volumen sanguíneo circulante y una disminución en la presión arterial. Aunque las manifestaciones hemorrágicas son una característica temida de la enfermedad, no todos los pacientes desarrollan sangrados. De hecho, solo entre el 1 y el 5% de los pacientes experimentan síntomas hemorrágicos evidentes, tales como hemorragias gastrointestinales, sangrado mucoso difuso o hemorragia conjuntival. Estos síntomas hemorrágicos reflejan un daño grave a los vasos sanguíneos y una disfunción en la coagulación, lo que contribuye a la alta mortalidad asociada con el virus del Ébola.
En cuanto a los síntomas respiratorios, aunque no son típicos de la enfermedad, en algunos casos se han observado complicaciones respiratorias. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar neumonía intersticial, una inflamación del tejido pulmonar que afecta la respiración, y en etapas avanzadas de la enfermedad, puede producirse insuficiencia respiratoria. Sin embargo, estos síntomas respiratorios no son un rasgo predominante en la mayoría de los casos de EVD y generalmente se asocian con complicaciones secundarias o infecciones concomitantes.
El curso clínico de la enfermedad es, por lo tanto, variable, pero en su mayoría sigue un patrón claro en el que los primeros síntomas son inespecíficos y progresan a complicaciones graves que afectan varios sistemas orgánicos, siendo el sistema nervioso central y la insuficiencia multiorgánica los factores más críticos que determinan el pronóstico y la mortalidad.
Examenes diagnósticos
Durante los primeros días de la aparición de los síntomas de la enfermedad por el virus del Ébola, el diagnóstico puede realizarse mediante varias técnicas de laboratorio, que son fundamentales para confirmar la infección en sus etapas iniciales. Entre las metodologías más utilizadas se encuentran el antigen-capture ELISA (ensayo inmunoenzimático de captura de antígeno), el IgM ELISA (ensayo inmunoenzimático para detectar anticuerpos IgM), la RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) y el aislamiento del virus. La detección del material genético viral a través de RT-PCR es particularmente útil, ya que permite la identificación directa del ARN del virus en las muestras biológicas del paciente, siendo el método más sensible y específico en la fase temprana de la enfermedad.
Las muestras de sangre obtenidas durante los primeros tres días de enfermedad y sometidas a métodos moleculares deben repetirse en caso de obtener resultados negativos, siempre y cuando los signos y síntomas clínicos del paciente persistan. Esto se debe a que los niveles de ARN viral alcanzan su punto máximo alrededor del séptimo día después del inicio de la enfermedad, por lo que las primeras pruebas podrían no detectar la infección si se realizan demasiado pronto. En etapas posteriores de la enfermedad o después de la recuperación, se puede recurrir a pruebas serológicas para detectar anticuerpos IgM e IgG. Los anticuerpos IgM suelen comenzar a desarrollarse alrededor del décimo día de la infección, lo que indica una respuesta inmune temprana, mientras que los anticuerpos IgG, que se desarrollan aproximadamente dos semanas después del inicio de los síntomas, son indicadores de una respuesta inmune más tardía y de la exposición pasada al virus.
En situaciones postmortem, el diagnóstico del virus del Ébola puede realizarse mediante inmunohistoquímica, RT-PCR o aislamiento del virus de las muestras de tejidos del fallecido. Estos métodos permiten la identificación del virus en los tejidos, lo cual es crucial para confirmar la causa de muerte, especialmente en casos donde la infección no fue diagnosticada previamente.
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de pruebas automatizadas o semi-automatizadas de ácidos nucleicos (NAT) en sangre entera anticoagulada con EDTA de pacientes sintomáticos como parte del manejo diagnóstico rutinario. En áreas donde no están disponibles las pruebas NAT, se recomienda el uso de pruebas rápidas de detección de antígenos, que permiten obtener resultados rápidos y facilitar la toma de decisiones en entornos con recursos limitados. Además, cuando no es posible realizar la recolección de sangre, se puede utilizar el fluido oral como alternativa diagnóstica, ya que puede contener trazas del virus en casos de infección activa.
Es importante destacar que las muestras de pacientes infectados por el virus del Ébola representan un riesgo biológico extremo y deben manejarse con el máximo cuidado. Esto incluye el uso adecuado de equipo de protección personal (EPP) para evitar la exposición al virus y prevenir su transmisión, dado que el Ebolavirus es altamente contagioso y mortal en condiciones no controladas.
