Tratamiento de la insuficiencia hepática aguda
El tratamiento de la insuficiencia hepática aguda tiene como objetivo primordial restaurar y mantener la estabilidad metabólica y hemodinámica del paciente. Esta condición es de gran gravedad y puede desencadenar múltiples disfunciones orgánicas, por lo que se requiere una aproximación terapéutica integral, que aborde los desajustes fisiológicos asociados.
Preservación del volumen intravascular
Uno de los principales aspectos en el manejo de la insuficiencia hepática aguda es la preservación del volumen intravascular. El hígado es un órgano clave en la regulación del equilibrio hídrico y electrolítico, y su disfunción compromete estos procesos. Sin embargo, se debe tener precaución con el tipo de líquidos administrados. En este contexto, es fundamental evitar las infusiones de líquidos hipotónicos en grandes volúmenes, ya que estos pueden promover una sobrecarga de líquidos, exacerbando la edema y otros problemas metabólicos, como la disfunción renal. El uso de líquidos isotónicos o soluciones balanceadas suele ser más adecuado, ya que ayudan a mantener la presión oncótica y la homeostasis del volumen intravascular.
En cuanto a la inestabilidad hemodinámica, la hipotensión es común en pacientes con insuficiencia hepática aguda, y su tratamiento requiere el uso de vasopresores para restaurar la presión arterial y asegurar la perfusión de los órganos vitales. La norepinefrina es el vasopresor de elección, debido a su efecto vasoconstrictor, que mejora la presión arterial sin causar efectos adversos significativos sobre la perfusión hepática. En casos de hipotensión persistente, puede añadirse vasopresina, un péptido que también tiene efectos vasoconstrictores adicionales, especialmente en la circulación splácnica, donde suele haber una dilatación anormal en la IHA.
Prevención de la hipoglucemia
Otro aspecto crítico en el manejo de estos pacientes es la prevención de la hipoglucemia. El hígado es el principal órgano encargado de la homeostasis de la glucosa, pero su función deteriorada en la insuficiencia hepática aguda compromete la gluconeogénesis y la liberación de glucosa almacenada, lo que puede llevar a niveles peligrosamente bajos de glucosa en sangre. La monitorización constante de los niveles glucémicos y la administración adecuada de glucosa o dextrosa en casos de hipoglucemia son fundamentales para evitar complicaciones neurológicas graves, como convulsiones o coma.
Tratamiento renal sustitutivo
En relación con la función renal, la insuficiencia renal aguda es frecuente en la insuficiencia hepática aguda, debido a la alteración en la perfusión renal y la toxicidad de productos de desecho acumulados. En algunos casos, será necesario implementar un tratamiento renal sustitutivo intermitente, como la diálisis, para remover el exceso de líquidos y productos de desecho metabólico. Este tratamiento puede ser temporal, dependiendo de la evolución de la función hepática y renal del paciente.
Preservación de la masa muscular
Un aspecto igualmente relevante del tratamiento es la preservación de la masa muscular y la función inmunológica. El catabolismo acelerado en la insuficiencia hepática aguda puede resultar en una rápida pérdida de masa muscular, lo que agrava aún más la situación clínica del paciente. Por ello, se recomienda administrar proteínas por vía enteral (1 a 1.5 gramos por kilogramo de peso corporal al día) para evitar la desnutrición, siempre que el paciente sea capaz de tolerar la vía oral o enteral. Si la ingestión oral no es posible dentro de los primeros 5 a 7 días, se puede recurrir a nutrición enteral para asegurar un aporte adecuado de proteínas, vigilando cuidadosamente los niveles de amoníaco, ya que su acumulación puede producir encefalopatía hepática.
Manejo de la coagulopatía
En cuanto a la coagulopatía, una característica común de la insuficiencia hepática aguda, generalmente no se debe corregir de manera rutinaria. La disfunción hepática conduce a la disminución de la síntesis de factores de coagulación, pero la corrección excesiva con transfusiones de plasma o plaquetas no ha demostrado mejorar los resultados clínicos y puede, de hecho, aumentar el riesgo de complicaciones trombóticas. Sin embargo, en situaciones de sangrado activo o procedimientos invasivos, la corrección dirigida es esencial.
