Causas de insuficiencia hepática aguda
La insuficiencia hepática aguda es una condición clínica grave que implica un deterioro rápido y progresivo de la función hepática, afectando la capacidad del hígado para realizar sus funciones esenciales, como la desintoxicación de sustancias, la síntesis de proteínas y la regulación del metabolismo. Esta insuficiencia puede presentarse bajo diferentes formas, dependiendo de la rapidez con la que se manifiestan los síntomas y de la presencia de complicaciones como la encefalopatía hepática y la coagulopatía. Dos de las formas más críticas de insuficiencia hepática aguda son la insuficiencia hepática fulminante y la insuficiencia hepática subfulminante, que varían principalmente en el tiempo de aparición de los síntomas y en la severidad del pronóstico.
La insuficiencia hepática fulminante se refiere a una forma extremadamente grave de insuficiencia hepática en la que se desarrolla una disfunción hepática aguda severa junto con encefalopatía hepática, una alteración en el estado mental que refleja la incapacidad del hígado para depurar las toxinas del organismo. En esta variante, la encefalopatía hepática aparece en un plazo de 8 semanas desde el inicio de la lesión hepática aguda. La encefalopatía se debe a la acumulación de productos tóxicos, como el amoníaco, que afectan al sistema nervioso central. En la insuficiencia hepática fulminante, la alteración de la función hepática es tan extensa que no solo se pierden las capacidades metabólicas del hígado, sino que también se produce una grave alteración en la coagulación sanguínea, lo que se refleja en la presencia de una coagulopatía, caracterizada por un índice internacional normalizado (INR) superior a 1.5. Este aumento en el INR indica que la sangre tiene una capacidad reducida para coagularse, lo que aumenta el riesgo de hemorragias masivas. La insuficiencia hepática fulminante suele tener un pronóstico muy grave, ya que la rapidez con la que se desarrollan los síntomas puede llevar a una insuficiencia multiorgánica, siendo a menudo necesario un trasplante hepático urgente para salvar la vida del paciente.
Por otro lado, la insuficiencia hepática subfulminante presenta una progresión ligeramente más lenta en comparación con la forma fulminante. En este caso, los signos de insuficiencia hepática, como la encefalopatía y la coagulopatía, se manifiestan entre las 8 semanas y los 6 meses posteriores al inicio de la lesión hepática aguda. Aunque el tiempo de aparición de los síntomas es más largo, el pronóstico sigue siendo grave y la condición requiere una atención médica intensiva, ya que la posibilidad de recuperación espontánea es limitada. Los pacientes con insuficiencia hepática subfulminante también corren el riesgo de desarrollar insuficiencia renal y otros fallos orgánicos, lo que puede complicar aún más el cuadro clínico.
La insuficiencia hepática aguda sobrecrónica se refiere a una condición en la que se produce un deterioro agudo de la función hepática en una persona que ya padece una enfermedad hepática crónica preexistente, como la cirrosis. Este tipo de insuficiencia suele desencadenarse por factores adicionales, como infecciones o traumatismos, que agravan el estado hepático del paciente. La enfermedad hepática crónica preexistente ya compromete parcialmente las funciones hepáticas, por lo que cuando se produce un daño hepático agudo, el hígado no tiene la capacidad de compensar el nuevo insulto. En estos casos, además de la disfunción hepática, puede haber fallos multiorgánicos debido a la interacción entre la insuficiencia hepática y las complicaciones de la enfermedad hepática crónica, como la ascitis, la hipertensión portal y la varices esofágicas.
Causas
La toxicidad hepática inducida por paracetamol (acetaminofén) es una de las principales causas de insuficiencia hepática aguda en todo el mundo, y su prevalencia ha sido objeto de numerosos estudios debido a su alta frecuencia en la práctica clínica. El paracetamol, un analgésico y antipirético de uso común, tiene la capacidad de causar daño hepático grave cuando se administra en dosis superiores a las recomendadas, lo que lo convierte en un hepatotóxico directo. Esta hepatotoxicidad es la causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda, representando al menos el 45% de los casos de insuficiencia hepática inducida por fármacos.
El mecanismo de toxicidad del paracetamol está relacionado con su metabolismo en el hígado. Normalmente, el paracetamol es metabolizado por la enzima ciclooxigenasa y otros sistemas de detoxificación hepática, siendo convertido en productos no tóxicos que son excretados por los riñones. Sin embargo, cuando se ingiere en dosis altas, una parte considerable de este fármaco es metabolizada por el sistema del citocromo P450, dando lugar a un metabolito reactivo llamado N-acetil-p-benzoquinona imina, que es altamente tóxico para las células hepáticas. Este metabolito se une a proteínas celulares y causa un daño oxidativo y una disfunción mitocondrial, llevando finalmente a la necrosis hepática.
