¿Qué es la insuficiencia de la válvula pulmonar?

Concepto

La insuficiencia pulmonar es la incompetencia de la válvula pulmonar que desplaza el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole.

Causas

La insuficiencia de la válvula pulmonar se divide por sus causas en

• Insuficiencia de alta presión (por hipertensión pulmonar).
• Insuficiencia de baja presión (por lo común por dilatación del anillo de la pulmonar por una válvula pulmonar con anomalía congénita y una placa por enfermedad carcinoide).

La insuficiencia de la válvula pulmonar puede aparecer después de la reparación quirúrgica como después del reemplazo quirúrgico de la válvula pulmonar. 

Manifestaciones clínicas

El ventrículo derecho tolera mejor una carga volumétrica que una carga de presión, razón por la cual tolera el reflujo de baja presión de la válvula pulmonar por periodos largos sin entrar en disfunción.

Muchos de los pacientes con insuficiencia de la válvula pulmonar no tienen síntomas, en tanto que otros presentan manifestaciones de sobrecarga volumétrica de las cavidades derechas del corazón. 

En la exploración física de pacientes con insuficiencia valvular pulmonar es común palpar un ventrículo derecho hiperdinámico (choque de punta del ventrículo derecho).  Cuando hay arteriomegalia pulmonar se puede palpar en el borde esternal izquierdo. 

En la auscultación se puede percibir el amplio desdoblamiento del segundo ruido causado por la prolongación de la sístole del ventrículo derecho o un bloqueo acompañante de la rama derecha del haz de His.  Se puede percibir un chasquido sistólico en la válvula pulmonar y también un galope de la mitad derecha.  En el caso de insuficiencia de la válvula pulmonar de alta presión se capta el soplo diastólico pulmonar (de Graham Steell); suele provenir de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar. El soplo se intensifica con la inspiración y disminuye con la maniobra de Valsalva. 

Exámenes complementarios

• En la insuficiencia de baja presión de la válvula pulmonar, la presión diastólica en la arteria pulmonar puede ser únicamente unos cuantos mmHg más elevada que la presión diastólica del ventrículo derecho y existe un mínimo gradiente diastólico que genere un soplo o los signos característicos en ecocardiografía/ Doppler.
• La angiografía o resonancia magnética con medio de contraste en la arteria pulmonar puede identificar la insuficiencia de la válvula pulmonar de flujo libre, en la insuficiencia de baja presión.
• Los trazos electrocardiográficos pueden mostrar un bloqueo de rama derecha del haz de His y puede haber criterios para hipertrofia del ventrículo derecho.
• En la radiografía de tórax puede observarse el agrandamiento del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar.
• La ecocardiografía puede demostrar la sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho al observarse movimiento septal paradójico y ventriculomegalia derecha. Por medio de Doppler se puede conocer la presión sistólica máxima del ventrículo derecho e identificar  insuficiencia tricuspídea acompañante.
• La resonancia magnética y la tomografía computarizada del corazón son recursos útiles para valorar el calibre de la arteria pulmonar, así como para  descartar otras causas de hipertensión.
• El cateterismo cardiaco.

Tratamiento

• La insuficiencia de la válvula pulmonar rara vez necesita medidas específicas, salvo el tratamiento de la causa primaria.
• En la variante de baja presión, causada por la reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot con un parche, puede estar indicado el reemplazo de la válvula pulmonar si existe ventriculomegalia o disfunción de las cavidades derechas del corazón.
• En la cardiopatía por carcinoide se puede emprender el reemplazo de la válvula pulmonar por una bioprótesis porcina, a pesar de que la placa en ese trastorno terminará por cubrir la prótesis.
• En la insuficiencia valvular pulmonar con alta presión en la válvula pulmonar el elemento decisivo es el tratamiento para controlar la causa de la hipertensión pulmonar.
• La insuficiencia de alta presión de la válvula pulmonar casi no es tolerada. El reemplazo de la válvula pulmonar obliga a usar una válvula bioprotésica en casi todos los casos.
• La insuficiencia de la válvula pulmonar causado por un conducto de ventrículo derecho a la arteria pulmonar o por reemplazo de autoinjerto de la pulmonar se puede reparar con una válvula pulmonar colocada por vía percutánea (válvula Melody).
• Se ha tratado también la insuficiencia de una válvula bioprotésica de la pulmonar por medio de otra válvula por vía percutánea (Edwards Sapien).