Evitar la sepsis
La sepsis es una complicación frecuente en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a la alteración de la función inmunológica y la permeabilidad intestinal. La terapia antibiótica profiláctica ha demostrado ser útil para reducir el riesgo de infecciones bacterianas, que se presentan en hasta el 90% de los casos, pero su uso no ha mostrado un impacto significativo en la supervivencia, por lo que no se recomienda de manera rutinaria. La toma de cultivos microbiológicos es esencial en pacientes hospitalizados para identificar infecciones bacterianas, y, en caso de sospecha de sepsis, se debe instaurar un tratamiento antibiótico empírico amplio, adaptado posteriormente según los resultados de los cultivos.
Uso de corticosteroides
Uno de los aspectos más debatidos en este contexto es la administración de corticosteroides, especialmente considerando la alta tasa de insuficiencia suprarrenal en pacientes con insuficiencia hepática aguda. A pesar de la presencia común de insuficiencia suprarrenal en estos pacientes, los corticosteroides no han demostrado reducir la mortalidad, y de hecho, pueden incluso disminuir la supervivencia global en aquellos con un puntaje elevado en el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD). Este puntaje, que evalúa la gravedad de la insuficiencia hepática, es un indicador importante de la probabilidad de supervivencia en pacientes con insuficiencia hepática aguda. En estos pacientes, los corticosteroides, aunque pueden mejorar temporalmente la función adrenal y reducir la necesidad de vasopresores, no aportan beneficios significativos en términos de supervivencia a largo plazo. De hecho, su uso podría agravar el pronóstico al interferir con la capacidad del organismo para hacer frente a las complicaciones asociadas, como las infecciones y la coagulopatía, que son factores cruciales en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia hepática aguda.
Complicaciones gastrointestinales
En cuanto a la profilaxis de las complicaciones gastrointestinales, uno de los riesgos frecuentes en los pacientes con insuficiencia hepática aguda es la gastropatía por estrés, que puede contribuir al sangrado gastrointestinal. Esta condición se produce debido a la alteración de la mucosa gástrica y la alteración del flujo sanguíneo en situaciones de estrés severo. La prevención de esta complicación se logra mediante la administración de bloqueadores de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la secreción ácida gástrica y protegen la mucosa del tracto digestivo. Estos tratamientos son esenciales para prevenir úlceras gástricas y hemorragias, que pueden agravar aún más el pronóstico del paciente.
Intoxicación por paracetamol
En el manejo de la insuficiencia hepática aguda inducida por intoxicación por paracetamol, la acetilcisteína juega un papel fundamental. La acetilcisteína se administra de manera oral o intravenosa dependiendo del tiempo transcurrido desde la ingesta. Si se administra dentro de las primeras 12 horas, tiene un efecto protector significativo al reducir la toxicidad hepática asociada con el paracetamol, al actuar como un donante de grupos tioles que neutraliza el metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinonaimina. A pesar de que el tratamiento es más efectivo dentro de las primeras 12 horas, estudios recientes sugieren que la acetilcisteína también puede ser beneficiosa si se administra hasta 72 horas después de la ingestión. En casos de sobredosis masiva de paracetamol, donde los niveles séricos de aminotransferasas permanecen elevados y el daño hepático es extenso, la administración intravenosa de acetilcisteína puede prolongarse durante un periodo significativo hasta que los niveles de aminotransferasas disminuyan y los niveles de paracetamol en sangre sean indetectables. Además, la acetilcisteína también se ha demostrado que mejora el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación, lo que es crucial en pacientes con encefalopatía hepática de etapas tempranas, como la etapa 1 o 2, ayudando a mejorar la supervivencia sin necesidad de trasplante.
Intoxicación por hongos
En cuanto al tratamiento de la intoxicación por hongos, la administración de penicilina G o silibinina se recomienda en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a intoxicación por hongos, como los del género Amanita, conocidos por su potencial hepatotóxico. La penicilina G, administrada en dosis de 300,000 a 1 millón de unidades por kilogramo de peso corporal al día, actúa como un agente desintoxicante, mientras que la silibinina, un extracto del cardo mariano, es un potente antioxidante y antiinflamatorio que ayuda a proteger las células hepáticas del daño oxidativo inducido por los compuestos tóxicos presentes en ciertos hongos.
