Prevención del resangrado de varices esofágicas
La prevención del resangrado de las várices esofágicas constituye una parte fundamental del manejo de la hipertensión portal, especialmente después de un episodio inicial de sangrado. Una vez que se ha controlado el sangrado agudo, es esencial iniciar una estrategia terapéutica para reducir el riesgo elevado de resangrado, que puede llegar hasta un 60% en los primeros 12 meses. Este riesgo se ve modulado por dos enfoques principales: la combinación de betabloqueantes no selectivos y la ligadura endoscópica de las várices, que se utilizan de manera complementaria.
Betabloqueantes no selectivos
Los betabloqueantes no selectivos, como el carvedilol, propranolol y nadolol, han demostrado ser eficaces en la reducción del riesgo de resangrado. Estos fármacos actúan disminuyendo la presión portal, lo que reduce la presión sobre las várices esofágicas y, por ende, la probabilidad de que estas se rompan y causen un sangrado. La reducción del riesgo de resangrado con estos fármacos se encuentra en torno al 40%. El mecanismo de acción de los betabloqueantes implica principalmente la inhibición de los receptores beta-adrenérgicos en el corazón y en los vasos sanguíneos, lo que reduce el gasto cardíaco y la vasodilatación en la circulación esplácnica, disminuyendo así la presión portal.
Entre los betabloqueantes no selectivos, el carvedilol tiene una ventaja sobre los demás debido a su acción adicional sobre los receptores alfa-adrenérgicos. Esta característica provoca una vasodilatación adicional en la circulación portal, lo que lleva a una mayor reducción de la presión portal en comparación con otros betabloqueantes. La ventaja del carvedilol en este contexto fue respaldada por el consenso internacional Baveno VII, que recomienda su uso como tratamiento de primera línea para la prevención del resangrado en pacientes con várices esofágicas.
Ligadura endoscópica de várices
La ligadura endoscópica de las várices es otro pilar en la prevención del resangrado. Esta técnica consiste en colocar bandas elásticas alrededor de las várices esofágicas para provocarlas una trombosis, eliminando así la posibilidad de un sangrado activo. La ligadura endoscópica repetida puede reducir el riesgo de resangrado a aproximadamente un 30%. El tratamiento habitual requiere entre dos y seis sesiones de ligadura, realizadas con intervalos de dos a cuatro semanas, hasta que se logre la erradicación completa de las várices. Este enfoque tiene la ventaja de ser relativamente sencillo y eficaz, especialmente en aquellos pacientes que no pueden tolerar o que tienen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes.
Terapia combinada: Betabloqueantes y ligadura de várices
Los estudios más recientes, incluidos los análisis de meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados, han demostrado que la combinación de betabloqueantes no selectivos con ligadura endoscópica de várices es superior a la utilización de cualquiera de las dos terapias de forma aislada. La combinación de estos dos enfoques terapéuticos permite una reducción más efectiva de la presión portal, lo que disminuye el riesgo de resangrado en mayor medida que la monoterapia. Por lo tanto, la terapia combinada es la opción recomendada para los pacientes que no tienen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes.
Consideraciones sobre el tratamiento con betabloqueantes
El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse con dosis bajas, para luego aumentar gradualmente en intervalos de una a dos semanas, hasta alcanzar una reducción del ritmo cardíaco del 25% respecto al valor basal o hasta alcanzar un ritmo cardíaco de entre 55 y 60 latidos por minuto. Es fundamental que la presión arterial sistólica permanezca por encima de los 90 mm Hg y que el paciente no experimente efectos secundarios intolerables, como fatiga o hipotensión. Las dosis iniciales recomendadas son de carvedilol (6,25 mg una vez al día), propranolol (20 mg dos veces al día), propranolol de acción prolongada (60 mg una vez al día) o nadolol (20-40 mg una vez al día). Las dosis promedio suelen ser de 12,5 mg de carvedilol, 120 mg de propranolol de acción prolongada y 80 mg de nadolol. Sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes con cirrosis tienen contraindicaciones para el uso de betabloqueantes o no los toleran debido a efectos secundarios como la fatiga o la hipotensión. En estos pacientes, la ligadura de várices esofágicas se considera una opción eficaz y se recomienda como tratamiento único.
