La miocardiopatía restrictiva es una afección caracterizada por un llenado diastólico comprometido del ventrículo izquierdo, a pesar de que su tamaño en términos de volumen de cavidad se mantiene razonablemente conservado. Este fenómeno se debe a la rigidez de las paredes del corazón, que impide que se expandan adecuadamente durante la fase de llenado del ciclo cardíaco. A diferencia de otras formas de cardiomiopatía, en las cuales el tamaño del ventrículo puede estar notablemente alterado, en la cardiomiopatía restrictiva el ventrículo izquierdo no presenta un aumento significativo en su tamaño, lo que plantea un desafío diagnóstico y terapéutico.
La miocardiopatía restrictiva es relativamente poco común, siendo la causa más frecuente la amiloidosis. La amiloidosis cardíaca, en particular, ha visto un aumento notable en su diagnóstico en los últimos años. Este aumento se ha visto facilitado por la mejora en las pruebas diagnósticas y por una mayor concienciación sobre la prevalencia de esta enfermedad. Se estima que la prevalencia de amiloidosis AL, una forma de amiloidosis causada por la producción de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, es de aproximadamente doce casos por millón de personas. Por otro lado, la amiloidosis ATTR, que se refiere a la amiloidosis relacionada con la transtiretina, presenta una prevalencia más variable: la forma hereditaria o variante se estima en aproximadamente 0.3 casos por millón, mientras que la forma de tipo salvaje, que ocurre más comúnmente en adultos mayores y en hombres, tiene una prevalencia que oscila entre 155 y 191 casos por millón. Muchos expertos sugieren que la prevalencia real de la amiloidosis ATTR de tipo salvaje podría ser significativamente mayor.
La transtiretina es una proteína que normalmente se encuentra en el hígado y desempeña un papel esencial en el transporte de hormonas tiroideas y vitamina A. La forma de tipo salvaje de transtiretina se asocia frecuentemente con el envejecimiento y ha sido referida anteriormente como «amiloidosis sistémica senil». Por otro lado, la amiloidosis ATTR hereditaria o variante tiene una transmisión genética y su deposición de proteínas amiloides ocurre a una edad más temprana, con un impacto neurológico asociado.
La transtiretina es una proteína tetramérica que puede disociarse en cuatro monómeros, los cuales pueden agregarse para formar fibrillas amiloides. Esta agregación es la responsable de la toxicidad que las proteínas amiloides pueden ejercer sobre los cardiomiocitos, y también puede internalizarse en varios tipos celulares, lo que explica parte de la disfunción cardíaca observada en pacientes con amiloidosis.
El diagnóstico diferencial de la cardiomiopatía restrictiva incluye diversos trastornos infiltrativos además de la amiloidosis, tales como la sarcoidosis, la enfermedad de Gaucher y el síndrome de Hurler. Las enfermedades de almacenamiento, como la hemocromatosis, la enfermedad de Fabry y las enfermedades de almacenamiento de glucógeno, también pueden producir un cuadro clínico similar. Aunque menos comúnmente, enfermedades no infiltrativas como la cardiomiopatía familiar y el pseudoxantoma elástico pueden ser implicadas. Adicionalmente, se reconocen causas secundarias que incluyen la diabetes mellitus, la esclerosis sistémica (esclerodermia), la radiación, la quimioterapia, la enfermedad arterial coronaria y la hipertensión prolongada.
Manifestaciones clínicas
La miocardiopatía restrictiva debe ser diferenciada de la pericarditis constrictiva debido a las distintas características fisiopatológicas y clínicas que presentan estas dos entidades. Una de las características clave que permite esta distinción es la interacción ventricular, que se acentúa con la respiración en la pericarditis constrictiva, mientras que dicha interacción es ausente en la cardiomiopatía restrictiva.