Infección por virus de la hepatitis
En los pacientes con insuficiencia hepática aguda causada por infección por virus de la hepatitis B, los análogos de nucleósidos son recomendados debido a su capacidad para inhibir la replicación viral. Estos fármacos, como la lamivudina o el entecavir, son efectivos para reducir la carga viral, lo que puede ayudar a prevenir el deterioro hepático y mejorar el pronóstico de los pacientes. De manera similar, en pacientes con hepatitis por el virus del herpes simple, el tratamiento con aciclovir intravenoso ha mostrado beneficios, particularmente en términos de reducción de la replicación viral y control de la infección, lo cual es esencial para evitar el colapso hepático debido a la propagación viral.
Enfermedad de Wilson
En el caso de la insuficiencia hepática aguda debida a la enfermedad de Wilson, que es un trastorno hereditario caracterizado por la acumulación de cobre en el hígado, la plasmapheresis combinada con D-penicilamina es una opción terapéutica. La plasmapheresis permite remover el exceso de cobre en el cuerpo, mientras que la D-penicilamina, un quelante de metales, facilita la eliminación del cobre acumulado en los tejidos, lo que ayuda a mejorar la función hepática y a prevenir daño orgánico irreversible. Esta combinación de tratamientos ha mostrado resultados positivos en la mejora de la función hepática y en la reducción de la mortalidad en pacientes con insuficiencia hepática aguda inducida por la enfermedad de Wilson.
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática, una manifestación clínica de esta insuficiencia, está estrechamente relacionada con la acumulación de productos tóxicos en el cerebro debido a la incapacidad del hígado para detoxificar adecuadamente la sangre. Uno de los problemas neurológicos más comunes en estos pacientes es la actividad convulsiva subclínica, que se refiere a episodios de actividad eléctrica anormal en el cerebro que no son detectados clínicamente como convulsiones evidentes. A pesar de que la actividad convulsiva subclínica es frecuente en la insuficiencia hepática aguda, el valor de la fenitoína profiláctica, es decir, su administración preventiva para evitar las convulsiones, sigue siendo incierto. Si bien la fenitoína es un anticonvulsivo ampliamente utilizado en otras condiciones, su uso profiláctico en insuficiencia hepática aguda no ha demostrado consistentemente mejorar los resultados clínicos, y su administración puede estar asociada con efectos adversos, especialmente en pacientes con alteraciones hepáticas graves que dificultan la metabolización del fármaco.
En pacientes con insuficiencia hepática aguda que desarrollan encefalopatía hepática, especialmente en las etapas 3 o 4, la intervención médica debe ser intensiva, con el objetivo de preservar la función cerebral y evitar complicaciones letales como el edema cerebral y la hipertensión intracraneal. La posición del paciente juega un papel importante en la gestión de la hipertensión intracraneal. Elevar la cabecera de la cama a 30 grados es una medida simple pero efectiva para mejorar el retorno venoso y reducir la presión intracraneal. Además, los pacientes con encefalopatía hepática avanzada (etapas 3 o 4) deben ser intubados para garantizar una adecuada oxigenación y protección de las vías respiratorias. La intubación también facilita la ventilación controlada, lo que puede ser crucial en pacientes con deterioro neurológico.
En algunos centros hospitalarios, se recurre a la colocación de sensores extradurales para monitorear la presión intracraneal en pacientes con alto riesgo de desarrollar hipertensión intracraneal, particularmente aquellos con un edema cerebral inminente. Este monitoreo continuo es importante para detectar de manera temprana cualquier aumento en la presión intracraneal que pueda comprometer aún más la perfusión cerebral. El objetivo del tratamiento es mantener la presión intracraneal por debajo de 20 mm Hg y la presión de perfusión cerebral por encima de 70 mm Hg. La presión de perfusión cerebral es un factor clave para asegurar que el cerebro reciba suficiente flujo sanguíneo, y cualquier alteración en estos valores puede llevar a una pérdida irreversible de función cerebral. Sin embargo, la colocación de sensores de presión intracraneal tiene riesgos asociados, como infecciones o hemorragias, lo que debe ser considerado al decidir su uso en pacientes con insuficiencia hepática aguda.
