Los adenomas y los pólipos serrados son tipos de lesiones que pueden presentarse en el colon y que poseen características morfológicas diversas. Estos pólipos pueden ser no polipoides, es decir, planos, ligeramente elevados o deprimidos; también pueden ser sésiles, lo que significa que están adheridos directamente a la mucosa sin un tallo visible, o pedunculados, que se caracterizan por tener un tallo que los conecta a la pared intestinal. La variabilidad en su presentación morfológica es relevante para su identificación y tratamiento.
La importancia clínica de los adenomas y pólipos serrados radica en que se considera que más del noventa y cinco por ciento de los casos de adenocarcinoma colorrectal se originan a partir de estas lesiones. Esto establece una conexión crítica entre la detección temprana de pólipos y la reducción del riesgo de desarrollar cáncer colorectal. Los programas de detección y eliminación de estas lesiones precoces han demostrado ser eficaces, resultando en una disminución del treinta y cuatro por ciento en la mortalidad por cáncer colorrectal desde el año dos mil.
Se propone un modelo secuencial conocido como la secuencia de pólipo a carcinoma, que sugiere que el cáncer colorrectal no familiar se desarrolla a través de un proceso continuo que va desde la mucosa normal, pasando por la formación de un pólipo adenomatoso o serrado, hasta el desarrollo de carcinoma. Este proceso implica cambios genéticos acumulativos y alteraciones en la regulación del ciclo celular.
En términos de epidemiología molecular, se estima que aproximadamente el setenta y cinco por ciento de los cánceres colorrectales surgen en adenomas. Este proceso inicia con la inactivación del gen APC, que desencadena inestabilidad cromosómica y la inactivación o pérdida de otros genes supresores de tumores. Esta acumulación de mutaciones promueve un ambiente propicio para el desarrollo tumoral.
El restante veinticinco por ciento de los cánceres colorrectales se origina a través de una vía serrada, donde los pólipos hiperplásicos pueden sufrir mutaciones en el gen Kras, dando lugar a adenomas serrados tradicionales, o activación del oncogén BRAF, que se asocia con lesiones serradas sésiles. Este proceso está acompañado por una metilación generalizada de las regiones promotoras ricas en CpG, lo que lleva a la inactivación de genes supresores de tumores o genes de reparación de desajustes, como el gen MLH1, lo que resulta en inestabilidad de microsatélites.
Adenomas
Los adenomas son lesiones polipoides que se forman en la mucosa del colon y que representan un hallazgo común en la población adulta mayor. Se estima que más del treinta por ciento de los hombres y alrededor del veinte por ciento de las mujeres mayores de cincuenta años presentan adenomas. Esta alta prevalencia refleja el hecho de que, a medida que la edad avanza, se incrementa el riesgo de desarrollar estos crecimientos en el intestino.
La mayoría de los adenomas son pequeños, con un tamaño inferior a cinco milímetros, y se consideran de bajo riesgo en términos de potencial maligno. Sin embargo, la clasificación de estos pólipos es fundamental para evaluar su riesgo asociado. Los adenomas se consideran «avanzados» si alcanzan un tamaño de uno o más centímetros, si presentan características vilosas o si muestran displasia de alto grado. En la población general, la prevalencia de adenomas avanzados se sitúa en aproximadamente el seis por ciento. Estas lesiones avanzadas son motivo de preocupación, ya que se cree que tienen un riesgo mayor de contener o progresar hacia la malignidad.
La evolución de los adenomas a carcinoma es un proceso que se desarrolla a lo largo del tiempo y puede ser influenciado por diversos factores genéticos y ambientales. Estudios longitudinales han estimado que, en promedio, un pólipo de tamaño medio requiere aproximadamente cinco años para desarrollarse a partir de una mucosa normal. Este tiempo de evolución resalta la importancia de la vigilancia y el screening en poblaciones de riesgo, ya que la detección temprana puede facilitar la intervención antes de que se produzcan cambios malignos.
Además, se ha determinado que, en promedio, un cáncer evidente puede tardar hasta diez años en surgir a partir de un pólipo adenomatoso. Esta información subraya la naturaleza gradual del proceso de carcinogénesis en el colon y la oportunidad que representa para la detección y prevención del cáncer colorrectal. La implementación de programas de cribado y la realización de colonoscopias regulares son cruciales, especialmente en individuos a partir de los cincuenta años, ya que permiten identificar y extirpar adenomas antes de que puedan progresar a una forma maligna.
