Los pacientes inmunocomprometidos presentan alteraciones en los mecanismos naturales de defensa del organismo, lo que conlleva un riesgo significativamente aumentado de desarrollar infecciones. Estas alteraciones pueden deberse a deficiencias en la inmunidad innata, la inmunidad adaptativa o ambas, y pueden originarse por diversas causas, como enfermedades hematológicas, tratamientos inmunosupresores, trasplantes, infecciones virales como el virus de la inmunodeficiencia humana, o enfermedades autoinmunes.
Como consecuencia de estas deficiencias, las infecciones en estos pacientes suelen ser más graves, de rápida progresión y con frecuencia representan una amenaza vital. La respuesta inmunitaria atenuada permite que los microorganismos se diseminen con mayor facilidad en el organismo, provocando infecciones sistémicas o localizadas difíciles de controlar. Además, patógenos que en individuos inmunocompetentes rara vez causan enfermedad —como Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium jeikeium, Propionibacterium acnes y especies del género Bacillus— pueden convertirse en agentes etiológicos relevantes en el huésped inmunodeprimido.
Por esta razón, los resultados de los cultivos microbiológicos deben ser evaluados con sumo cuidado. Aislados que en otras circunstancias podrían considerarse contaminantes o flora habitual, en estos pacientes podrían representar infecciones reales con implicaciones clínicas importantes.
Aunque existe cierta asociación entre el tipo específico de inmunodeficiencia y determinados síndromes infecciosos —por ejemplo, infecciones virales en pacientes con inmunosupresión celular o infecciones por bacterias encapsuladas en aquellos con disfunción esplénica—, cualquier patógeno, en teoría, puede provocar infección en cualquier paciente inmunocomprometido, sin importar el momento o la naturaleza exacta de su inmunosupresión.
A. Inmunidad Humoral Deteriorada
Las deficiencias en la inmunidad humoral comprometen la capacidad del organismo para generar una respuesta inmunitaria efectiva mediada por anticuerpos, lo cual incrementa de forma considerable la susceptibilidad a infecciones. Estas alteraciones pueden tener un origen congénito, como ocurre en las inmunodeficiencias primarias, o bien adquirirse a lo largo de la vida en el contexto de enfermedades malignas hematológicas, tales como el mieloma múltiple, la leucemia linfocítica crónica y el linfoma de células pequeñas. Además, la esplenectomía —ya sea por traumatismo o por indicación terapéutica— también conlleva una pérdida significativa de la función humoral, ya que el bazo desempeña un papel crucial en la depuración de patógenos, especialmente aquellos encapsulados.
Los pacientes con inmunidad humoral ineficaz carecen de anticuerpos opsonizantes, los cuales son esenciales para marcar a los microorganismos y facilitar su fagocitosis por los macrófagos y neutrófilos. Esta deficiencia expone particularmente a estos individuos a infecciones por bacterias encapsuladas, como Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Estos patógenos poseen cápsulas polisacáridas que les confieren resistencia frente a la fagocitosis, resistencia que normalmente es contrarrestada por la acción de los anticuerpos específicos.
Aunque tradicionalmente se considera que el rituximab —un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 de los linfocitos B— afecta principalmente la inmunidad celular de forma indirecta, su uso se ha asociado con la aparición de infecciones graves que también implican un compromiso humoral. Entre estas se incluyen la infección por Pneumocystis jirovecii, la leucoencefalopatía multifocal progresiva causada por el virus JC, y la reactivación del virus de la hepatitis B. Estos efectos adversos reflejan la profundidad del impacto inmunosupresor de este fármaco, que elimina linfocitos B y, por ende, reduce la producción de inmunoglobulinas, deteriorando aún más la respuesta humoral.
B. Granulocitopenia (Neutropenia)
La granulocitopenia, también conocida como neutropenia, constituye una de las formas más significativas de inmunosupresión adquirida, especialmente en el contexto de enfermedades hematológicas, quimioterapia mielosupresora y trasplante de células madre hematopoyéticas. También es frecuente en pacientes con leucemias agudas, debido a la infiltración de la médula ósea por células malignas y a los efectos citotóxicos del tratamiento. Esta condición se caracteriza por una disminución marcada del número de granulocitos circulantes, en particular los neutrófilos, que son la primera línea de defensa del sistema inmunológico innato frente a infecciones bacterianas y fúngicas.