Los filovirus, como el virus del Ébola, tienen la capacidad de infectar una variedad de células en el cuerpo humano, y su tropismo específico por ciertas células es clave para entender los hallazgos clínicos y de laboratorio observados en los pacientes infectados. Inicialmente, el virus infecta las células dendríticas, que son células del sistema inmunológico involucradas en la presentación de antígenos. Estas células actúan como mediadoras entre el sistema inmunológico innato y adaptativo, pero una vez infectadas, su capacidad para activar adecuadamente la respuesta inmune se ve comprometida, lo que contribuye al colapso del sistema inmunológico en las etapas avanzadas de la enfermedad. Posteriormente, el virus se disemina a otros tejidos, siendo el hígado y los riñones los principales órganos afectados. En el hígado, el virus infecta las hepatocitos, mientras que en los riñones se dirige a las células corticales renales. Esta diseminación resulta en un daño sistémico severo que se refleja en varios cambios patológicos y alteraciones en los resultados de laboratorio.
Entre los hallazgos de laboratorio más comunes en la infección por filovirus, se destaca una baja en el recuento de plaquetas, lo cual es indicativo de trombocitopatía y/o trombocitopenia. Esta disminución en las plaquetas está relacionada con un fenómeno conocido como purpura trombótica trombocitopénica, que se ha postulado como una complicación de la infección viral, aunque la causa precisa de este síndrome es probablemente multifactorial. La trombocitopatía, caracterizada por una disfunción de las plaquetas, puede contribuir a la aparición de hemorragias en los pacientes, un síntoma grave de la enfermedad.
Además de la trombocitopatía, otro hallazgo frecuente es la leucopenia, que es una disminución en el número de leucocitos (glóbulos blancos) en la sangre. Esto refleja un efecto inmunosupresor del virus, que afecta no solo a las células dendríticas, sino también a otras células del sistema inmunológico, exacerbando la incapacidad del cuerpo para responder eficazmente a la infección. La transaminasa elevada (en especial, la aspartato aminotransferasa o AST, que suele estar más elevada que la alanina aminotransferasa o ALT) es otro hallazgo característico, lo que indica daño hepático. Este daño hepático puede estar relacionado con la infección directa de los hepatocitos y la consecuente liberación de estas enzimas en el torrente sanguíneo.
A medida que los síntomas inespecíficos iniciales progresan hacia una respuesta inflamatoria sistémica severa, a menudo se desarrolla una coagulopatía con evidencia de disfunción plaquetaria y coagulación intravascular diseminada (DIC, por sus siglas en inglés). La DIC es una complicación grave que implica la activación generalizada del sistema de coagulación, lo que resulta en la formación de microtrombos en todo el cuerpo, consumiendo plaquetas y factores de coagulación. Esto puede llevar a hemorragias severas debido al agotamiento de estos factores. Sin embargo, aunque se observa la DIC en muchos pacientes, no está completamente claro si la DIC es una causa común de sangrados graves, ya que los parámetros clínicos relacionados con la coagulación, como los niveles de fibrinógeno, el tiempo de protrombina, los productos de degradación de fibrina y el recuento de plaquetas, no se miden rutinariamente en las comunidades donde se producen los brotes, lo que limita la interpretación precisa de esta asociación.
Además de estos hallazgos hematológicos, otros resultados de laboratorio anormales incluyen la hipoalbuminemia, que es la disminución de los niveles de albúmina en la sangre, un marcador de disfunción hepática y de la capacidad de síntesis proteica del hígado. También se observan alteraciones en los electrolitos, que reflejan el daño a los riñones y la deshidratación, así como un aumento en los niveles de creatinina sérica, un indicador de insuficiencia renal. El aumento en los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés), la AST y la creatinina en la presentación inicial de la enfermedad se asocia con una mayor mortalidad, lo que subraya la gravedad de la infección y la implicación de múltiples órganos en su evolución.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad por el virus del Ébola varía considerablemente a lo largo de las diferentes etapas de la enfermedad, debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas en las fases iniciales y la superposición de los mismos con otras infecciones comunes. En las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas típicos, como fiebre, dolor de cabeza, fatiga y malestar general, son fácilmente confundidos con otras patologías comunes en regiones tropicales o subdesarrolladas, tales como la malaria, la fiebre tifoidea y otras infecciones virales. Estas enfermedades comparten muchos de los mismos signos clínicos, lo que hace que el diagnóstico de EVD sea un desafío en esta fase temprana.