Hipertensión intracraneal
En cuanto al tratamiento específico del edema cerebral, varios enfoques terapéuticos están disponibles, aunque su efectividad varía. El manitol es un agente osmótico utilizado con el fin de disminuir el edema cerebral, y su administración intravenosa en dosis de 0.5 gramos por kilogramo de peso corporal o de 100 a 200 mL de una solución al 20% puede reducir la presión intracraneal. El manitol actúa promoviendo la salida de agua desde el cerebro hacia el espacio extracelular, disminuyendo así el volumen cerebral. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitoreado en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, ya que puede inducir una sobrecarga de líquidos o desequilibrios electrolíticos, y puede agravar la insuficiencia renal en estos casos.
Otra opción en el manejo de la hipertensión intracraneal es la administración de solución salina hipertónica intravenosa, que induce una hipernatremia controlada, elevando los niveles de sodio sérico entre 145 y 155 mEq/L (145-155 mmol/L). Este aumento en los niveles de sodio tiene un efecto osmótico que ayuda a reducir el edema cerebral al extraer agua del cerebro hacia el espacio extracelular. Esta intervención debe ser cuidadosamente manejada, ya que la hipernatremia excesiva puede provocar otros efectos adversos, como la deshidratación de otros tejidos y la alteración de la función renal.
En casos más graves de hipertensión intracraneal refractaria, se han explorado tratamientos más agresivos como la hipotermia. El enfriamiento del cuerpo a una temperatura de entre 32 y 34 grados Celsius se ha propuesto como una estrategia para reducir la presión intracraneal cuando otras medidas no han tenido éxito. La hipotermia puede mejorar la supervivencia al disminuir el metabolismo cerebral y la actividad neuronal. Sin embargo, un ensayo controlado no ha mostrado un beneficio claro, lo que ha llevado a algunas autoridades a recomendar una temperatura objetivo más alta, de entre 35 y 36 grados Celsius, para evitar los efectos adversos de la hipotermia profunda.
En relación con la hiperventilación, la reducción de los niveles de dióxido de carbono en sangre puede disminuir la presión intracraneal al inducir vasoconstricción cerebral. Sin embargo, el valor de la hiperventilación en el contexto de la insuficiencia hepática aguda y la hipertensión intracraneal es incierto, y su uso debe ser evaluado cuidadosamente, ya que la alcalosis respiratoria resultante puede alterar otros parámetros metabólicos y hemodinámicos.
Cuando las medidas convencionales no son efectivas para controlar la hipertensión intracraneal, se considera el uso de agentes sedantes y analgésicos. Los barbitúricos de acción corta, como el tiopental, pueden inducir un estado de sedación profunda que reduce el metabolismo cerebral y, por lo tanto, la presión intracraneal. El propofol, un agente anestésico intravenoso, también es útil para sedar al paciente y controlar la presión intracraneal. Además, en algunos casos, los bolos intravenosos de indometacina (25 mg) pueden ser considerados para reducir la inflamación cerebral y la hipertensión intracraneal refractaria.
El tratamiento de la insuficiencia renal en el contexto de insuficiencia hepática aguda, la hemodiálisis generalmente se evita debido a que puede elevar la presión intracraneal debido a cambios hemodinámicos abruptos. En su lugar, la terapia renal sustitutiva continua, que permite una corrección gradual de los desequilibrios metabólicos y líquidos, puede ser utilizada si es necesario, en pacientes con insuficiencia renal aguda.