La insuficiencia hepática inducida por paracetamol se presenta principalmente de dos formas: como intento de suicidio y como sobredosis no intencionales. Los intentos de suicidio son responsables de aproximadamente el 44% de los casos, lo que refleja la prevalencia de la sobredosis de paracetamol en situaciones de crisis psicológica o emocional extrema. En estos casos, la ingestión de dosis masivas de paracetamol se realiza con la intención de causar daño, y el resultado es una rápida aparición de síntomas de insuficiencia hepática aguda, que puede progresar rápidamente a encefalopatía hepática, coagulopatía y fallo multiorgánico.
Por otro lado, las sobredosis no intencionales, también denominadas «desventuras terapéuticas», constituyen aproximadamente el 48% de los casos y ocurren en situaciones donde el paciente no tiene la intención de causar daño. Esto puede suceder cuando un individuo toma múltiples dosis de paracetamol, sin ser consciente de que la dosis total acumulada excede el umbral tóxico. El riesgo de toxicidad se incrementa notablemente en personas con consumo crónico de alcohol o en aquellos que experimentan ayuno, dado que estos factores pueden reducir el umbral de toxicidad del paracetamol. En estos casos, el metabolismo del fármaco se ve alterado, lo que favorece la formación del metabolito tóxico. Además, las cirugías de pérdida de peso, como la cirugía bariátrica, han sido identificadas como un factor de riesgo adicional para la toxicidad por paracetamol. Estas intervenciones pueden alterar la absorción de fármacos o modificar los patrones metabólicos de los pacientes, aumentando la susceptibilidad a los efectos tóxicos del paracetamol incluso cuando las dosis no son excesivas.
Existen, además, otras causas de insuficiencia hepática aguda que no están relacionadas con el paracetamol, pero que siguen siendo relevantes para la comprensión del panorama global de la enfermedad. Las reacciones idiosincráticas a ciertos fármacos son la segunda causa más común de insuficiencia hepática aguda, especialmente en aquellos medicamentos que, por mecanismos inmunológicos, pueden inducir una respuesta tóxica en el hígado. Entre estos medicamentos se encuentran los antibióticos, los antituberculosos y los antiepilépticos, que, en algunos casos, inducen una hepatotoxicidad debido a la liberación de metabolitos que desencadenan una reacción inmunológica adversa. En años recientes, también se ha observado un aumento en los casos de insuficiencia hepática inducida por suplementos herbales y dietéticos, que contienen ingredientes no siempre bien conocidos y cuya interacción con otros fármacos o sustancias puede ser altamente perjudicial para el hígado.
Otras causas menos frecuentes pero igualmente importantes incluyen la hepatitis viral, que puede ser desencadenada por diversos virus como el de la hepatitis A, B, C y D, y los hongos venenosos, como Amanita phalloides, que es conocido por inducir una hepatotoxicidad grave que puede resultar en insuficiencia hepática fulminante. Además, condiciones como el shock, el golpe de calor y el síndrome de Budd-Chiari (un trastorno que afecta el flujo sanguíneo hepático) pueden inducir insuficiencia hepática aguda debido a la alteración del suministro sanguíneo al hígado o por una insuficiencia multiorgánica.
En ciertos casos, las malignidades, particularmente los linfomas, pueden involucrar el hígado y llevar a su insuficiencia debido a la invasión tumoral o a los efectos secundarios del tratamiento. Además, enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson, caracterizada por una acumulación excesiva de cobre en el hígado, o el síndrome de Reye, que afecta principalmente a niños después de infecciones virales, son causas raras pero significativas de insuficiencia hepática. La enfermedad hepática grasa durante el embarazo, también conocida como esteatosis hepática, es otra condición asociada con insuficiencia hepática aguda, al igual que los trastornos de la oxidación de ácidos grasos.
En algunos casos la insuficiencia hepática aguda tiene una causa inexplicable, y se estima que aproximadamente el 5% de los casos no pueden ser atribuidos a ninguna de las causas previamente mencionadas. En estos casos, se desconoce la etiología exacta, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento, ya que la ausencia de un agente causal claro no permite un enfoque terapéutico específico.
Factores de riesgo
Existen varios factores y condiciones predisponentes que aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia hepática aguda, y entre estos, la diabetes mellitus y la obesidad juegan un papel fundamental. Estas dos condiciones metabólicas no solo incrementan la susceptibilidad a enfermedades hepáticas, sino que también empeoran el pronóstico en aquellos pacientes que desarrollan insuficiencia hepática aguda.
