El estudio de la anatomía funcional hepática ha sido objeto de análisis detallados, y una figura clave en esta exploración fue el gran cirujano Henri Bismuth. Su trabajo se centró en la distribución de las tres principales venas hepáticas: la vena hepática derecha, la vena hepática media y la vena hepática izquierda, las cuales no solo son estructuras vasculares, sino que también desempeñan un papel fundamental en la organización funcional del hígado.
Estas venas hepáticas discurren a través de hendiduras específicas que demarcan los límites de los sectores funcionales del hígado. En este contexto, el hígado se puede dividir en cuatro sectores, cada uno de los cuales recibe un suministro portal independiente, lo que implica una considerable especialización en el flujo sanguíneo y en la función metabólica del órgano. Esta división funcional se basa en la disposición de las venas hepáticas y se refleja en la nomenclatura de las hendiduras: la hendidura que alberga las venas hepáticas se conoce como hendidura portal, mientras que la hendidura que contiene los pedículos portales, que incluyen ramas de la arteria hepática, el conducto hepático y la vena porta, se denomina hendidura hepática.
La vena hepática derecha, al discurrir sobre la hendidura derecha, divide el hígado en el sector posterolateral derecho y el sector anterolateral derecho. Este aspecto es esencial, ya que resalta cómo la vascularización del hígado se encuentra íntimamente relacionada con su anatomía funcional. Por su parte, la hendidura principal, que contiene la vena hepática media, actúa como una frontera entre los lados derecho e izquierdo del hígado, facilitando así la comprensión de la distribución de funciones metabólicas y secretoras.
La hendidura izquierda, que da paso a la vena hepática izquierda, separa los sectores posterior izquierdo y anterior izquierdo. Esta organización no solo permite un análisis morfológico más preciso del hígado, sino que también es crucial para la comprensión de su fisiología, especialmente en lo que respecta a la manera en que los distintos sectores participan en el procesamiento de nutrientes y en la detoxificación.
El trabajo de Bismuth ha sido esencial para resaltar la importancia de estas venas en la anatomía funcional del hígado, ya que su disposición permite entender cómo se distribuye el flujo sanguíneo y cómo esto influye en las distintas funciones hepáticas. Además, el modelo de sectores portales que él propuso no solo tiene implicaciones en la anatomía, sino también en la cirugía hepática y en el tratamiento de enfermedades que afectan al hígado, lo que refuerza la relevancia de su investigación en el ámbito médico.
A principios de la década de 1950, el cirujano y anatomista francés Claude Couinaud realizó una contribución fundamental al estudio de la anatomía del hígado mediante la introducción de un sistema de clasificación que divide este órgano en ocho segmentos funcionales. Este avance significó un cambio paradigmático en la comprensión de la organización anatómica del hígado, lo que facilitó tanto el estudio académico como la práctica clínica y quirúrgica.
Couinaud basó su clasificación en la distribución de la vena porta hepática, la cual es crucial para el suministro sanguíneo al hígado. En su modelo, la vena porta se convierte en el eje central a partir del cual se pueden delinear los distintos segmentos hepáticos. Este enfoque no solo considera la anatomía macroscópica del hígado, sino que también incorpora aspectos funcionales y vasculares, proporcionando así una visión más holística del órgano.
La división que propone Couinaud es la siguiente: el hígado se segmenta en ocho partes numeradas en sentido levógiro, comenzando con el lóbulo caudado, al que se asigna el número I. Este lóbulo, que se sitúa en la parte posterior del hígado, es considerado un segmento independiente debido a su peculiaridad anatómica y funcional. Los segmentos restantes se distribuyen de la siguiente manera: el segmento II se ubica en la parte superior izquierda, el segmento III en la parte inferior izquierda, el segmento IV en la parte anterior del lado izquierdo, mientras que el segmento V se encuentra en la parte inferior derecha, el segmento VI en la parte posterior derecha, el segmento VII en la parte superior derecha, y finalmente, el segmento VIII en la parte anterior del lado derecho.
Esta segmentación del hígado tiene profundas implicaciones clínicas. Al identificar segmentos hepáticos claramente definidos, Couinaud proporcionó una base para la realización de resecciones quirúrgicas segmentarias, lo que permite a los cirujanos extirpar de manera precisa áreas afectadas por enfermedades, como tumores o cirrosis, minimizando el daño al tejido hepático sano. Además, esta clasificación facilita la identificación de lesiones y enfermedades específicas dentro del hígado, contribuyendo así a un diagnóstico más preciso y a la planificación de tratamientos adecuados.