Transplante hepático
El trasplante hepático de urgencia es una intervención crítica en el manejo de la insuficiencia hepática aguda, especialmente en aquellos pacientes que presentan un deterioro rápido y grave de la función hepática. Se considera cuando los pacientes experimentan encefalopatía hepática de etapa 2 o 3, que son indicadores de insuficiencia hepática severa. La encefalopatía hepática se clasifica en etapas según la gravedad de la disfunción cerebral: la etapa 2 implica confusión y cambios en el comportamiento, mientras que la etapa 3 está caracterizada por somnolencia profunda o confusión severa. Ambas etapas reflejan una disfunción cerebral significativa debido a la acumulación de productos tóxicos en la sangre, como el amoníaco, debido a la incapacidad del hígado para realizar su función de depuración. La presencia de encefalopatía de estas etapas indica que la función hepática está gravemente comprometida y que la supervivencia sin intervención urgente es poco probable. En estos casos, el trasplante hepático de urgencia puede ser la única opción para restaurar la función hepática y salvar la vida del paciente.
Además de la encefalopatía hepática, el trasplante hepático también se considera en pacientes con insuficiencia hepática aguda grave que presentan un puntaje elevado en el Modelo de Enfermedad Hepática Terminal (MELD). El puntaje MELD es un sistema utilizado para predecir la mortalidad en pacientes con insuficiencia hepática y es un factor clave en la decisión de realizar un trasplante hepático. En general, un puntaje MELD superior a 30.5 se asocia con una probabilidad significativamente alta de muerte sin trasplante. Este puntaje se calcula utilizando los niveles de bilirrubina sérica, el INR y la creatinina sérica, lo que refleja el grado de disfunción hepática y renal. Los pacientes con un puntaje MELD tan alto requieren una intervención urgente debido a su pronóstico sombrío sin un trasplante hepático, y el trasplante en estos casos está asociado con tasas de supervivencia del 70% a los 5 años, lo que indica una respuesta favorable a la intervención.
En el caso específico de la intoxicación por hongos, el trasplante hepático también debe considerarse de manera urgente. La toxicidad hepática por ingestión de hongos, particularmente aquellos que contienen amatoxinas, es una causa importante de insuficiencia hepática aguda y puede progresar rápidamente hacia un fallo hepático fulminante. La decisión de realizar un trasplante hepático en estos pacientes se basa en varios factores. Si el intervalo entre la ingestión del hongo y el inicio de los síntomas, como la diarrea, es inferior a 8 horas, esto indica que la toxicidad hepática podría ser grave y que el daño hepático puede ser irreversible. Además, si el índice internacional normalizado (INR) del paciente es mayor de 6.0, esto refleja una disfunción hepática significativa, ya que el INR elevado indica problemas graves en la coagulación sanguínea debido a la incapacidad del hígado para sintetizar los factores de coagulación. Incluso si el paciente no presenta encefalopatía, un INR superior a 6.0 sugiere que el daño hepático es lo suficientemente grave como para justificar un trasplante de urgencia. Por lo tanto, en casos de intoxicación por hongos, un INR elevado y el corto intervalo entre la ingestión y el inicio de la diarrea son indicativos de la necesidad urgente de un trasplante hepático para evitar un desenlace fatal.
Otro escenario en el que el trasplante hepático puede ser considerado es en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobrecrónica, una condición que se refiere a la exacerbación de una insuficiencia hepática crónica previamente establecida. En estos casos, la insuficiencia hepática aguda se superpone a un daño hepático crónico subyacente, lo que aumenta considerablemente la complejidad del tratamiento y reduce las probabilidades de recuperación. El pronóstico en estos pacientes es particularmente desfavorable cuando la insuficiencia hepática aguda sobrecrónica se asocia con disfunción renal. La insuficiencia renal en este contexto es un factor de mal pronóstico, ya que refleja una afectación sistémica generalizada, donde tanto el hígado como los riñones están comprometidos, lo que aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y muerte. Sin embargo, algunos de estos pacientes pueden ser considerados para un trasplante hepático, especialmente si el daño hepático agudo no es totalmente irreversible y si el paciente se encuentra en condiciones generales adecuadas para someterse a la cirugía. En estos casos, el trasplante hepático no solo ofrece la posibilidad de restaurar la función hepática, sino también de mejorar la función renal en algunos pacientes, dado que la insuficiencia renal en el contexto de insuficiencia hepática aguda a menudo es de naturaleza reversible si se corrige la causa subyacente del daño hepático.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda ha mejorado significativamente desde la década de 1970, principalmente debido a un reconocimiento más temprano de la enfermedad, lo que ha permitido una intervención más rápida y eficaz. Este progreso se refleja en una reducción en la frecuencia de complicaciones graves como el edema cerebral y un aumento en la supervivencia global, que actualmente alcanza hasta el 75% en ciertos casos. Sin embargo, a pesar de estos avances, los pacientes con insuficiencia hepática aguda que desarrollan encefalopatía hepática severa presentan un pronóstico sombrío, con tasas de supervivencia que pueden ser tan bajas como el 20%. La encefalopatía hepática severa es una de las manifestaciones clínicas más críticas de la insuficiencia hepática aguda, y su presencia está asociada con un riesgo elevado de muerte debido a la disfunción cerebral y la falta de capacidad para realizar una adecuada detoxificación metabólica.