En la pericarditis constrictiva, el pericardio se encuentra engrosado y fibrosado, lo que limita la expansión del corazón durante la diástole. Esto provoca que el volumen diastólico final del ventrículo se vea afectado de manera dinámica por los cambios en la presión intratorácica durante la respiración. Por ejemplo, en la inspiración, la presión intratorácica disminuye, lo que provoca un aumento en el retorno venoso y una interacción entre los ventrículos izquierdo y derecho, evidenciada por la variabilidad en los sonidos cardíacos y en la presión venosa central. En cambio, en la cardiomiopatía restrictiva, aunque el llenado diastólico también está comprometido, esta dinámica respiratoria no se manifiesta de la misma manera. Esto se debe a que la rigidez del miocardio en la cardiomiopatía restrictiva limita la capacidad del corazón para adaptarse a los cambios de volumen, resultando en una interacción ventricular más constante y menos dependiente de la respiración.
Otra característica clínica importante que diferencia ambas condiciones es la presión arterial pulmonar. En la cardiomiopatía restrictiva, la presión arterial pulmonar está invariablemente elevada, lo que se traduce en un aumento de la presión capilar pulmonar en cuña. Este fenómeno es indicativo de un deterioro en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo y contribuye a la congestión pulmonar y a los síntomas de insuficiencia cardíaca. Por el contrario, en la pericarditis constrictiva sin complicaciones, las presiones pulmonares suelen ser normales, lo que sugiere que la función ventricular izquierda no está tan comprometida como en la cardiomiopatía restrictiva.
Los síntomas clínicos en ambos trastornos pueden ser similares y abarcan desde angina de pecho hasta síncope y accidente cerebrovascular, lo que añade complejidad al diagnóstico diferencial. Además, la neuropatía periférica puede ser un síntoma asociado, especialmente en el contexto de la amiloidosis, que es una causa común de cardiomiopatía restrictiva. En esta condición, ciertos hallazgos físicos pueden sugerir la presencia de amiloidosis, como la púrpura periorbital, que se manifiesta como manchas moradas alrededor de los ojos, una lengua engrosada, y hepatomegalia, que se refiere al aumento del tamaño del hígado.
Exámenes complementarios
Para evaluar la sospecha de amiloidosis, el primer paso consiste en la detección de proteínas monoclonales a través de un análisis de cadenas ligeras en suero, complementado con una electroforesis de inmunofijación tanto en suero como en orina. Si estos resultados son negativos, se puede descartar la amiloidosis primaria o la amiloidosis por cadenas ligeras. Sin embargo, si los resultados son positivos, el siguiente paso es realizar una biopsia del tejido afectado para confirmar la presencia de depósitos de amiloide.
Es importante destacar que las alteraciones en la conducción cardíaca son frecuentes en pacientes con amiloidosis. Un electrocardiograma puede revelar un voltaje bajo, que combinado con la presencia de hipertrofia ventricular en un ecocardiograma, sugiere la presencia de esta enfermedad. Además, la imagenología con pirofosfato de tecnecio, comúnmente referida como escaneo óseo, puede identificar la deposición de amiloide en el miocardio. Este método se ha convertido en la modalidad de imagen no invasiva de elección para el diagnóstico de la amiloidosis por transtiretina, conocida como amiloidosis ATTR. En aquellos pacientes que presentan hallazgos escintigráficos típicos y que no tienen gammopatía monoclonal, la biopsia ya no es necesaria para establecer el diagnóstico.
La resonancia magnética cardíaca presenta un patrón distintivo de hiperrealce difuso en la imagen de gadolinio, lo cual es indicativo de amiloidosis y la convierte en una prueba de detección útil. Un hiperrealce tardío de alta intensidad sugiere un compromiso cardíaco más extenso. En el ecocardiograma, se observa un ventrículo izquierdo pequeño y engrosado, con un miocardio brillante, caracterizado como «especulado». Además, se aprecia un llenado diastólico temprano rápido, evidenciado por el Doppler del flujo mitral, y un agrandamiento biauricular. Los patrones característicos de deformación longitudinal pueden ayudar a identificar la amiloidosis cardíaca, y aunque el tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo suele ser normal, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se encuentra reducida.
En algunos casos, se puede evidenciar un engrosamiento del septo interauricular, y se ha descrito una variante de amiloidosis que afecta predominantemente a las aurículas. Las biopsias de tejido rectal, de grasa abdominal o gingival pueden confirmar la implicación sistémica de la amiloidosis; sin embargo, es posible que la afectación miocárdica esté presente incluso si estos resultados son negativos. En tal caso, es necesario realizar una biopsia endomiocárdica para confirmar la presencia de amiloide en el corazón.