La metodología de Couinaud también ha tenido un impacto significativo en la interpretación de imágenes médicas, como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Con la adopción de su sistema de clasificación, los radiólogos y otros especialistas pueden evaluar mejor la anatomía hepática, identificar anomalías y guiar intervenciones terapéuticas.
La descripción realizada por el anatomista y cirujano japonés Cantlie representa una contribución significativa en el ámbito de la anatomía hepática, especialmente en la comprensión de la organización funcional del hígado. Cantlie introdujo el concepto de dividir el hígado en dos hemihígados discretos, denominados hemihígado derecho e hemihígado izquierdo, lo cual se realiza siguiendo una orientación anteroposterior. Esta división se establece desde la parte media de la fosa cística, en la cual se encuentra la vesícula biliar, hasta el borde derecho de la vena cava inferior, lo que se conoce como la línea de Cantlie.
Es importante destacar que la nomenclatura utilizada por Cantlie evita la confusión con los lóbulos anatómicos del hígado, que son estructuras morfológicas visibles. En cambio, los hemihígados se consideran unidades funcionales que, aunque no presentan un límite físico claro en la superficie del hígado, poseen características anatómicas y fisiológicas que los hacen funcionalmente independientes. Esta conceptualización permite una mejor comprensión de la vascularización y del drenaje biliar del hígado.
Cada hemihígado tiene su propia vascularización portal y arterial. La vena porta, que es responsable del suministro de sangre rica en nutrientes desde el tracto gastrointestinal, se divide en ramas que irrigan de manera independiente tanto al hemihígado derecho como al hemihígado izquierdo. Esta disposición vascular es crucial para entender cómo se distribuyen las funciones metabólicas en el hígado, ya que cada hemihígado puede llevar a cabo procesos específicos de forma autónoma.
Además de la vascularización, el drenaje biliar también se organiza de manera independiente en cada hemihígado. Esto significa que las vías biliares que se originan en el hemihígado derecho y en el hemihígado izquierdo funcionan de forma separada, lo que es de vital importancia para el manejo clínico de diversas enfermedades hepáticas. Por ejemplo, en caso de lesiones o patologías que afecten a uno de los hemihígados, es posible que el otro hemihígado mantenga su función, lo que puede influir en la decisión de realizar resecciones quirúrgicas o en la evaluación del trasplante hepático.
La descripción de Cantlie ha tenido también implicaciones prácticas en el campo de la cirugía hepática. La comprensión de la anatomía funcional basada en esta división permite a los cirujanos planificar procedimientos quirúrgicos con mayor precisión, ya que pueden identificar de manera más clara los límites de los hemihígados y su vascularización asociada. Esto es especialmente relevante en el contexto de resecciones segmentarias, donde el conocimiento de la anatomía funcional puede contribuir a reducir complicaciones postoperatorias y a preservar la funcionalidad hepática.
La complejidad de la anatomía hepática se amplía aún más al considerar la subdivisión del hígado derecho e izquierdo en segmentos adicionales, que se realiza mediante la identificación de hendiduras portales delimitadas por las venas hepáticas derecha e izquierda. Esta clasificación, basada en la disposición de las venas hepáticas y las hendiduras portales, proporciona un marco anatómico funcional que es esencial tanto para la comprensión teórica como para las aplicaciones clínicas del hígado.
En el caso del hígado derecho, la hendidura portal derecha se convierte en un elemento fundamental para su segmentación. Esta hendidura, que se corresponde con la vena portal derecha, divide el hígado derecho en dos áreas funcionales: un segmento anteromedial, que incluye los segmentos V y VIII, y un sector posterolateral, que alberga los segmentos VI y VII. La disposición anatómica de estos segmentos es relevante para entender su organización funcional y su vascularización.
Cuando el hígado se encuentra en su posición normal en la cavidad abdominal, el segmento posterolateral derecho se sitúa directamente detrás del segmento anteromedial derecho. Esta relación espacial es importante, ya que implica que, desde una perspectiva clínica y quirúrgica, es más conveniente referirse a estos segmentos como anteriores y posteriores. Esta nomenclatura simplifica la comunicación entre los profesionales de la salud y facilita la planificación de intervenciones quirúrgicas, como resecciones segmentarias, donde la identificación precisa de los segmentos hepáticos es crucial.