El factor más determinante del pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda, en términos de supervivencia sin necesidad de trasplante hepático, es la causa subyacente de la lesión hepática. En este sentido, la hepatotoxicidad debida a paracetamol presenta uno de los pronósticos más favorables, con tasas de supervivencia sin trasplante que rondan el 75%. Esto se debe a que la toxicidad por paracetamol generalmente es reversible si se trata a tiempo con acetilcisteína, un antídoto que previene el daño hepático progresivo. En estos casos, menos del 8% de los pacientes requieren un trasplante hepático. De manera similar, las insuficiencias hepáticas agudas debidas a hepatitis A, hepatitis isquémica o enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo también se asocian con tasas de supervivencia favorables, lo que sugiere que estas causas no inducen un daño hepático tan irreversible como otras etiologías.
Por otro lado, para los pacientes con insuficiencia hepática aguda que no se debe al paracetamol, el pronóstico es considerablemente más incierto. Existen ciertos factores clínicos que predisponen a un peor pronóstico. En general, los pacientes menores de 10 años y mayores de 40 años tienen una menor probabilidad de sobrevivir sin la necesidad de un trasplante hepático. Además, las reacciones idiosincráticas a fármacos, que son reacciones inusuales y no predecibles a ciertos medicamentos, se asocian con un mal pronóstico, ya que los daños hepáticos inducidos por estos medicamentos pueden ser extremadamente graves y rápidos. Sin embargo, en los pacientes con encefalopatía hepática de etapas tempranas, como la etapa 1 o 2, la administración precoz de acetilcisteína ha demostrado mejorar el pronóstico, incluso en ausencia de intoxicación por paracetamol, al promover la desintoxicación del organismo y reducir la carga tóxica sobre el hígado.
Otros factores que afectan negativamente el pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda son la presencia de niveles elevados de bilirrubina sérica, un marcador clave de disfunción hepática. Un valor de bilirrubina superior a 18 mg/dL (307.8 micromoles por litro) está asociado con un pronóstico desfavorable, ya que refleja una incapacidad del hígado para procesar y excretar productos de desecho metabólicos, lo que lleva a un aumento tóxico en la circulación. Además, el tiempo transcurrido hasta el desarrollo de la encefalopatía también influye en el pronóstico; en los pacientes en los que la encefalopatía aparece más de 7 días después del inicio de la ictericia, la tasa de mortalidad es más alta. Esto podría indicar que el daño hepático es más extenso o que el órgano ya no es capaz de realizar sus funciones esenciales de manera adecuada. Otro factor crítico es la caída en los niveles de factor V, una proteína plasmática que se sintetiza en el hígado y que juega un papel crucial en la coagulación sanguínea. Los niveles bajos de factor V (menos del 20% del valor normal en pacientes menores de 30 años y del 30% o menos en pacientes mayores de 30 años) son un signo de insuficiencia hepática grave y, por lo tanto, de mal pronóstico.