Shunt portosistémico intrahepático transyugular
El shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés) es una intervención endovascular que ha mostrado ser eficaz en la reducción significativa de los episodios de sangrado recurrente en pacientes con várices esofágicas, especialmente cuando las terapias convencionales, como la ligadura endoscópica o el tratamiento farmacológico, han fracasado. El TIPS crea una vía de derivación entre la vena porta y las venas hepáticas, aliviando la presión portal y reduciendo así el riesgo de sangrado de las várices. En comparación con la ligadura endoscópica de várices, el TIPS presenta tasas de resangrado a un año significativamente más bajas: aproximadamente 20% frente al 40%, respectivamente.
Ventajas del TIPS
Una de las principales ventajas del TIPS es su eficacia en la prevención del sangrado recurrente. En pacientes con várices esofágicas, las tasas de resangrado después del TIPS son notablemente menores que con las terapias endoscópicas convencionales, lo que lo convierte en una opción atractiva en situaciones de hemorragia refractaria. Además, el TIPS es particularmente útil en pacientes con sangrado recurrente de várices gástricas o gastropatía hipertensiva portal, condiciones para las que las terapias endoscópicas pueden no ser viables.
El TIPS también es una opción valiosa para pacientes que no responden a otros tratamientos o que son no adherentes a los mismos, así como en aquellos que viven en lugares remotos, donde el acceso a atención médica de emergencia es limitado. En estos casos, el TIPS puede ser una solución a largo plazo que reduce la necesidad de intervenciones periódicas, como la ligadura endoscópica, y proporciona una alternativa estable cuando el manejo convencional no es eficaz o accesible.
Desventajas y complicaciones
A pesar de sus ventajas, el TIPS no está exento de complicaciones y limitaciones. Una de las principales desventajas es la mayor incidencia de encefalopatía hepática, que se presenta en aproximadamente el 35% de los pacientes sometidos al procedimiento, en comparación con el 15% en aquellos tratados con ligadura endoscópica. La encefalopatía hepática puede ser grave y afectar la calidad de vida del paciente, ya que está relacionada con la acumulación de toxinas que el hígado no puede eliminar adecuadamente debido a la derivación sanguínea creada por el TIPS.
Además, con el tiempo, los stents utilizados en el TIPS pueden presentar estenosis o trombosis, lo que puede llevar a una obstrucción de la derivación y, en consecuencia, a un aumento de la presión portal y al riesgo de resangrado. La trombosis del stent es una complicación común que puede requerir procedimientos adicionales para restaurar el flujo, lo que aumenta la complejidad del manejo y los riesgos asociados al tratamiento.
Otro aspecto a considerar es que, aunque el TIPS puede reducir las tasas de resangrado, no ha demostrado mejorar la supervivencia global a largo plazo. La falta de un impacto directo en la mortalidad es un factor limitante importante en la indicación de esta intervención. En muchos pacientes, la insuficiencia hepática progresiva y otras comorbilidades asociadas a la cirrosis pueden contribuir a una supervivencia limitada, a pesar de la eficacia del TIPS en la reducción de las hemorragias.
Indicaciones del TIPS
Dado el perfil de complicaciones y las limitaciones mencionadas, el TIPS debe reservarse para pacientes con sangrado recurrente (dos o más episodios) de várices esofágicas que no hayan respondido a terapias endoscópicas o farmacológicas. Esta indicación es especialmente relevante en aquellos pacientes con cirrosis avanzada o en situaciones donde las alternativas de tratamiento son inviables o insuficientes.
El TIPS también se considera en pacientes con sangrado recurrente de várices gástricas o gastropatía hipertensiva portal, condiciones que pueden no ser tratables mediante ligadura endoscópica. Además, el TIPS es útil en situaciones donde el acceso a atención médica continua o de emergencia es limitado, o cuando los pacientes tienen dificultades para seguir el tratamiento de manera regular.