A medida que la enfermedad progresa y los síntomas gastrointestinales, como el dolor abdominal, la diarrea y los vómitos, se desarrollan, los proveedores de atención médica deben considerar una gama más amplia de posibles diagnósticos. En este punto, las infecciones virales, como la hepatitis viral, y enfermedades causadas por toxinas, como la intoxicación alimentaria, deben ser evaluadas. La leptospirosis, una infección bacteriana transmitida por contacto con agua contaminada, y las enfermedades rickettsiales, que incluyen infecciones transmitidas por garrapatas y piojos, también deben formar parte del diagnóstico diferencial debido a su capacidad para causar síntomas gastrointestinales y fiebre.
En las etapas más avanzadas de la enfermedad, el diagnóstico diferencial se amplia aún más, ya que el Ébola puede presentar manifestaciones graves de fallo multiorgánico, shock y encefalitis. Enfermedades bacterianas, virales y parasitarias, como el cólera o la infección por rotavirus, en particular en niños, pueden presentar un cuadro similar con gastroenteritis severa y shock, lo que puede complicar aún más el diagnóstico de EVD. Estas infecciones también se caracterizan por una rápida deshidratación y pérdida de líquidos, lo que puede llevar a un deterioro cardiovascular significativo y síntomas clínicos parecidos.
La encefalitis, otro signo característico del Ébola en sus fases tardías, debe ser diferenciada de la confusión mental asociada con la uremia, un trastorno metabólico que ocurre cuando los riñones no pueden eliminar adecuadamente los desechos del cuerpo, lo que lleva a la acumulación de productos nitrogenados en la sangre y, en consecuencia, a alteraciones del estado mental. La encefalitis en el contexto de la infección por Ébola está directamente relacionada con la inflamación cerebral causada por la invasión del virus, lo que puede manifestarse como confusión, desorientación, agitación y, en casos graves, convulsiones.
Las manifestaciones hemorrágicas, como el sangrado de las encías, la hemorragia gastrointestinal o la hemorragia conjuntival, aunque son indicativas de una infección por Ebolavirus, no son exclusivas de esta enfermedad. Otras condiciones hematológicas y sistémicas, como la leucemia, la purpura trombótica trombocitopénica, el síndrome hemolítico-urémico y la coagulación intravascular diseminada (DIC), pueden presentar síntomas similares de sangrado. En estos casos, los antecedentes clínicos y los resultados de laboratorio son cruciales para hacer una distinción adecuada entre EVD y estas otras afecciones, que pueden tener tratamientos y pronósticos completamente diferentes.
El historial de viaje y los contactos recientes son elementos fundamentales al considerar el diagnóstico diferencial, especialmente en áreas donde el virus del Ébola no es endémico. Un antecedente de viaje a una región en la que se ha producido un brote de Ébola, o el contacto cercano con personas infectadas, aumenta significativamente la probabilidad de diagnóstico de EVD. En contraste, la ausencia de estos factores, especialmente en áreas no endémicas, puede orientar a los médicos hacia otras enfermedades más prevalentes en esas regiones, como infecciones respiratorias o gastrointestinales causadas por otros agentes patógenos.
Complicaciones
El shock hipovolémico y la falla multiorgánica son las complicaciones más comunes asociadas con la enfermedad por el virus del Ébola. Estas complicaciones se deben principalmente a la pérdida masiva de fluidos, causada por la fiebre, la diarrea severa, el vómito y las hemorragias, lo que conlleva a una reducción significativa del volumen sanguíneo circulante. El shock hipovolémico ocurre cuando el volumen de sangre disminuye a tal punto que el corazón no puede bombear suficiente sangre a los órganos vitales, lo que resulta en un colapso cardiovascular. A medida que los sistemas orgánicos fallan debido a la falta de perfusión adecuada, se inicia una cascada de disfunción multiorgánica, afectando principalmente el hígado, los riñones, el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular.