Pólipos serrados
Los pólipos serrados son un grupo heterogéneo de lesiones que se desarrollan en el colon y que se clasifican en tres tipos principales: pólipos hiperplásicos, lesiones serradas sésiles y adenomas serrados tradicionales. Cada uno de estos tipos presenta características morfológicas y biológicas distintas, así como diferentes implicaciones clínicas en cuanto a su riesgo asociado de desarrollar cáncer colorrectal.
Los pólipos hiperplásicos son los más comunes y suelen ser pequeños, generalmente de menos de cinco milímetros. Su prevalencia se estima entre el veinte y el treinta por ciento, especialmente en la región del recto. Se considera que estos pólipos tienen un riesgo insignificante de malignidad, lo que los distingue de otros tipos de pólipos serrados.
Por otro lado, las lesiones serradas sésiles y los adenomas serrados tradicionales se asocian con un riesgo más elevado de progresar a cáncer colorrectal. La prevalencia de las lesiones serradas sésiles se sitúa entre el cinco y el doce por ciento, mientras que los adenomas serrados tradicionales son menos comunes, con una prevalencia de menos del uno por ciento. Estos dos tipos de pólipos se cree que representan entre el veinte y el treinta por ciento de todos los casos de cáncer colorrectal. Este hallazgo subraya la importancia de reconocer y gestionar adecuadamente estas lesiones durante los exámenes de detección.
Un desafío significativo en la patología es la dificultad para distinguir de manera confiable entre pólipos hiperplásicos y lesiones serradas sésiles. Esta ambigüedad puede complicar el manejo clínico, ya que las lesiones serradas sésiles tienen un potencial de malignidad que se asemeja o incluso supera al de los adenomas tradicionales.
Además, existe una condición conocida como síndrome de poliposis serrada, que se reconoce cada vez más y se caracteriza por la presencia de un gran número de pólipos serrados, junto con un riesgo incrementado de cáncer colorrectal. Se estima que este síndrome afecta entre el cero punto cuatro y el cero punto nueve por ciento de los pacientes que se someten a colonoscopia de detección, con un riesgo del veinte por ciento de desarrollar cáncer colorrectal a lo largo de su vida. Hasta la fecha, no se ha identificado un defecto genético específico asociado con esta condición, lo que la hace aún más compleja de manejar.
Para los pacientes con síndrome de poliposis serrada, se recomienda realizar colonoscopias de vigilancia cada uno a dos años, con especial atención a la extirpación de lesiones serradas que midan más de tres a cinco milímetros. Esta estrategia de vigilancia tiene como objetivo prevenir el desarrollo de cáncer al permitir la detección y eliminación temprana de pólipos que podrían progresar a una forma maligna.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes que presentan pólipos adenomatosos y serrados suelen ser asintomáticos, lo que significa que no experimentan síntomas evidentes que indiquen la presencia de estas lesiones en el colon. Esta asintomática es un factor importante a considerar, ya que la ausencia de síntomas puede llevar a una falta de diagnóstico oportuno y, por ende, a una posible progresión de estas lesiones a un cáncer colorrectal.
Sin embargo, aunque la mayoría de los pólipos no causan síntomas, en ciertos casos pueden existir complicaciones asociadas. Uno de los problemas más comunes es la pérdida crónica de sangre oculta, que puede resultar en anemia ferropénica. Esta condición ocurre cuando la pérdida de sangre es suficientemente significativa como para agotar las reservas de hierro del organismo, lo que se traduce en un descenso en los niveles de hemoglobina y, en consecuencia, en la capacidad del cuerpo para transportar oxígeno de manera eficiente. La anemia ferropénica es un estado clínico que puede tener un impacto considerable en la calidad de vida del paciente, causando fatiga, debilidad y, en casos severos, complicaciones cardiovasculares.
Además, los pólipos de mayor tamaño tienen un mayor riesgo de ulcerarse. Esta ulceración puede desencadenar episodios de hematochezia, que es la presencia de sangre fresca en las heces. La hematochezia puede manifestarse como una mancha de sangre en el papel higiénico o en las heces, lo que puede ser alarmante para los pacientes y conducir a la búsqueda de atención médica. La hemorragia intermitente puede no ser constante, lo que puede dificultar la identificación del pólipo como la causa subyacente.
Es crucial reconocer que, aunque los pólipos en sí no presenten síntomas, su potencial para causar complicaciones como la anemia y la hemorragia subraya la importancia de la detección temprana y el seguimiento adecuado. La práctica de realizar colonoscopias de detección en poblaciones de riesgo, especialmente en personas mayores de cincuenta años o aquellos con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, es fundamental para identificar y extirpar estos pólipos antes de que puedan dar lugar a complicaciones severas.