La hendidura portal, a pesar de su importancia, presenta ciertas dificultades en cuanto a su localización exacta. No dispone de puntos de referencia externos claros que permitan una identificación precisa en todos los casos. Según el sistema propuesto por Couinaud, la hendidura portal derecha se extiende desde el borde del hígado, en un punto medio entre la parte posterior del órgano y el lado derecho de la fosa vesicular, siguiendo el trayecto de la vena hepática derecha. Posteriormente, se dirige hacia la confluencia de la vena hepática derecha y la vena cava inferior.
Esta falta de referencias externas definidas subraya la complejidad del hígado y la necesidad de un conocimiento profundo de su anatomía para realizar procedimientos clínicos de manera segura. La identificación de estas hendiduras y su relación con la vascularización hepática permite a los cirujanos y otros especialistas no solo entender la anatomía del hígado, sino también anticipar posibles complicaciones y tomar decisiones informadas durante las intervenciones.
El drenaje venoso del hígado derecho presenta una notable variabilidad, lo que puede tener implicaciones significativas en la anatomía clínica y quirúrgica del órgano. Este drenaje no solo está constituido por las venas hepáticas derecha y media, sino que también incluye una serie de pequeñas venas hepáticas que pueden drenar directamente en la vena cava inferior, particularmente desde los segmentos VI y VII. Esta variabilidad en la anatomía venosa refleja la complejidad del sistema vascular hepático y subraya la importancia de tener un entendimiento detallado de estas estructuras en la práctica médica.
En aproximadamente un 63 a 68 por ciento de los casos, el segmento VI presenta un drenaje directo hacia la vena cava inferior a través de una vena hepática inferior derecha que es, en muchas ocasiones, de mayor tamaño que las pequeñas venas que también pueden desembocar en la vena cava. Esta característica es especialmente relevante, ya que el segmento VI, situado en la parte posterolateral del hígado derecho, tiene un papel funcional importante en el metabolismo hepático y en la detoxificación de sustancias.
La existencia de estas venas hepáticas inferiores que drenan directamente en la vena cava inferior puede ser interpretada como una adaptación anatómica que favorece la eficiencia del drenaje venoso del hígado. Sin embargo, esta variabilidad presenta desafíos durante procedimientos quirúrgicos, como resecciones o trasplantes de hígado, donde el conocimiento preciso de la anatomía venosa es crucial para evitar complicaciones.
Además, la presencia de venas hepáticas adicionales puede influir en la interpretación de estudios de imagen, como la ecografía o la tomografía computarizada. La identificación de estas venas y su relación con los segmentos hepáticos puede no ser evidente, lo que puede llevar a confusiones diagnósticas o a la planificación inadecuada de procedimientos quirúrgicos. Por lo tanto, un conocimiento exhaustivo de las variaciones en el drenaje venoso es indispensable para los profesionales de la salud que trabajan en el campo de la hepatología y la cirugía hepática.
Por otro lado, esta variabilidad en el drenaje venoso también tiene implicaciones en la fisiología hepática. La diferencia en el tamaño y la frecuencia de las venas hepáticas que drenan el segmento VI puede afectar el flujo sanguíneo y, por ende, la función metabólica de este sector. En un contexto donde el hígado debe procesar y detoxificar una amplia gama de sustancias, la eficiencia del drenaje venoso se convierte en un factor determinante en la salud y la funcionalidad del órgano.
La hendidura portal izquierda es una estructura anatómica crucial que desempeña un papel fundamental en la organización del hígado izquierdo, dividiéndolo en dos sectores claramente definidos. Este sistema de segmentación, que se basa en la disposición de las venas hepáticas y las hendiduras portales, permite una comprensión más profunda de la anatomía funcional del hígado.
La hendidura portal izquierda, que se encuentra a lo largo de la trayectoria de la vena hepática izquierda, separa el hígado izquierdo en un sector anterior y un sector posterior. El sector anterior alberga los segmentos III y IV, mientras que el sector posterior contiene el segmento II. Esta organización no solo facilita la identificación de las áreas funcionales del hígado, sino que también tiene implicaciones importantes en el contexto clínico y quirúrgico.
Un aspecto relevante a destacar es que la hendidura portal izquierda no sigue el trayecto de la fisura umbilical. Esta última es una estructura anatómica que, aunque puede ser confundida con la hendidura portal, tiene funciones y significados diferentes. La fisura umbilical contiene un pedículo portal que incluye ramas de la vena porta, la arteria hepática y los conductos biliares, mientras que la hendidura portal izquierda está asociada principalmente con la vascularización venosa a través de la vena hepática. Por lo tanto, la hendidura portal izquierda se localiza en una posición posterior al ligamento redondo, que es el remanente fibroso de la vena umbilical obliterada, y se sitúa dentro del lóbulo izquierdo del hígado.