La hemorragia es una manifestación más evidente en las etapas tardías de la enfermedad, aunque no todos los pacientes desarrollan sangrados graves. Las manifestaciones hemorrágicas, como hemorragias gastrointestinales, sangrado en las mucosas, y hemorragias en la conjuntiva, son comunes, pero su aparición varía según la gravedad de la enfermedad. Estas hemorragias son consecuencia de la alteración en la coagulación y el daño a los vasos sanguíneos, lo que implica la participación de mecanismos complejos de disfunción plaquetaria y coagulación intravascular diseminada (DIC). Aunque las hemorragias son temidas debido a su relación con la alta mortalidad, no todos los pacientes las desarrollan, y la presencia de DIC también está influenciada por otros factores que afectan la hemostasia.
La rabdomiólisis, una condición caracterizada por la descomposición de las fibras musculares esqueléticas y la liberación de su contenido en la sangre, también se reporta con frecuencia en los pacientes infectados por el virus del Ébola. La rabdomiólisis puede explicar varias de las anormalidades de laboratorio observadas en estos pacientes, tales como el aumento en los niveles de creatina quinasa (CK) y otros productos derivados del daño muscular, como mioglobina. Este daño muscular, en parte, puede ser consecuencia de la deshidratación extrema, la fiebre alta y la acidosis metabólica que acompañan a la enfermedad, lo que pone una carga adicional sobre los riñones y contribuye a la insuficiencia renal en algunos pacientes.
Además, las coinfecciones con malaria, bacterias o ambas pueden ser un factor importante a considerar durante el manejo de la enfermedad. Estas coinfecciones pueden ocurrir tanto antes de la presentación clínica del Ébola como durante el tratamiento de la enfermedad. La malaria, una enfermedad endémica en muchas áreas donde los brotes de Ébola son comunes, comparte muchos síntomas con la enfermedad por el virus del Ébola, como fiebre, fatiga y malestar general, lo que puede dificultar el diagnóstico diferencial. La presencia de infecciones bacterianas también puede complicar el tratamiento y empeorar el pronóstico del paciente debido a la supresión del sistema inmunológico causada por el virus del Ébola.
Una característica notable del Ebolavirus es su capacidad para persistir en sitios inmunológicamente privilegiados, como el sistema nervioso central (SNC), los ojos y los testículos. Estos sitios son menos accesibles para el sistema inmunológico, lo que permite que el virus persista durante más tiempo que en otros tejidos, incluso después de la resolución de los síntomas agudos de la enfermedad. Sin embargo, a pesar de esta capacidad de persistencia, los casos de recaída viral son relativamente raros. Las infecciones recurrentes o la reactivación del virus después de la recuperación clínica son inusuales, aunque se han documentado casos en los cuales el virus permanece en los fluidos corporales (como el semen) durante meses después de la recuperación.
Los sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola a menudo experimentan una serie de secuelas a largo plazo, tanto físicas como psicológicas. En el ámbito musculo-esquelético, el dolor muscular persistente y las articulaciones dolorosas son comunes, como parte de los efectos residuales del daño muscular y la rabdomiólisis. Además, los pacientes pueden experimentar dolores de cabeza persistentes y otros síntomas neurológicos, que incluyen alteraciones en la audición, como pérdida de audición. Los síntomas oculares, en particular la uveítis, son un hallazgo frecuente y están relacionados con la inflamación de las capas internas del ojo, lo que puede llevar a complicaciones visuales a largo plazo.
En términos de salud mental, los sobrevivientes de EVD tienen una alta tasa de secuelas neuropsicológicas, que incluyen depresión, ansiedad, insomnio y trastorno de estrés postraumático (TEPT). Estos trastornos son el resultado tanto de los efectos directos de la enfermedad sobre el sistema nervioso central como del trauma psicológico asociado con la experiencia de haber enfrentado una enfermedad tan grave y a menudo fatal. El estrés relacionado con la pérdida de familiares y amigos cercanos, la preocupación por la posible muerte, y las secuelas físicas y psicológicas del tratamiento pueden contribuir a la alta carga de enfermedades mentales en los sobrevivientes. Estos problemas de salud mental a menudo requieren un enfoque de tratamiento integral que incluya apoyo psicológico y servicios de salud mental a largo plazo.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad por el virus del Ébola se centra principalmente en el soporte vital, ya que no existe un tratamiento antiviral estándar ampliamente disponible. A lo largo de los años, se han realizado varios estudios que han demostrado que el uso de líquidos intravenosos puede reducir significativamente las tasas de mortalidad, llevándolas a menos del 50%. Este enfoque se basa en la reanimación con líquidos para contrarrestar el shock hipovolémico, una de las complicaciones más graves de la enfermedad. A pesar de la disponibilidad generalizada de sales de rehidratación oral, la mortalidad sigue siendo alta en muchas regiones afectadas por brotes de Ébola, con tasas que oscilan entre el 25% y el 90%. Esto se debe en gran parte a las limitaciones en el acceso a tratamientos médicos avanzados, como la administración de líquidos intravenosos y el monitoreo constante, que son más accesibles en países de altos recursos.
