Manejo paliativo de la constipación
La constipación, también conocida como estreñimiento, es un problema de salud común que afecta a una amplia gama de pacientes, especialmente aquellos que están gravemente enfermos. Existen varias razones por las cuales la constipación es prevalente en este grupo de pacientes, y estas razones incluyen factores relacionados tanto con la enfermedad en sí como con el tratamiento y el entorno hospitalario.
El uso frecuente de opioides es una causa bien conocida de constipación en pacientes gravemente enfermos. Los opioides son analgésicos potentes comúnmente utilizados para controlar el dolor en pacientes con enfermedades graves, pero tienen un efecto secundario significativo sobre el sistema gastrointestinal, ralentizando el movimiento de los intestinos y contribuyendo así al estreñimiento.
Además, la baja ingesta de líquidos y alimentos es otra causa importante de constipación en pacientes gravemente enfermos. Debido a su enfermedad subyacente, muchos pacientes pueden tener una disminución del apetito y una menor ingesta de líquidos y alimentos, lo que puede provocar un tránsito intestinal más lento y la formación de heces duras.
La inactividad física también juega un papel crucial en la constipación en pacientes hospitalizados. La enfermedad grave y el reposo en cama pueden reducir la movilidad y la actividad física, lo que puede ralentizar el movimiento intestinal y contribuir al estreñimiento.
Además, la falta de privacidad y comodidad en el entorno hospitalario puede ser un factor contribuyente. La falta de tiempo regular y no perturbado en el baño puede dificultar que los pacientes tengan una evacuación intestinal adecuada. La presencia de una bacinilla en lugar de un orinal junto a la cama también puede ser una barrera para algunos pacientes, ya que puede resultar incómodo o embarazoso utilizarla.
Por lo tanto, es fundamental que los médicos estén atentos a la posibilidad de constipación en pacientes gravemente enfermos y pregunten activamente sobre cualquier dificultad con las heces duras o infrecuentes. La constipación no tratada puede causar malestar y angustia adicional a los pacientes, y es una causa prevenible y tratable de complicaciones adicionales. Además, se deben considerar intervenciones simples, como aumentar la ingesta de líquidos y alimentos, fomentar la actividad física cuando sea posible y mejorar la privacidad y comodidad en el entorno hospitalario, para prevenir y aliviar la constipación en estos pacientes vulnerables.
Tratamiento farmacológico
La gestión de la constipación en pacientes que reciben opioides es crucial debido al efecto adverso común de estos medicamentos en el sistema gastrointestinal. La prescripción de un régimen intestinal profiláctico con un laxante estimulante, como el sena o el bisacodilo, junto con la prescripción de opioides, es una práctica clínica recomendada para prevenir o aliviar la constipación asociada con el uso de opioides.
Los opioides actúan sobre los receptores mu en el intestino, ralentizando la peristalsis y causando estreñimiento. Los laxantes estimulantes ayudan a contrarrestar este efecto, promoviendo el movimiento intestinal y facilitando la evacuación de las heces. Son especialmente útiles para pacientes que experimentan estreñimiento inducido por opioides, ya que actúan directamente sobre el intestino para estimular el peristaltismo y mejorar la motilidad intestinal.
Además de los laxantes estimulantes, se pueden considerar otros agentes laxantes, como los laxantes osmóticos (por ejemplo, polietilenglicol, lactulosa), especialmente si las heces son firmes o duras. Los laxantes osmóticos funcionan aumentando la cantidad de agua en el intestino, lo que ablanda las heces y facilita su paso.
Sin embargo, es importante destacar que el docusato, un ablandador de heces, no se recomienda en pacientes gravemente enfermos debido a la falta de beneficios adicionales más allá de los laxantes estimulantes. El docusato no tiene un efecto estimulante sobre el intestino y no es eficaz para contrarrestar la ralentización de la peristalsis causada por los opioides.
En casos de constipación inducida por opioides refractaria al tratamiento laxante convencional, se pueden considerar otras opciones terapéuticas, como los antagonistas del receptor mu periférico (por ejemplo, naloxegol, metilnaltrexona), lubiprostone o prucalopride. Estos medicamentos actúan de diferentes maneras para contrarrestar los efectos de los opioides en el intestino y pueden ser efectivos en casos resistentes al tratamiento convencional.