En el caso de la insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol, existen ciertos indicadores clínicos que predicen un mal pronóstico. La acidosis metabólica, que se refleja en un pH sanguíneo inferior a 7.3, es una manifestación de la disfunción metabólica severa y está asociada con una alta mortalidad. De manera similar, el INR (índice internacional normalizado), que mide la capacidad de coagulación sanguínea, es otro factor de mal pronóstico. Un INR superior a 6.5 indica un defecto significativo en la coagulación, lo que predispone a sangrados graves y complicaciones hemorrágicas, comunes en pacientes con insuficiencia hepática aguda. La azotemia, indicada por un nivel elevado de creatinina sérica (más de 3.4 mg/dL o 283.22 micromoles por litro), también se asocia con un pronóstico desfavorable, ya que refleja insuficiencia renal concomitante, que es una complicación frecuente en la insuficiencia hepática aguda y que aumenta la mortalidad. Sin embargo, un aumento en los niveles séricos de alfa-fetoproteína, una proteína producida por el hígado, ha mostrado ser un marcador de buen pronóstico en este contexto, sugiriendo que ciertos mecanismos de regeneración hepática pueden estar en funcionamiento, lo que favorece la recuperación.
Otros indicadores de mal pronóstico incluyen niveles elevados de lactato en sangre (superiores a 3.5 mEq/L o 3.5 milimoles por litro), lo que refleja una mala perfusión tisular y un metabolismo anaeróbico, características de un shock o disfunción multiorgánica. De igual manera, un nivel elevado de amoníaco en sangre (superior a 211 microgramos por decilitro o 124 micromoles por litro) es indicativo de encefalopatía hepática avanzada y una mayor disfunción cerebral, lo que está asociado con un peor pronóstico. Además, la hipofosfatemia, que puede presentarse en niveles superiores a 3.7 mg/dL (1.2 milimoles por litro), también ha sido identificada como un factor de riesgo para complicaciones graves, aunque su papel exacto en el pronóstico aún no está completamente aclarado.
La trombocitopenia, o la disminución en el número de plaquetas sanguíneas, también se ha relacionado con un mal pronóstico en la insuficiencia hepática aguda. La aparición de trombocitopenia dentro de la primera semana de la enfermedad es especialmente preocupante, ya que está vinculada con un mayor riesgo de desarrollar fallo multiorgánico, una de las principales causas de muerte en estos pacientes.
Índices pronósticos
Debido a la gravedad de la enfermedad y la necesidad de un manejo adecuado para determinar la urgencia del tratamiento, se han desarrollado diversos índices y modelos pronósticos que buscan predecir la probabilidad de supervivencia sin trasplante hepático y, en consecuencia, ayudar a guiar las decisiones terapéuticas. Estos modelos se basan en diferentes parámetros clínicos, bioquímicos y fisiológicos, reflejando la naturaleza multifactorial de la insuficiencia hepática aguda.
Uno de los índices pronósticos propuestos es el índice «BiLE», que utiliza tres parámetros clave: la bilirrubina sérica, el lactato sérico y la etiología de la insuficiencia hepática. La bilirrubina sérica es un marcador esencial de la función hepática, ya que su acumulación en sangre refleja la incapacidad del hígado para metabolizar y excretar los productos de desecho, lo que es indicativo de una función hepática gravemente comprometida. El lactato sérico, por su parte, es un marcador de hipoxia tisular y de la disfunción metabólica, ya que en condiciones normales, el lactato se convierte en ácido láctico en los músculos y otros tejidos. Sin embargo, en situaciones de insuficiencia hepática grave, los niveles de lactato pueden aumentar como resultado de la reducción del flujo sanguíneo hepático y la incapacidad del órgano para metabolizar adecuadamente los productos de desecho. Finalmente, la etiología de la insuficiencia hepática es otro factor crucial en el pronóstico, ya que diferentes causas de insuficiencia hepática, como la toxicidad por paracetamol o la hepatitis viral, tienen diferentes probabilidades de llevar a la recuperación del paciente sin necesidad de un trasplante hepático. Este índice, al incorporar estos tres factores, tiene como objetivo predecir la evolución de la insuficiencia hepática aguda de forma rápida y sencilla, permitiendo una evaluación temprana del pronóstico.