Transplante hepático
La evaluación para un trasplante ortotópico de hígado debe ser una parte integral del manejo de los pacientes con enfermedad hepática crónica que presenten episodios de sangrado debido a hipertensión portal. La hipertensión portal, una complicación común en enfermedades hepáticas avanzadas como la cirrosis, provoca un aumento de la presión en la vena porta, lo que a su vez puede dar lugar a la formación de várices esofágicas o gástricas. Estas várices son propensas a romperse y causar sangrados masivos, lo que pone en riesgo la vida del paciente. La necesidad de un trasplante de hígado en este contexto depende tanto de la gravedad de la enfermedad hepática subyacente como de la frecuencia y la gravedad de los episodios hemorrágicos, que reflejan el grado de insuficiencia hepática y la disfunción portal.
Indicaciones para trasplante hepático en pacientes con hipertensión portal
En pacientes con enfermedad hepática crónica y sangrado relacionado con hipertensión portal, la indicación para trasplante de hígado debe considerarse como parte de una estrategia terapéutica integral. El trasplante de hígado se convierte en una opción cuando el hígado del paciente ha perdido su capacidad para realizar funciones vitales debido a la fibrosis o cirrosis y la hipertensión portal está asociada con complicaciones graves como las várices sangrantes. La indicación para trasplante se basa principalmente en la evaluación de la función hepática residual, la presencia de complicaciones como el sangrado recurrente, y la calidad de vida del paciente.
Una de las principales razones para considerar el trasplante en estos pacientes es la progresión inexorable de la enfermedad hepática en etapas avanzadas, la cual no es reversible mediante tratamientos médicos o quirúrgicos convencionales. El trasplante hepático no solo ofrece una solución definitiva para la insuficiencia hepática, sino que también resuelve las complicaciones de la hipertensión portal, incluidas las várices sangrantes, la ascitis y la encefalopatía hepática, lo que mejora de manera significativa la supervivencia y la calidad de vida del paciente.
Manejo del sangrado pretrasplante
Antes de realizar un trasplante hepático, el control del sangrado es crucial, ya que los episodios hemorrágicos pueden poner en riesgo inmediato la vida del paciente y complicar el procedimiento quirúrgico. El manejo de las várices sangrantes debe ser optimizado en la fase pretrasplante para estabilizar al paciente y reducir los riesgos asociados con la cirugía de trasplante. Las estrategias más comunes para el control de sangrados debido a hipertensión portal incluyen la ligadura endoscópica de las várices o la realización de un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS).
La ligadura endoscópica de las várices es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la colocación de bandas elásticas alrededor de las várices esofágicas o gástricas para inducir su trombosis y prevenir futuros episodios de sangrado. Esta es una opción eficaz para controlar el sangrado agudo y reducir el riesgo de resangrado en pacientes con várices esofágicas.
Por otro lado, el shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) es una opción terapéutica para pacientes que no responden a la ligadura endoscópica o que presentan un alto riesgo de resangrado. El TIPS consiste en la creación de un conducto entre la vena porta y las venas hepáticas para reducir la presión portal, lo que disminuye la tensión sobre las várices y, por lo tanto, el riesgo de sangrado. Aunque el TIPS es eficaz para reducir el sangrado, su uso pretrasplante debe ser cuidadosamente considerado debido a las posibles complicaciones, como la encefalopatía hepática o la trombosis del stent.
Evaluación de la candidacidad para trasplante
La evaluación de la candidacidad para trasplante hepático debe ser exhaustiva y debe incluir una valoración de la función hepática, la presencia de complicaciones graves como el sangrado recurrente, la encefalopatía hepática, la ascitis y la calidad de vida del paciente. En pacientes con hipertensión portal y sangrado recurrente, la indicación de trasplante se basa en la capacidad del hígado para regenerarse o mejorar con el tratamiento médico y en la falta de alternativas para controlar la hipertensión portal y sus complicaciones.
La decisión de proceder con el trasplante también debe tener en cuenta factores adicionales, como la disponibilidad de órganos, el estado general del paciente, y la presencia de comorbilidades que puedan afectar el resultado postoperatorio. En muchos casos, los pacientes que son candidatos a trasplante debido a sangrados recurrentes y complicaciones asociadas a hipertensión portal son aquellos que ya tienen una función hepática severamente deteriorada, como se evalúa mediante las escalas de puntuación MELD (Model for End-stage Liver Disease, por sus siglas en inglés) o Child-Pugh.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
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