Exámenes complementarios
Los tests de sangre oculta en heces y los tests de ADN multitarget están disponibles como parte de los programas de detección de cáncer colorrectal, y representan herramientas importantes en la identificación temprana de esta enfermedad. Estos métodos permiten evaluar la presencia de lesiones en el colon que pueden no presentar síntomas evidentes, contribuyendo así a una intervención oportuna y a la prevención de complicaciones graves.
Uno de los test más utilizados es el test inmunoquímico fecal, conocido como FIT, que se basa en la detección de hemoglobina en muestras de heces. Este test es capaz de identificar la presencia de sangre oculta, un indicador potencial de cáncer colorrectal. La sensibilidad del FIT para detectar cáncer colorrectal se sitúa en aproximadamente el ochenta por ciento, lo que lo convierte en una herramienta bastante eficaz. Sin embargo, su sensibilidad para detectar adenomas avanzados es más baja, oscilando entre el veinte y el treinta por ciento. En cuanto a los pólipos serrados, el FIT muestra una sensibilidad considerablemente menor, lo que limita su utilidad en la detección de estas lesiones específicas.
El FIT ha demostrado ser más sensible que los tests basados en guaiaco, que son métodos más antiguos para detectar sangre en heces. Esto significa que el FIT es más efectivo para identificar tanto el cáncer colorrectal como los adenomas avanzados, lo que lo convierte en una opción preferida en muchos programas de cribado.
Otro test relevante es Cologuard, que combina un test de ADN fecal con el test inmunoquímico para la detección de hemoglobina en heces. Esta combinación permite no solo la detección de sangre, sino también la identificación de alteraciones genéticas asociadas con el cáncer colorrectal. En un estudio prospectivo comparativo realizado en personas con riesgo promedio de cáncer colorrectal que se sometieron a colonoscopia, se encontró que la sensibilidad del Cologuard para detectar cáncer colorrectal era del noventa y dos punto tres por ciento, en comparación con el setenta y tres punto ocho por ciento del FIT. Esta diferencia subraya la efectividad superior de Cologuard en la identificación de cáncer en etapas tempranas.
Además, el Cologuard también mostró una sensibilidad del cuarenta y dos punto cuatro por ciento para detectar adenomas grandes, es decir, aquellos que superan el centímetro, así como pólipos serrados, mientras que el FIT mostró una sensibilidad del veintitrés punto ocho por ciento. Esta capacidad de Cologuard para identificar lesiones de mayor tamaño es particularmente importante, ya que estos pólipos tienen un mayor riesgo de progresar a cáncer.
La colonografía por tomografía computarizada, comúnmente conocida como «colonoscopia virtual», es una técnica avanzada que utiliza datos de tomografía computarizada helicoidal junto con la reconstrucción informática de imágenes luminales para generar representaciones en dos dimensiones y tres dimensiones del colon. Este método ofrece una alternativa no invasiva a la colonoscopia tradicional y permite la visualización del interior del intestino grueso sin la necesidad de un procedimiento endoscópico.
La tecnología de colonografía virtual se basa en el uso de escáneres de tomografía computarizada multidetector, que proporcionan imágenes detalladas del colon. Con el software de imagen óptimo, varios estudios han reportado una sensibilidad superior al noventa por ciento para la detección de pólipos que miden más de diez milímetros de tamaño. Esta alta sensibilidad hace que la colonografía virtual sea particularmente útil para identificar pólipos grandes, que son los más preocupantes debido a su mayor potencial de malignidad.
Sin embargo, la efectividad de la colonografía virtual disminuye significativamente cuando se trata de detectar pólipos más pequeños, específicamente aquellos que miden entre cinco y nueve milímetros. La sensibilidad para la detección de estos pólipos es de aproximadamente el cincuenta por ciento, lo que indica que existe una considerable probabilidad de que estos pólipos pasen desapercibidos durante el procedimiento. Aunque la mayoría de estos pólipos diminutos no presentan un riesgo significativo de cáncer, se ha observado que una pequeña proporción puede tener histología avanzada, alcanzando hasta un uno punto dos por ciento, o incluso carcinoma, aunque en menos del uno por ciento de los casos.
Además de sus ventajas en términos de detección, es importante considerar los riesgos asociados con la colonografía por tomografía computarizada. Uno de los principales inconvenientes es la exposición a la radiación, que se produce durante el proceso de obtención de imágenes. Aunque la cantidad de radiación utilizada en una colonografía virtual es relativamente baja, existe un pequeño riesgo asociado con esta exposición, que podría contribuir al desarrollo de cáncer a largo plazo en algunos individuos.