La demostración de infiltración de tejido en las muestras de biopsia, utilizando tinciones especiales seguidas de estudios inmunohistoquímicos y pruebas genéticas, es esencial para definir qué proteína específica está involucrada en el proceso patológico. La secuenciación del gen de la transtiretina se recomienda en pacientes en los cuales se sospecha la variante de transtiretina o el tipo salvaje. Además, se recomienda altamente realizar espectrometría de masas en todos los tejidos sospechosos para una caracterización más detallada.
Por otro lado, los péptidos natriuréticos como el BNP y el NT-proBNP suelen estar elevados y han sido utilizados tradicionalmente para ayudar a distinguir la pericarditis constrictiva de la cardiomiopatía restrictiva, aportando información valiosa en el contexto diagnóstico y pronóstico de estas condiciones cardíacas. La integración de estas pruebas y técnicas de imagen, junto con la evaluación clínica del paciente, permite un abordaje diagnóstico más completo y efectivo en la identificación de la amiloidosis cardíaca.
Tratamiento
El tratamiento de la amiloidosis AL, que es causada por el depósito de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, se centra en la quimioterapia basada en alquilantes o en el uso de melfalán a altas dosis, seguido de un trasplante autólogo de células madre. Este enfoque busca eliminar las células productoras de las cadenas ligeras y reducir la carga de amiloide en el organismo, lo que puede resultar en una mejora significativa de la función cardíaca y en la calidad de vida de los pacientes.
En el caso de la amiloidosis por cadenas ligeras de inmunoglobulina, se puede optar por quimioterapia estándar o a altas dosis, combinada con rescate de células madre. Este tratamiento tiene como objetivo controlar la producción de proteínas amiloides y minimizar su depósito en tejidos vitales, incluida la musculatura cardíaca.
El tratamiento de la amiloidosis ATTR, relacionada con la transtiretina, está experimentando una evolución significativa. Tafamidis, un medicamento que ayuda a prevenir el mal plegamiento del tetámero de transtiretina, ha sido aprobado para su uso. Tafamidis es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que está disponible para todas las formas de cardiomiopatía ATTR. En ensayos clínicos, se ha demostrado que tafamidis reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa y las hospitalizaciones cardiovasculares, lo que marca un avance importante en el manejo de esta enfermedad. Sin embargo, su elevado costo limita el acceso para muchos pacientes.
En el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda, los diuréticos pueden ser útiles para manejar la congestión, aunque un uso excesivo de diuréticos puede empeorar la función renal, lo que requiere un manejo cuidadoso. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha severa, los diuréticos de asa, los tiazidas y los antagonistas de la aldosterona son opciones terapéuticas útiles para el control de los síntomas.
Los trombos en las aurículas no son infrecuentes en pacientes con amiloidosis, pero el papel de la anticoagulación en estos casos sigue siendo poco definido. La digoxina, aunque puede tener efectos beneficiosos en la contractilidad, también puede precipitar arritmias, por lo que su uso se debe evitar en estos pacientes.
Los betabloqueantes son útiles para disminuir las frecuencias cardíacas y mejorar el llenado diastólico al aumentar el tiempo diastólico. Por su parte, el verapamilo puede contribuir a mejorar la relajación miocárdica y aumentar el tiempo de llenado diastólico, favoreciendo así la función cardíaca. Se busca mantener frecuencias cardíacas bajas para permitir un mayor tiempo de llenado diastólico, lo que es crucial en estos pacientes.
La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina o el bloqueo del receptor de angiotensina II pueden mejorar la relajación diastólica y el llenado, y se pueden considerar con precaución si la presión arterial sistémica es adecuada.
En casos de sarcoidosis, los corticosteroides pueden ser beneficiosos, aunque su eficacia se manifiesta más en la mejora de las anomalías de conducción que en la insuficiencia cardíaca en sí. La identificación de las diferentes presentaciones clínicas y la personalización del tratamiento son fundamentales para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con estas complejas y desafiantes condiciones.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. McGraw Hill.