La diferenciación entre estas estructuras es crucial para la anatomía clínica, ya que la identificación errónea de la hendidura portal izquierda y la fisura umbilical puede llevar a confusiones en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos. Comprender que la hendidura portal izquierda está relacionada con el drenaje venoso y no con la vascularización portal ayuda a los profesionales de la salud a interpretar correctamente las imágenes médicas y a realizar intervenciones quirúrgicas con mayor precisión.
Adicionalmente, esta organización anatómica tiene implicaciones en la fisiología hepática. Cada uno de los sectores, anterior y posterior, tiene su propia vascularización, lo que significa que pueden funcionar de manera independiente en términos de metabolismo y detoxificación. Esto es especialmente relevante en el contexto de patologías hepáticas, donde la identificación de áreas afectadas puede guiar las decisiones sobre el tratamiento, ya sea mediante resecciones quirúrgicas o trasplantes de hígado.
La anatomía del sistema venoso hepático presenta una serie de variaciones que son esenciales para entender su funcionamiento y su implicación en la práctica clínica, especialmente en lo que respecta a la cirugía hepática. La vena hepática media, que juega un papel crucial al definir la principal hendidura portal, se introduce habitualmente en la vena hepática izquierda a una distancia de 1 a 2 centímetros antes de que esta última se una a la vena cava inferior. Esta relación es de particular relevancia para los cirujanos, dado que la vascularización y el drenaje venoso del hígado tienen un impacto directo en la planificación y ejecución de resecciones quirúrgicas.
Sin embargo, la anatomía venosa hepática puede presentar variaciones significativas. En algunos casos, las venas hepáticas media e izquierda pueden entrar en la vena cava inferior por separado. Este fenómeno no es infrecuente y, según los estudios realizados por Claude Couinaud, se han documentado casos en los que ambas venas se unen a más de 2.5 centímetros de la vena cava inferior. Estas variaciones anatómicas, aunque poco comunes, pueden tener consecuencias clínicas críticas, especialmente en el contexto de la cirugía hepática.
Cuando se realiza una resección del segmento IV, es crucial identificar correctamente la anatomía venosa para evitar lesiones en las venas hepáticas. Si no se reconoce la variante anatómica y se lesionan los últimos 2 centímetros de la vena hepática izquierda, esto puede resultar en un sacrificio innecesario de los segmentos II y III. Estos segmentos, que están interconectados funcional y vascularmente, dependen de un drenaje venoso adecuado para mantener su funcionalidad. Por lo tanto, una lesión inadvertida en la vena hepática izquierda puede comprometer la viabilidad de estos segmentos, conduciendo a complicaciones postoperatorias severas o incluso a la insuficiencia hepática.
El reconocimiento de estas variantes anatómicas durante la evaluación preoperatoria y la cirugía es fundamental para optimizar los resultados quirúrgicos y minimizar el riesgo de complicaciones. Esto implica un enfoque meticuloso en la interpretación de las imágenes médicas y una atención cuidadosa durante la intervención quirúrgica. Los cirujanos deben estar especialmente atentos a las relaciones anatómicas y las posibles anomalías en el drenaje venoso, lo que les permitirá tomar decisiones informadas y precisas.
El lóbulo caudado, conocido como segmento I del hígado, es una estructura anatómica distintiva que ocupa una posición posterior y dorsal en el hígado, envolviendo la vena cava inferior en su porción retrohepática. Su ubicación estratégica entre la vena porta, que se sitúa en un plano anterior, y la vena cava inferior, que se encuentra en un plano posterior, es fundamental para comprender tanto la anatomía como la fisiología del hígado.
La parte más robusta del lóbulo caudado se localiza a la izquierda de la vena cava inferior, y presenta márgenes libres en la bolsa omental menor, lo que facilita su relación con otras estructuras adyacentes, como el estómago y el duodeno. Esta disposición permite que el lóbulo caudado funcione como un punto de conexión entre diferentes áreas del hígado, así como entre el hígado y otras vísceras del abdomen.
Una característica importante del lóbulo caudado es su separación del hígado izquierdo, específicamente de los segmentos II y III, mediante el epiplón menor, que incluye el ligamento gastrohepático. Este ligamento es clave para la anatomía funcional, ya que actúa como un límite entre el lóbulo caudado y las estructuras adyacentes, contribuyendo a la organización del hígado.
