Manejo preoperatorio de pacientes con revascularización coronaria
La revascularización coronaria, que comprende procedimientos como la cirugía de bypass de la arteria coronaria (CABG) y las intervenciones coronarias percutáneas (PCI), es fundamental en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (CAD), una condición caracterizada por la obstrucción de las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco. Estos procedimientos buscan restablecer el flujo sanguíneo adecuado al corazón, aliviar los síntomas y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares graves, como infarto de miocardio y muerte súbita.
Un ensayo clínico aleatorizado, que incluyó a más de 500 pacientes con CAD confirmada mediante angiografía, se llevó a cabo para comparar los resultados entre aquellos que recibieron revascularización coronaria y aquellos que recibieron manejo médico solo antes de someterse a cirugía vascular no cardíaca. Los resultados de este ensayo no mostraron diferencias significativas en términos de infarto postoperatorio, mortalidad a los 30 días y mortalidad a largo plazo entre los grupos de tratamiento. Este hallazgo indica que, en el contexto de la cirugía vascular no cardíaca, la decisión de realizar CABG o PCI antes de la cirugía debe basarse en las indicaciones clínicas específicas de cada paciente y no necesariamente en la operación no cardíaca planificada.
Esto implica que la revascularización coronaria preoperatoria no debería realizarse de manera rutinaria en todos los pacientes programados para cirugía vascular no cardíaca, sino que debe reservarse para aquellos que presenten indicaciones clínicas claras según las pautas establecidas. Estas indicaciones pueden incluir la presencia de síntomas graves de enfermedad coronaria, evidencia de isquemia significativa en pruebas de estrés cardíaco, o la extensión y la localización de las lesiones coronarias.
La decisión de realizar revascularización coronaria antes de la cirugía debe ser tomada de manera individualizada, teniendo en cuenta el balance entre los posibles beneficios de la revascularización en términos de salud cardiovascular a largo plazo y los riesgos inherentes a los procedimientos invasivos, como la CABG y la PCI. Además, otros factores como la edad del paciente, comorbilidades médicas y preferencias personales deben ser considerados en esta decisión.
Cuando los pacientes quirúrgicos han sido sometidos recientemente a la colocación de un stent coronario, es crucial entender y gestionar el riesgo aumentado de trombosis del stent, especialmente si se interrumpe prematuramente la terapia antiplaquetaria. Los stents, tanto metálicos desnudos como liberadores de fármacos, son dispositivos utilizados en intervenciones coronarias percutáneas (PCI) para mantener abiertas las arterias coronarias y restaurar el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Sin embargo, estos dispositivos también pueden aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos dentro del stent, conocidos como trombosis del stent, si la terapia antiplaquetaria no se administra adecuadamente.
Por lo tanto, se recomienda que la cirugía electiva se posponga después de la colocación de un stent coronario para permitir la completa cicatrización del vaso sanguíneo y reducir el riesgo de complicaciones trombóticas. Específicamente, se sugiere un período de al menos 30 días después de la colocación de un stent metálico desnudo y preferiblemente de 6 meses después de la colocación de un stent liberador de fármacos. Este tiempo permite que el tejido circundante se integre adecuadamente con el stent, disminuyendo así el riesgo de trombosis.
Sin embargo, se reconoce que en ciertas situaciones, como en pacientes que necesitan una cirugía urgente por cáncer u otras afecciones graves, el retraso de la cirugía puede conllevar riesgos significativos para la salud del paciente. En tales casos, se puede considerar la realización de la cirugía después de un período más corto, como 3 meses después de la implantación del stent liberador de fármacos. Esta decisión debe ser tomada cuidadosamente por un equipo multidisciplinario que incluya al paciente, al cirujano, al anestesiólogo y al cardiólogo, evaluando los riesgos y beneficios tanto de la cirugía como del manejo de la terapia antiplaquetaria dual.
Es esencial mantener o reanudar los agentes antiplaquetarios perioperatoriamente siempre que sea posible, o tan pronto como sea seguro después de la cirugía, para minimizar el riesgo de trombosis del stent y otros eventos cardiovasculares adversos. La terapia antiplaquetaria dual, que generalmente incluye aspirina y un inhibidor de P2Y12 como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, es fundamental para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y mantener la permeabilidad del stent coronario.
Anatomía del hígado
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