Manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática aguda
La insuficiencia hepática aguda es un síndrome clínico grave caracterizado por un deterioro súbito y generalizado de la función hepática en pacientes previamente sanos. Este trastorno puede surgir de diversas etiologías, como la toxicidad por medicamentos, infecciones virales, trastornos metabólicos, enfermedades autoinmunes o trastornos vasculares, y se presenta con una serie de manifestaciones clínicas y fisiopatológicas complejas que afectan a múltiples sistemas orgánicos.
Uno de los hallazgos más comunes en la insuficiencia hepática aguda son los síntomas gastrointestinales. Estos incluyen náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal, los cuales son consecuencia directa de la disfunción hepática. El hígado juega un papel crucial en la metabolización de nutrientes y la producción de proteínas necesarias para la digestión y absorción de los alimentos. Su alteración provoca una interrupción de estos procesos, lo que se traduce en malestar gastrointestinal.
Otro componente importante de la insuficiencia hepática aguda es la respuesta inflamatoria sistémica. El daño hepático agudo induce una liberación descontrolada de mediadores proinflamatorios, como citocinas y quimiocinas, que provocan una activación generalizada del sistema inmunológico. Esta activación, a su vez, da lugar a un proceso inflamatorio sistémico que puede afectar a varios órganos y tejidos. La inflamación sistémica no solo agrava el daño hepático, sino que también contribuye a la alteración de la función renal, como se observa en la aparición de insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal, en muchos casos, es consecuencia de la disfunción hemodinámica y la reducción del flujo sanguíneo renal debido a la vasodilatación periférica inducida por la inflamación. Además, la sobrecarga de toxinas como el amoníaco, producto de la disfunción hepática, también puede agravar la función renal.
Aunque el sangrado clínicamente significativo no es una manifestación común de la insuficiencia hepática aguda, es posible que en algunos casos se observe debido a la severidad de la inflamación sistémica. La coagulación en estos pacientes suele ser alterada, pero más por un mecanismo de inflamación generalizada que por una verdadera coagulopatía hepática. La inflamación sistémica altera la interacción entre los factores de coagulación, provocando un desequilibrio que aumenta el riesgo de hemorragia, aunque este no suele ser clínicamente significativo en la mayoría de los casos.
La insuficiencia suprarrenal y la lesión miocárdica subclínica son complicaciones frecuentes en el contexto de la insuficiencia hepática aguda. La insuficiencia suprarrenal se presenta en muchos pacientes debido a la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y la disfunción generalizada de los órganos. Esta disfunción puede reflejarse en una disminución de la producción de cortisol, lo que agrava el pronóstico del paciente. En cuanto a la lesión miocárdica, se ha observado que los pacientes con insuficiencia hepática aguda pueden presentar elevaciones de los niveles de troponina I, un biomarcador de daño cardíaco. A pesar de que esta lesión miocárdica es a menudo subclínica, es importante reconocerla, ya que puede afectar la evolución clínica de la insuficiencia hepática aguda.
La ictericia, uno de los signos más característicos de la insuficiencia hepática crónica, puede no estar presente o ser mínima en las fases iniciales de la insuficiencia hepática aguda. Esto se debe a que, aunque existe un daño hepatocelular severo, la capacidad del hígado para excretar bilirrubina no se ve comprometida de inmediato. Sin embargo, las pruebas de laboratorio revelan un daño hepatocelular profundo, como se refleja en la elevación significativa de las aminotransferasas séricas, enzimas que son liberadas cuando las células hepáticas sufren daño. A medida que la enfermedad progresa, la acumulación de bilirrubina en el plasma puede dar lugar a ictericia, pero este síntoma puede no ser tan prominente en las primeras etapas.
Un caso particular de insuficiencia hepática aguda es el inducido por toxicidad por paracetamol. En estos casos, las elevaciones de las aminotransferasas séricas pueden ser extremadamente altas, superando los 5000 unidades por litro, lo que refleja un daño hepatocelular masivo. Sin embargo, un aspecto curioso de la toxicidad por paracetamol es que, en aproximadamente la mitad de los casos, el paracetamol ya no es detectable en el plasma al momento de la evaluación clínica. Esto ocurre porque, en fases avanzadas de la intoxicación, el fármaco puede haber sido metabolizado o eliminado del organismo, aunque el daño hepático ya haya sido irreversible. La ausencia de paracetamol detectable en sangre no debe subestimar la gravedad de la intoxicación, ya que el daño hepático puede persistir y progresar incluso sin la presencia continua del agente tóxico.
La esteatosis microvesicular es un trastorno caracterizado por la acumulación de pequeñas gotas de grasa en las células hepáticas. Un ejemplo común de esteatosis microvesicular es el hígado graso asociado al embarazo, conocido como insuficiencia hepática aguda sobrecrónica o síndrome de insuficiencia hepática aguda del embarazo, una forma rara pero grave de disfunción hepática que puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo. En este contexto, los mecanismos fisiopatológicos son complejos, pero se pueden identificar algunos patrones distintivos en cuanto a las manifestaciones clínicas y los hallazgos en pruebas de laboratorio.