En los casos tratados en Estados Unidos y Europa, casi todos los pacientes recibieron líquidos intravenosos, suplementos de electrolitos y terapia antibiótica empírica. Estos tratamientos son esenciales para estabilizar al paciente, ya que la enfermedad provoca una severa deshidratación, desequilibrio electrolítico y una alteración significativa en el sistema inmunológico. En muchos casos graves, se requiere intervención adicional, como ventilación mecánica invasiva o no invasiva, y terapia renal de reemplazo continua. Estas medidas más intensivas han contribuido significativamente a una disminución en la mortalidad, con tasas de supervivencia de hasta el 19% entre los pacientes tratados en estos entornos.
La implementación de cubículos bioseguros con aire acondicionado, como parte del protocolo de tratamiento, se ha preferido sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) voluminosos y pesados que fueron utilizados durante los brotes de África Occidental en 2014. El uso de estos cubículos permite a los profesionales de la salud interactuar con los pacientes de manera más eficiente y prolongada, mejorando así la calidad del cuidado y reduciendo el riesgo de fatiga en el personal médico, lo cual es esencial en el manejo de una enfermedad tan compleja y peligrosa.
En cuanto a los tratamientos específicos, dos cócteles de anticuerpos monoclonales (Inmazeb, conocido como REGN-EB3, y Ebanga, conocido como mAb114) fueron aprobados en 2020 por Estados Unidos para el tratamiento de infecciones causadas por la especie Zaire ebolavirus tanto en adultos como en niños. Estos anticuerpos monoclonales se dirigen específicamente al virus, ayudando al sistema inmunológico del paciente a neutralizar el agente patógeno y reducir la carga viral en el cuerpo. En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó las primeras directrices para el tratamiento de EVD, recomendando fuertemente el uso de mAb114 o REGN-EB3 en pacientes con EVD confirmado por PCR causados por la especie Zaire ebolavirus, así como en neonatos de siete días o menos nacidos de madres con EVD confirmada. Las guías también hacen una recomendación condicional contra el uso de remdesivir o ZMapp en estos casos, debido a la falta de evidencia concluyente de su eficacia.
Además del tratamiento de soporte y los agentes terapéuticos experimentales, los pacientes que se encuentran en áreas endémicas suelen recibir tratamiento empírico con antimaláricos y antibióticos de amplio espectro. El uso de antimaláricos es común en regiones donde la malaria es endémica, dado que la malaria y el Ébola pueden presentar síntomas similares, como fiebre y malestar general. El uso de antibióticos de amplio espectro se debe a la alta susceptibilidad de los pacientes a infecciones bacterianas secundarias debido a la inmunosupresión inducida por el virus.
Prevención
La reducción del riesgo en la enfermedad por el virus del Ébola debe centrarse principalmente en prevenir la transmisión de la fauna silvestre a los seres humanos y en reducir la transmisión de persona a persona. Para ello, se deben implementar estrategias que incluyan vigilancia epidemiológica, detección temprana y aislamiento de los casos sospechosos o confirmados, el rastreo de contactos, y medidas de contención, tales como la desinfección, la higiene y la mejora de las condiciones de saneamiento. Estas acciones son esenciales para interrumpir la cadena de transmisión en las comunidades y en los centros de salud.
Uno de los elementos más críticos en la reducción de la transmisión es el establecimiento de medidas estrictas de protección contra las gotículas y el contacto en los entornos sanitarios. Esto incluye el uso adecuado de equipo de protección personal (EPP) por parte de los profesionales de salud y la implementación de protocolos rigurosos para prevenir la exposición al virus, dado que el Ébola se transmite principalmente a través del contacto directo con fluidos corporales infectados. Además, la transmisión sexual en los sobrevivientes de Ébola es una vía importante de propagación, por lo que es fundamental reducir este riesgo mediante recomendaciones claras. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que los hombres que han sobrevivido a la enfermedad eviten la actividad sexual o utilicen protección de barrera durante las relaciones sexuales por un período de 12 meses desde el inicio de los síntomas o hasta que su semen dé negativo dos veces para el virus del Ébola. Esta recomendación tiene en cuenta la persistencia del virus en los fluidos corporales, particularmente en el semen, durante varios meses después de la recuperación clínica.