La porción izquierda del lóbulo caudado, a menudo referida como el proceso caudado, se encuentra en un plano inferior y ligeramente desplazada hacia la derecha, situada entre la vena porta izquierda y la vena cava inferior. Esta ubicación variable del lóbulo caudado en relación con la vena cava inferior implica que su tamaño y extensión en el lado derecho pueden diferir significativamente entre individuos, aunque generalmente es un componente relativamente pequeño del hígado.
La superficie anterior del lóbulo caudado está en contacto con el parénquima hepático, lo que significa que se encuentra dentro del tejido hepático y está delimitada por la superficie intrahepática posterior del segmento IV. Esta delimitación se establece mediante un plano oblicuo que se extiende desde la vena porta izquierda hasta la vena hepática izquierda, evidenciando la complejidad de la organización vascular y funcional del hígado.
Desde un punto de vista clínico, la anatomía del lóbulo caudado es de particular interés debido a su función en el drenaje venoso y su posible implicación en diversas patologías hepáticas. Su localización estratégica puede influir en la planificación quirúrgica, especialmente en resecciones o trasplantes de hígado, ya que la preservación de este lóbulo puede ser crítica para mantener la funcionalidad del órgano en su conjunto.
El lóbulo caudado del hígado, también conocido como segmento I, debe ser considerado como una entidad funcional autónoma y aislada debido a su singularidad en términos de vascularización y drenaje. A diferencia de otros segmentos hepáticos, que dependen de la división portal y de las principales venas hepáticas, el lóbulo caudado presenta un suministro de sangre que es independiente y variable, lo que resalta su particularidad anatómica y fisiológica.
Este segmento recibe un aporte sanguíneo tanto arterial como portal. La vascularización arterial es particularmente interesante, ya que el lóbulo caudado derecho recibe de manera constante un suministro de la arteria hepática posterior derecha, lo que garantiza que este sector mantenga su funcionalidad incluso en condiciones donde la irrigación del resto del hígado pueda verse comprometida. Asimismo, el lóbulo caudado recibe contribuciones de las estructuras portales tanto izquierdas como derechas, lo que proporciona una reserva de irrigación que no se encuentra en otros segmentos hepáticos.
En cuanto al drenaje biliar, este se lleva a cabo a través de los dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, aunque se observa que el conducto dorsal izquierdo puede anastomosarse con el conducto que drena el segmento II. Esta característica resalta la complejidad del sistema biliar en el hígado y la capacidad del lóbulo caudado para adaptarse a variaciones en el drenaje biliar.
El drenaje venoso del lóbulo caudado es otro aspecto crítico que justifica su consideración como un segmento autónomo. Las pequeñas venas hepáticas que emergen del lóbulo caudado desembocan directamente en la vena cava inferior, lo que permite que el drenaje venoso de este segmento se mantenga funcional incluso cuando las venas hepáticas principales se ven afectadas. Esta independencia en el drenaje venoso tiene una importancia clínica significativa, especialmente en condiciones como el síndrome de Budd-Chiari, en el que se produce la obliteración de las venas hepáticas. En estos casos, el lóbulo caudado puede actuar como una vía de drenaje alternativo, lo que lleva a una hiperplasia compensatoria del tejido hepático. Este fenómeno es fundamental para la supervivencia del tejido hepático en situaciones adversas y resalta la relevancia del lóbulo caudado en la fisiopatología del hígado.
Además, en aproximadamente un 70 por ciento de los casos, se ha documentado la existencia de una vena hepática que proviene del lóbulo caudado, la cual suele emerger del tercio medio o inferior de este segmento. Sin embargo, es raro que se origine del tercio superior, lo que refuerza aún más la idea de que el lóbulo caudado tiene un drenaje venoso particular y aislado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Graeme J Poston: Surgical management of hepatobiliary and pancreatic disorders. 2a ed. United Kingdom: Informa UK, 2011.
- Launois B: The posterior intrahepatic approach in liver surgery. 1st ed. New York: Springer-Verlag, 2013:1-22.
- Juza R: Clinical and surgical anatomy of the liver: a review for clinicians. Clinical Anatomy 2014:764-769.
- Germain T: Liver segmentation: practical tips. Diagn Interv Imaging 2014:1003-1016.
- Schmidt S: Portal vein normal anatomy and variants: implication for liver surgery and portal vein embolization. Semin intervent Radiol 2008:86-91.
- Lee SG: Approach to anatomic variations of the graft portal vein in right lobe living-donor liver transplantation. Transplantation 2003;75:S28-S32.
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Originally posted on 5 de octubre de 2024 @ 10:51 PM