La colonoscopia es un procedimiento diagnóstico y terapéutico fundamental que permite la evaluación completa del colon, siendo considerada el método más efectivo para la detección y extirpación de pólipos adenomatosos y serrados. Este procedimiento no solo proporciona una visualización directa del intestino grueso, sino que también permite la intervención inmediata para eliminar lesiones precoces que podrían progresar a cáncer colorrectal.
Es particularmente recomendable realizar una colonoscopia en todos aquellos pacientes que presenten resultados positivos en pruebas de sangre oculta en heces, en pruebas inmunoquímicas de heces, en tests de ADN fecal, o que presenten anemia ferropénica. La justificación para esta recomendación radica en el hecho de que la prevalencia de neoplasias colorrectales es considerablemente mayor en estos grupos de pacientes. La identificación y extirpación de pólipos en estas circunstancias son cruciales para prevenir el desarrollo de cáncer.
Además, se debe llevar a cabo una colonoscopia en aquellos pacientes en los que se hayan detectado pólipos a través de la colonografía por tomografía computarizada o adenomas en una sigmoidoscopía flexible. Esto no solo permite la remoción de las lesiones detectadas, sino que también proporciona una evaluación completa del colon, lo que es esencial para descartar la presencia de otros pólipos o neoplasias en áreas que no fueron visualizadas anteriormente.
Por otro lado, la cápsula endoscópica representa una opción de diagnóstico más reciente. Esta tecnología ha mostrado una sensibilidad del ochenta y seis por ciento y una especificidad del ochenta y ocho por ciento para la detección de adenomas que superan los seis milímetros en comparación con la colonoscopia. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad para la detección de pólipos serrados sésiles son notablemente más bajas, con solo un veintinueve por ciento de sensibilidad y un treinta y tres por ciento de especificidad. Estas cifras sugieren que, aunque la cápsula endoscópica puede ser útil para identificar algunos tipos de lesiones, no es tan eficaz en la detección de pólipos serrados, que son importantes en el contexto de la progresión a cáncer.
La cápsula endoscópica puede ser considerada en pacientes que no son aptos o que no desean someterse a una colonoscopia tradicional, así como en aquellos que han tenido una colonoscopia incompleta. Esto puede proporcionar una alternativa para la evaluación del intestino delgado y, en algunos casos, del colon, aunque con limitaciones en la precisión para ciertos tipos de pólipos.
Tratamiento
La mayoría de los pólipos adenomatosos y serrados presentan un tamaño inferior a dos centímetros, lo que los convierte en lesiones que son fácilmente accesibles para su remoción mediante colonoscopia. Esta intervención es fundamental no solo para la detección, sino también para la prevención del cáncer colorrectal, dado que la eliminación de estos pólipos puede impedir su progresión a formas malignas.
La técnica de remoción de pólipos depende del tamaño y la morfología de la lesión. Los pólipos que miden menos de tres milímetros pueden ser extirpados utilizando pinzas de biopsia, una técnica que permite la obtención de muestras de tejido sin necesidad de métodos más invasivos. Para los pólipos que son un poco más grandes, es decir, aquellos que tienen un tamaño inferior a diez milímetros, se puede utilizar la excisión con la técnica de «snare fría». Esta técnica implica el uso de un lazo (snare) que se coloca alrededor del pólipo y se utiliza para cortarlo de manera efectiva.
Para los pólipos que miden entre diez y veinte milímetros, se pueden emplear técnicas de excisión con snare fría o con cauterio caliente, dependiendo de la experiencia del médico y de las características del pólipo. La cauterización con snare caliente puede ser particularmente útil para polipos más grandes, ya que ayuda a minimizar el sangrado al coagular los vasos sanguíneos en el sitio de la extirpación.
Sin embargo, los pólipos sésiles que son mayores de dos centímetros presentan un desafío adicional y pueden requerir técnicas endoscópicas más avanzadas. Médicos debidamente capacitados pueden emplear una variedad de técnicas, como la resección de mucosa con elevación de solución salina o la disección endoscópica submucosa. Estas técnicas permiten una extirpación más segura y completa de lesiones más grandes. En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la resección quirúrgica si la remoción endoscópica no es viable o si la lesión presenta características que sugieren malignidad.