Además de las medidas de prevención y control de la transmisión, la vacunación juega un papel crucial en la reducción del riesgo de infección. La vacuna basada en el virus de la estomatitis vesicular recombinante (rVSV), que expresa la glicoproteína del Zaire ebolavirus (ZEBOV), ha demostrado ser efectiva en la prevención de la enfermedad a partir de los 10 días posteriores a la administración de la vacuna. Esta vacuna, conocida como rVSV-ZEBOV y comercializada bajo el nombre de Ervebo por la farmacéutica Merck, genera una respuesta inmune duradera y ha mostrado ser segura y eficaz para prevenir la infección en brotes de Ébola. Los efectos secundarios más comunes en quienes reciben la vacuna incluyen fiebre, mialgia, escalofríos, fatiga, dolor de cabeza y oligoartritis, aunque estos síntomas son generalmente leves y transitorios.
La rVSV-ZEBOV fue aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) el 11 de noviembre de 2019 y por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) el 19 de diciembre de 2019, lo que representó un avance significativo en las estrategias de prevención del Ébola. En 2020, la EMA aprobó una segunda vacuna contra el Ébola, que utiliza un vector basado en adenovirus y virus de la viruela vacuna, comercializada como Zabdeno-and-Mvabea. Esta vacuna está compuesta por dos dosis de diferentes vacunas: Ad26.ZEBOV, un adenovirus recombinante que expresa la glicoproteína del Zaire ebolavirus (cepa Mayinga), y MVABN-Filo, un vector no replicante de la viruela vacuna que expresa las glicoproteínas de los virus de Zaire ebolavirus, Sudan ebolavirus, Marburg virus y la nucleoproteína del Tai Forest virus. Este régimen de vacunación, que se administra en dos dosis separadas por aproximadamente 8 semanas, actualmente está en ensayos clínicos y no se considera adecuado para situaciones que requieran protección inmediata, como durante un brote activo. En este contexto, la vacuna rVSV-ZEBOV es preferida debido a su rápida eficacia.
La estratificación del riesgo puede ser útil para determinar cuándo y a quién administrar la profilaxis postexposición con antivirales en el contexto de la enfermedad por el virus del Ébola. Esta estrategia se basa en identificar a los individuos que han estado en contacto con un riesgo significativo de contagio, permitiendo una toma de decisiones más informada y enfocada para prevenir la transmisión del virus. La exposición de alto riesgo se define como aquella que involucra una lesión penetrante con objetos punzantes usados, como agujas o dispositivos contaminados, o el contacto directo con un paciente infectado (ya sea vivo o fallecido) o con sus fluidos corporales, especialmente si la piel está rota o hay contacto con membranas mucosas, como los ojos, la nariz o la boca. Estos tipos de exposición aumentan considerablemente las probabilidades de transmisión del virus del Ébola, debido a la alta carga viral presente en los fluidos corporales de los pacientes infectados.
En este sentido, el uso de la vacuna rVSV-ZEBOV en el contexto de la profilaxis postexposición ha mostrado ser eficaz, especialmente entre los trabajadores de la salud que están en contacto cercano con pacientes infectados. Esta vacuna, que ha demostrado proporcionar inmunidad protectora, requiere aproximadamente 10 días para inducir una respuesta inmune significativa. Sin embargo, en algunos casos de exposición de alto riesgo, este lapso de tiempo podría no ser suficiente para prevenir la infección, especialmente si la exposición al virus ha ocurrido recientemente y el período de incubación es corto.
A pesar de la efectividad demostrada de la vacuna en la prevención de la enfermedad cuando se administra de manera preventiva, la inmunidad mediada por la vacuna no se desarrolla de manera inmediata. Esta limitación subraya la necesidad de considerar otros enfoques terapéuticos en situaciones donde la prevención temprana sea crucial. En cuanto al uso de agentes antivirales como profilaxis postexposición, hasta la fecha, no se ha demostrado un beneficio claro en términos de mejora en la tasa de supervivencia. Aunque los antivirales podrían representar una alternativa útil en algunos casos, los estudios actuales no han mostrado una ventaja decisiva en términos de reducción de la mortalidad o la morbilidad, lo que hace que su rol en la profilaxis postexposición siga siendo incierto.