La diabetes mellitus se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda debido a los efectos adversos crónicos que tiene sobre el hígado. En los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con un mal control de la glucosa, se produce una acumulación de productos metabólicos tóxicos en el hígado que favorecen la inflamación y el daño hepático. Además, la diabetes favorece el desarrollo de hígado graso no alcohólico, una condición en la que se acumulan grasas dentro de las células hepáticas, lo que puede alterar la función del hígado y predisponerlo a un daño más severo ante insultos adicionales como infecciones, fármacos hepatotóxicos o alcohol. De este modo, los pacientes diabéticos tienen una mayor probabilidad de experimentar una insuficiencia hepática aguda cuando se exponen a factores desencadenantes. Además, la presencia de comorbilidades asociadas con la diabetes, como la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares, también puede dificultar el manejo de la insuficiencia hepática y empeorar su pronóstico.
Por otro lado, la obesidad tiene un efecto agravante en el desarrollo y el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda. La obesidad está estrechamente relacionada con el hígado graso (esteatosis hepática) y la cirrosis, lo que pone a los pacientes en un estado de mayor vulnerabilidad frente a las lesiones hepáticas. El exceso de tejido adiposo no solo promueve la acumulación de lípidos en el hígado, sino que también favorece un ambiente proinflamatorio que puede desencadenar fibrosis hepática y, con el tiempo, insuficiencia hepática. En estos individuos, cualquier insulto adicional al hígado, como una sobredosis de fármacos, una infección o un episodio de consumo excesivo de alcohol, puede precipitar una insuficiencia hepática aguda, y la capacidad del hígado para regenerarse y recuperar su función se ve severamente reducida. La obesidad también está asociada con la resistencia a la insulina, lo que agrava aún más los trastornos metabólicos en el hígado y dificulta el manejo de las enfermedades hepáticas.
En cuanto a los suplementos herbales y dietéticos, su uso ha aumentado en todo el mundo, y aunque muchas veces se perciben como una alternativa más segura o natural a los medicamentos convencionales, su consumo puede ser un factor de riesgo significativo para la insuficiencia hepática aguda. Estos suplementos pueden contener compuestos hepatotóxicos o interactuar con otros fármacos de manera impredecible, lo que favorece el daño hepático. De hecho, se ha demostrado que varios suplementos herbales y dietéticos pueden desencadenar reacciones hepáticas adversas, que van desde una ligera elevación de las transaminasas hasta insuficiencia hepática aguda fulminante. Los compuestos involucrados en este tipo de toxicidad incluyen plantas como el kava, el romero, y el ephedra, entre otras. La insuficiencia hepática aguda inducida por suplementos herbales puede estar asociada con un peor pronóstico, ya que en muchos casos la lesión hepática es más difícil de identificar y tratar, lo que puede llevar a mayores tasas de mortalidad y menor supervivencia sin la necesidad de un trasplante hepático.
La insuficiencia hepática aguda sobrecrónica es una forma específica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática crónica preexistente. Esta condición se suele desencadenar por un insulto adicional, como una infección bacteriana, que puede provocar un deterioro agudo de la función hepática. En este tipo de insuficiencia hepática, los pacientes que ya padecen enfermedades hepáticas crónicas, como la cirrosis, tienen una reserva funcional hepática muy reducida, lo que aumenta el riesgo de fallo hepático agudo cuando se presenta una complicación adicional. En este contexto, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis alcohólica son factores desencadenantes comunes, pues el alcohol es conocido por su efecto hepatotóxico directo. La combinación de daño hepático preexistente y una nueva agresión al hígado puede precipitar rápidamente una insuficiencia hepática aguda, con un pronóstico extremadamente grave.
La hepatitis viral sigue siendo una causa importante de insuficiencia hepática aguda en muchos países. Se estima que la hepatitis viral representa alrededor del 12% de todos los casos de insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, el impacto de las hepatitis virales ha disminuido en algunas regiones, en gran parte debido a las políticas de vacunación universalcontra la hepatitis B, que ha reducido significativamente la prevalencia de esta infección en niños y adultos jóvenes. De manera similar, la introducción de la vacuna contra la hepatitis A ha contribuido a la disminución de los casos de insuficiencia hepática aguda en países donde la hepatitis A es endémica. Sin embargo, en algunas áreas endémicas, la hepatitis E sigue siendo una causa importante de insuficiencia hepática aguda, especialmente en mujeres embarazadas, donde la infección puede tener un curso particularmente grave. Aunque la hepatitis C es menos frecuente como causa primaria de insuficiencia hepática aguda, en pacientes con hepatitis C crónica, la sobreinfección aguda por hepatitis A o hepatitis B puede precipitar una insuficiencia hepática aguda. Esto se debe a que la infección viral activa genera una respuesta inmunológica que puede comprometer aún más la función hepática ya afectada por la infección crónica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on acute-on-chronic liver failure. J Hepatol. 2023;79:461. [PMID: 37364789]
- Shingina A et al. Acute liver failure guidelines. Am J Gastroenterol. 2023;118:1128. [PMID: 37377263]