Un aspecto importante a considerar es el seguimiento de los pacientes que han tenido pólipos grandes removidos de manera fragmentada, ya que se recomienda realizar una colonoscopia de control en un plazo de seis meses. Este seguimiento es esencial para verificar que se ha llevado a cabo la remoción completa del pólipo y para descartar cualquier residuo que pudiera haber quedado.
A pesar de que la colonoscopia es un procedimiento seguro, existen riesgos asociados con la polipectomía. Las complicaciones pueden incluir perforación, que ocurre en aproximadamente el cero punto dos por ciento de todos los pacientes, y sangrado clínicamente significativo, que se presenta en un rango del cero punto tres al uno por ciento. Sin embargo, es importante señalar que la tasa de sangrado puede ser más elevada, entre el cuatro y el ocho por ciento, en los pacientes que se someten a resección de mucosa de lesiones grandes. Esta variabilidad en las tasas de complicaciones resalta la importancia de una adecuada selección de pacientes y técnicas durante la intervención.
Los pólipos adenomatosos y serrados son hallazgos comunes durante las colonoscopias, y se estima que pueden encontrarse en un 30 a 40 por ciento de los pacientes que se someten a una colonoscopia de seguimiento dentro de un periodo de tres a cinco años tras la primera exploración y la remoción de pólipos. Este fenómeno se debe a la posibilidad de que surjan lesiones “metacrónicas”, que son pólipos nuevos que se desarrollan después de la intervención inicial o que pueden haber sido pasados por alto durante la evaluación inicial. La vigilancia periódica mediante colonoscopia es, por lo tanto, una estrategia recomendada para la detección temprana de estas lesiones, lo que puede ser crucial para prevenir la progresión a cáncer colorrectal.
La mayoría de los pólipos detectados en estas colonoscopias de seguimiento suelen ser de pequeño tamaño y no presentan características de alto riesgo, lo que implica que, en términos clínicos inmediatos, su relevancia es limitada. Sin embargo, la probabilidad de detectar neoplasias avanzadas durante una colonoscopia de vigilancia está influenciada por el número, el tamaño y las características histológicas de los pólipos que fueron removidos en la colonoscopia inicial, lo que subraya la importancia de una evaluación cuidadosa en cada procedimiento.
Las pautas proporcionadas por el Grupo de Trabajo de la Multi-Society Task Force de Estados Unidos establecen recomendaciones específicas para el momento de realizar una colonoscopia de seguimiento, basadas en los hallazgos de la colonoscopia de referencia. Estas recomendaciones son las siguientes:
1. Si la colonoscopia inicial es normal o si se han encontrado menos de veinte pólipos hiperplásicos de menos de diez milímetros en el colon distal o el recto, se recomienda realizar la próxima colonoscopia en un plazo de diez años.
2. Para uno o dos adenomas menores de diez milímetros, el intervalo para la colonoscopia de seguimiento es de siete a diez años.
3. En el caso de uno o dos pólipos serrados sésiles menores de diez milímetros, el intervalo recomendado es de cinco a diez años.
4. Si se han detectado entre tres y cuatro adenomas o pólipos serrados sésiles menores de diez milímetros, la colonoscopia de seguimiento debería llevarse a cabo en tres a cinco años.
5. En situaciones donde se han identificado entre cinco y diez adenomas o pólipos serrados sésiles menores de diez milímetros, o uno o más adenomas o pólipos sésiles de diez milímetros o más, o un adenoma que presenta características villosas o displasia de alto grado, se recomienda realizar la colonoscopia de seguimiento en un plazo de tres años.
Adicionalmente, los pacientes que tienen más de diez adenomas deben ser sometidos a una colonoscopia de repetición en un año y podrían ser evaluados para detectar un síndrome de poliposis familiar, dada la alta carga de pólipos que sugiere una predisposición genética.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Issaka R et al. AGA Clinical Practice Update on risk stratification for colorectal cancer screening and post-polypectomy surveillance: expert review. Gastroenterology. 2023;165:1280. [PMID: 37737817]
- Ladabaum U et al. Adenoma and sessile serrated lesion detection rates at screening colonoscopy for ages 45–49 years vs older ages since the introduction of new colorectal screening guidelines. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:2895. [PMID: 35580769]
- Muller C et al. Risk of colorectal cancer in serrated polyposis syndrome: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20:622. [PMID: 34089849]
- Rex DK et al. Cold versus hot snare resection with or without submucosal injection of 6- to 15-mm colorectal polyps: a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2022;96:330. [PMID: 35288147]
Originally posted on 2 de noviembre de 2024 @ 2:20 AM