Otro modelo pronóstico utilizado en la insuficiencia hepática aguda es el modelo Acute Liver Failure Early Dynamic (ALFED). Este modelo incorpora cuatro parámetros: el nivel de amoníaco arterial, la bilirrubina sérica, el índice internacional normalizado (INR), y la presencia y grado de encefalopatía hepática. El amoníaco es un producto tóxico que se acumula en la sangre cuando el hígado no puede descomponer adecuadamente los productos nitrogenados del metabolismo de las proteínas. El amoníaco elevado es especialmente relevante en el contexto de la encefalopatía hepática, una complicación neurológica grave asociada con la insuficiencia hepática. La bilirrubina sérica, como se mencionó previamente, es uno de los biomarcadores más importantes de la disfunción hepática, mientras que el INR refleja el grado de alteración de la coagulación sanguínea, otro indicador de la severidad del daño hepático. La encefalopatía hepática, que se clasifica en varios grados, desde la leve confusión mental hasta el coma profundo, es uno de los signos más tempranos y graves de insuficiencia hepática aguda. Este modelo se utiliza para evaluar la gravedad de la insuficiencia hepática y predecir la probabilidad de supervivencia sin la necesidad de trasplante hepático, ayudando a los médicos a tomar decisiones terapéuticas oportunas.
Un tercer modelo, denominado índice Acute Liver Failure Study Group (ALFSG), utiliza una serie de parámetros adicionales para evaluar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática aguda. Entre los factores considerados se encuentran el grado de coma, el INR, los niveles de bilirrubina sérica y fósforo, y los niveles séricos de M30, un producto de escisión de la caspasa de la citoqueratina-18, que es un marcador de apoptosis hepática. La caspasa-3 es una enzima involucrada en el proceso de muerte celular programada, y su actividad en el hígado es indicativa de la extensión del daño hepático. Los niveles de M30 reflejan específicamente la apoptosis de las células hepáticas, lo que es particularmente relevante en el contexto de la insuficiencia hepática aguda. Este modelo proporciona una evaluación más detallada del estado del paciente y permite predecir con mayor precisión la probabilidad de supervivencia sin trasplante hepático.
Además de estos modelos, se ha desarrollado un modelo de regresión que se basa en varios parámetros clínicos para predecir la probabilidad de supervivencia sin trasplante en el momento de la admisión hospitalaria. Este modelo incorpora el grado de encefalopatía hepática, la etiología de la insuficiencia hepática, el uso de vasopresores, y transformaciones logarítmicas de la bilirrubina sérica y el INR. El grado de encefalopatía hepática es un predictor clave de la gravedad de la insuficiencia hepática aguda, ya que la encefalopatía se asocia con un mayor riesgo de muerte en estos pacientes. La etiología también influye significativamente en el pronóstico, ya que algunas causas de insuficiencia hepática, como la intoxicación por paracetamol, tienen un pronóstico más favorable que otras, como la insuficiencia hepática inducida por enfermedades autoinmunes o reacciones idiosincráticas a fármacos. El uso de vasopresores, que se administra a pacientes con hipotensión persistente debido a la insuficiencia hepática aguda, también se asocia con un peor pronóstico, ya que indica un grado avanzado de shock circulatorio y disfunción orgánica. Por último, las transformaciones logarítmicas de la bilirrubina sérica y el INR se utilizan en este modelo para evaluar de manera más precisa el impacto de estos factores en la supervivencia del paciente.
Para los casos específicos de insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol, se ha propuesto un modelo que incorpora una serie de variables fisiológicas y bioquímicas, tales como el grado de encefalopatía hepática (especialmente si es igual o mayor a 3), la escala de coma de Glasgow, el fallo cardiovascular, la presión arterial media, el INR, la bilirrubina sérica, las transaminasas (AST), la creatinina sérica, el pH arterial y el lactato arterial. Este modelo ha mostrado una buena capacidad de discriminación, lo que significa que puede identificar de manera eficaz a los pacientes con mayor riesgo de mal pronóstico, lo que permite a los médicos tomar decisiones de tratamiento más informadas, como la indicación temprana de trasplante hepático.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2023;79:461. [PMID: 37364789]
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