En situaciones de constipación severa o cuando el uso de medicamentos orales está limitado, los supositorios (por ejemplo, bisacodilo) y los enemas (por ejemplo, agua del grifo, laxante salino) pueden ser opciones adicionales para proporcionar alivio rápido y efectivo. Estas formas de administración rectal pueden ser útiles cuando los pacientes tienen dificultad para tomar medicamentos por vía oral debido a náuseas o vómitos.
| Medicamento | Modo de acción | Dosis recomendada |
|---|---|---|
| Senna | Senna es un laxante estimulante que actúa aumentando las contracciones musculares en el intestino, lo que estimula el movimiento intestinal. | 15-30 mg por vía oral, una vez al día antes de acostarse. |
| Bisacodyl | Bisacodilo es otro laxante estimulante que actúa irritando la mucosa del intestino, lo que aumenta las contracciones musculares y facilita la evacuación de las heces. | 5-15 mg por vía oral, una vez al día antes de acostarse. También disponible en forma de supositorio con una dosis de 10 mg por recto. |
| Polyethylene glycol | El polietilenglicol es un laxante osmótico que funciona al aumentar la cantidad de agua en el intestino, lo que ablanda las heces y facilita su paso. | 17 gramos disueltos en 240 ml de líquido, una vez al día. |
| Lactulosa | La lactulosa es otro laxante osmótico que funciona de manera similar al polietilenglicol, aumentando la cantidad de agua en el intestino para ablandar las heces. | La dosis inicial para adultos es de 15-30 ml por vía oral, una vez al día. La dosis se puede ajustar según sea necesario. |
| Naloxegol | El naloxegol es un antagonista del receptor mu periférico que se utiliza para tratar la constipación inducida por opioides. Actúa bloqueando los efectos de los opioides en el intestino sin afectar su acción analgésica. | 25 mg por vía oral, una vez al día. |
| Methylnaltrexone | La metilnaltrexona es otro antagonista del receptor mu periférico utilizado para tratar la constipación inducida por opioides. Actúa de manera similar al naloxegol, pero se administra por vía subcutánea. | 8-12 mg por vía subcutánea, una vez cada dos días. |
| Lubiprostone | La lubiprostona es un agente secretagogo de cloroide que aumenta la secreción de fluidos en el intestino, lo que ablanda las heces y facilita su paso. | 24 mcg por vía oral, dos veces al día con alimentos y agua. |
| Prucalopride | El prucalopride es un agonista de los receptores de serotonina utilizado para tratar el estreñimiento crónico idiopático en adultos. Actúa aumentando el movimiento intestinal y la frecuencia de las evacuaciones. | 2 mg por vía oral, una vez al día. |
| Bisacodyl (supositorio) | El bisacodilo en forma de supositorio tiene la misma acción que el bisacodilo oral, pero se administra por vía rectal. Actúa directamente en el intestino para estimular las contracciones musculares y facilitar la evacuación de las heces. | 10 mg por recto, según sea necesario. |
Otras medidas
Cuando un paciente informa estar constipado pero luego experimenta diarrea, puede ser un indicio de que las heces líquidas están pasando alrededor de heces impactadas en el colon. Esta situación se conoce como “diarrea por rebosamiento” y ocurre cuando las heces líquidas logran pasar a través de la obstrucción parcial causada por las heces impactadas, resultando en la expulsión de heces líquidas sin una evacuación completa del colon.
La presencia de heces impactadas en el recto o el colon puede provocar una serie de problemas, incluyendo estreñimiento grave, dolor abdominal, distensión abdominal y una sensación de evacuación incompleta. Cuando se acumulan heces duras en el colon, pueden obstruir parcialmente el paso de las heces líquidas, lo que resulta en la diarrea por rebosamiento.
Para evaluar la presencia de impactación fecal, se realiza un examen rectal, que es una evaluación física en la que un médico introduce un dedo enguantado en el recto para palpar las heces y verificar si hay signos de impactación. Si se encuentra impactación fecal durante el examen rectal, la disimpactación manual puede ser necesaria para proporcionar alivio rápido al paciente.
La disimpactación manual es un procedimiento en el que se utiliza guantes lubricados y técnicas suaves para romper las heces impactadas y eliminarlas del colon. Este procedimiento puede llevarse a cabo en un entorno clínico, como una sala de emergencias o una consulta médica, y es importante que sea realizado por personal capacitado para minimizar el riesgo de lesiones o molestias para el paciente.
Es importante abordar la impactación fecal de manera oportuna, ya que puede provocar complicaciones graves, como la perforación intestinal o la obstrucción completa del intestino. Además, aliviar la impactación fecal puede ayudar a reducir los síntomas del paciente y mejorar su calidad de vida.
En general, el objetivo es proporcionar un enfoque integral para el manejo de la constipación en pacientes que reciben opioides, adaptando el tratamiento según las necesidades individuales del paciente y la gravedad de la constipación.
Anatomía del hígado
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