Pronóstico
La enfermedad por el virus del Ébola presenta una mortalidad elevada, y los factores de riesgo juegan un papel crucial en determinar el pronóstico y la supervivencia de los pacientes. En particular, los niños menores de cinco años y los adultos mayores de 40 años están en un grupo de alto riesgo para desarrollar formas graves de la enfermedad y, por ende, presentan un riesgo considerablemente mayor de muerte. Este patrón se observa debido a varios factores fisiológicos y de respuesta inmunológica. En los niños pequeños, su sistema inmunológico inmaduro y la menor capacidad de respuesta a las infecciones virales contribuyen a una mayor vulnerabilidad a la progresión rápida de la enfermedad, mientras que en los adultos mayores, la función inmunológica disminuida, el desgaste de los sistemas orgánicos y la presencia de comorbilidades comunes en esta franja etaria (como enfermedades cardiovasculares o diabetes) aumentan la probabilidad de complicaciones graves y muerte.
El embarazo es otro factor de riesgo importante para una enfermedad grave y mortalidad elevada en mujeres infectadas por el virus del Ébola. Durante el brote de 2014-2016, la mortalidad materna promedio fue alarmantemente alta, alcanzando un 86%. Las mujeres embarazadas se encuentran en un estado fisiológico particularmente vulnerable debido a los cambios inmunológicos, hormonales y hemodinámicos asociados con el embarazo. Estos cambios pueden hacer que su cuerpo sea menos capaz de manejar la severidad de la infección y sus complicaciones. Además, durante los brotes, las mujeres embarazadas a menudo tienen un acceso limitado a atención médica adecuada, lo que aumenta aún más los riesgos asociados con la infección.
Los pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con VIH avanzado, pacientes con tratamientos inmunosupresores o aquellos con trastornos autoinmunes, también enfrentan un mayor riesgo de desarrollar una forma grave de la enfermedad. En estos individuos, la infección por el virus del Ébola tiende a presentar un tiempo de incubación más corto, una progresión más rápida hacia la fase crítica de la enfermedad y una tasa de mortalidad más alta. Esto se debe a que el sistema inmunológico de estos pacientes no puede montar una respuesta efectiva contra el virus, lo que permite una replicación viral más rápida y una mayor diseminación de la infección en el cuerpo. La inmunosupresión no solo afecta la capacidad de respuesta inmune, sino que también puede interferir en la capacidad del organismo para recuperarse de los daños causados por el virus.
Un factor clave que predice la mortalidad en los pacientes con EVD es la carga viral inicial. Los estudios han demostrado que los pacientes que presentan una carga viral elevada al momento de la infección tienen una probabilidad significativamente mayor de morir en comparación con aquellos que presentan una carga viral más baja. Esto se debe a que una carga viral alta implica una mayor cantidad de virus circulante en el cuerpo, lo que puede llevar a un mayor daño en los órganos y sistemas, acelerar la diseminación del virus y desencadenar una respuesta inflamatoria más intensa, lo que contribuye a un fallo multiorgánico más rápido y grave.
Además, la calidad general de la atención médica disponible es un factor determinante en el pronóstico de los pacientes. En áreas con sistemas de salud débiles o saturados, la atención médica adecuada puede ser escasa, lo que aumenta las probabilidades de una evolución clínica desfavorable. La falta de acceso a recursos como líquidos intravenosos, antibióticos para infecciones secundarias, cuidados intensivos o terapias experimentales puede aumentar la mortalidad. Por lo tanto, en muchos casos, una atención médica deficiente resulta en un pronóstico mucho más pobre para los pacientes infectados por el virus del Ébola.
Por otro lado, entre los sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola, se ha observado que los anticuerpos protectores persisten en el organismo durante al menos diez años. Estos anticuerpos proporcionan una inmunidad duradera que, en la mayoría de los casos, protege a los sobrevivientes de futuras infecciones por el mismo virus. Esto sugiere que, aunque la infección inicial por el virus del Ébola es sumamente grave y tiene altas tasas de mortalidad, los sobrevivientes desarrollan una inmunidad robusta que puede ofrecer protección a largo plazo, lo que constituye una esperanza para la población afectada y es crucial en la estrategia de manejo de los brotes.
Fuente y lecturas recomendadas:
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