En la insuficiencia hepática aguda asociada a esteatosis microvesicular, las elevaciones de aminotransferasas séricas, como las transaminasas alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, suelen ser moderadas, generalmente inferiores a 300 unidades por litro. Esto contrasta con otros tipos de insuficiencia hepática aguda, en los que las elevaciones de las aminotransferasas pueden ser mucho más pronunciadas. La razón de esta diferencia radica en la naturaleza del daño hepático en la esteatosis microvesicular, en la que la disfunción hepática no es necesariamente tan extensa ni tan rápidamente progresiva como en otros procesos agudos, como la hepatitis viral o la toxicidad por paracetamol. En este contexto, aunque el daño hepatocelular es real, no siempre se manifiesta con elevaciones dramáticas de las transaminasas, lo que puede llevar a una subestimación del daño hepático en los primeros estadios.
Además, en más del 10% de los pacientes con insuficiencia hepática aguda por esteatosis microvesicular, se observa un aumento significativo en los niveles de amilasa sérica. Este aumento, que en ocasiones puede superar tres veces el límite superior normal, generalmente no es consecuencia de una pancreatitis, como se podría esperar en otros escenarios, sino que está asociado a la disfunción renal. La insuficiencia renal, que a menudo acompaña a la insuficiencia hepática aguda, puede dar lugar a una excreción reducida de amilasa, provocando su acumulación en sangre. Esta alteración en los niveles de amilasa refleja la insuficiencia renal y el fallo de la capacidad del organismo para eliminar eficientemente diversos productos de desecho.
Uno de los hallazgos más importantes en la insuficiencia hepática aguda es el aumento de los niveles de amoníaco en sangre. El amoníaco es un producto tóxico generado durante la descomposición de proteínas, y en condiciones de insuficiencia hepática, el hígado pierde la capacidad de convertirlo en urea, lo que resulta en su acumulación en la circulación. Los niveles elevados de amoníaco se correlacionan de manera estrecha con el desarrollo de encefalopatía hepática, un trastorno neurológico que va desde alteraciones cognitivas leves hasta un coma profundo, y que es uno de los principales factores de morbilidad en la insuficiencia hepática aguda. Además, la acumulación de amoníaco en sangre también se asocia con la hipertensión intracraneal, una complicación grave que implica un aumento en la presión dentro del cráneo, lo que puede llevar a daños cerebrales irreversibles y a la muerte si no se maneja adecuadamente.
El riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal está fuertemente correlacionado con los niveles de amoníaco en sangre. En general, se observa que cuando los niveles de amoníaco se encuentran por debajo de 75 micromoles por litro, la probabilidad de desarrollar hipertensión intracraneal es baja. Sin embargo, cuando los niveles de amoníaco superan los 200 micromoles por litro, la aparición de hipertensión intracraneal es prácticamente invariable. Este fenómeno ocurre porque los niveles elevados de amoníaco afectan directamente el cerebro, generando una alteración en la regulación de la presión intracraneal y provocando edema cerebral. La encefalopatía hepática y la hipertensión intracraneal son manifestaciones clínicas graves que requieren un manejo urgente y especializado.
La gravedad de la disfunción orgánica extrahepática en pacientes con insuficiencia hepática aguda puede evaluarse mediante el uso de la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico, o sistema SOFA. Este sistema de puntuación permite valorar la función de varios órganos, como los pulmones, los riñones, el sistema cardiovascular, el hígado y el sistema nervioso central. En los pacientes con insuficiencia hepática aguda, la severidad de la disfunción orgánica, determinada por la puntuación SOFA, tiene una correlación directa con la probabilidad de desarrollar complicaciones graves, como la hipertensión intracraneal. Un puntaje SOFA elevado indica un compromiso multiorgánico que no solo refleja el deterioro del hígado, sino también de otros órganos vitales. La insuficiencia renal aguda, que con frecuencia complica la insuficiencia hepática aguda, es uno de los principales factores que contribuye a un puntaje SOFA alto, ya que la disfunción renal empeora el pronóstico general del paciente. Además, la insuficiencia hepática aguda sobrecrónica también puede estar acompañada de complicaciones respiratorias y circulatorias, como el síndrome de distrés respiratorio agudo y shock, que agravan aún más la situación clínica.
La insuficiencia hepática aguda puede afectar simultáneamente a múltiples órganos, y las complicaciones pulmonares, cardiovasculares y cerebrales son frecuentes. Estas complicaciones se deben a la alteración del equilibrio hemodinámico, la inflamación sistémica y la acumulación de productos tóxicos que afectan no solo al hígado, sino también a otros sistemas. La falla multiorgánica, caracterizada por la disfunción de los pulmones, la circulación y el cerebro, es un factor determinante en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda y sobrecrónica, ya que su desarrollo aumenta significativamente la mortalidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2023;79:461. [PMID: 37364789]
- Shingina A et al. Acute liver failure guidelines. Am J Gastroenterol. 2023;118:1128. [PMID: 37377263]