El riesgo de infección comienza a incrementarse de manera significativa cuando el recuento absoluto de neutrófilos desciende por debajo de 1000 células por microlitro, y se eleva de forma drástica cuando este valor cae por debajo de 100 células por microlitro. No solo la profundidad de la neutropenia influye en el riesgo, sino también la velocidad con la que ocurre la disminución y la duración del período de neutropenia. Cuanto más rápida y prolongada sea esta fase, mayor será la vulnerabilidad del paciente frente a infecciones graves, muchas de las cuales pueden progresar rápidamente a sepsis o falla multiorgánica.
Los pacientes con granulocitopenia son particularmente susceptibles a infecciones por bacterias gramnegativas de origen entérico, como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, así como por Pseudomonas aeruginosa, un patógeno notoriamente agresivo en pacientes inmunocomprometidos. También presentan riesgo elevado de infecciones por cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus y los estreptococos del grupo viridans, que pueden causar bacteriemias fulminantes.
Además, la neutropenia predispone a infecciones oportunistas por hongos, tanto levaduras como Candida spp., como mohos filamentosos, siendo Aspergillus fumigatus uno de los agentes más temidos por su capacidad invasiva en tejidos pulmonares y vasculares. En años recientes, han cobrado importancia otros hongos emergentes como Scedosporium, Fusarium y los agentes de las mucormicosis (hongos del orden Mucorales), que pueden causar infecciones devastadoras, especialmente en pacientes con neutropenia prolongada y persistente.
C. Disfunción de la Inmunidad Celular
La inmunidad celular constituye un componente esencial del sistema inmunológico adaptativo, ya que está encargada de coordinar la respuesta frente a microorganismos que se replican en el interior de las células del huésped. Los linfocitos T —tanto cooperadores (CD4+) como citotóxicos (CD8+)— son actores clave en esta defensa, y cualquier alteración en su número o función puede tener consecuencias profundas en la capacidad del organismo para controlar infecciones. Los pacientes con disfunción de la inmunidad celular conforman un grupo amplio y heterogéneo que incluye a individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, aquellos con neoplasias del sistema linforreticular como la enfermedad de Hodgkin, y numerosos pacientes sometidos a tratamientos inmunosupresores.
Entre los inmunosupresores más comúnmente implicados en la disfunción celular se encuentran los corticosteroides a dosis altas y prolongadas, la ciclosporina, el tacrolimus y otros agentes citotóxicos empleados en quimioterapia o en la prevención del rechazo de trasplantes de órganos sólidos. También forman parte de este grupo los pacientes con enfermedades autoinmunes o inflamatorias crónicas —como el lupus eritematoso sistémico, la arteritis de células gigantes o el asma grave— que reciben tratamiento inmunosupresor de forma sostenida. Asimismo, los fármacos que inhiben el factor de necrosis tumoral alfa, como etanercept e infliximab, utilizados en el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o la enfermedad de Crohn, también inducen una inmunosupresión de tipo celular.
La deficiencia en la inmunidad celular predispone al organismo a infecciones por una amplia gama de microorganismos, particularmente aquellos con capacidad de replicación intracelular. Entre las bacterias más relevantes se encuentran Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Salmonella spp. y micobacterias, tanto del complejo Mycobacterium tuberculosis como especies no tuberculosas. En el caso de los virus, los más representativos son los virus herpes, como el herpes simple, el virus varicela-zóster y el citomegalovirus, que pueden reactivarse en contextos de inmunosupresión y causar enfermedad diseminada.
Los hongos también constituyen una amenaza importante para estos pacientes. Patógenos como Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Pneumocystis jirovecii pueden causar neumonía, meningitis u otras infecciones invasivas de difícil manejo en individuos con inmunidad celular comprometida. Por último, los protozoos intracelulares, como Toxoplasma gondii, representan un riesgo considerable, especialmente en pacientes con infección avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana, en quienes puede causar encefalitis severa.
D. Receptores de Trasplante de Células Hematopoyéticas
Los pacientes que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas experimentan una inmunosupresión profunda y multifactorial, que varía en intensidad y naturaleza a lo largo del tiempo. Esta inmunosupresión se relaciona con el tipo de trasplante (autólogo o alogénico), el régimen de acondicionamiento previo, el uso de inmunosupresores, y la presencia o ausencia de enfermedad injerto contra huésped. El reconocimiento de los diferentes periodos postrasplante permite anticipar el tipo de infecciones más probables y orientar adecuadamente el diagnóstico y el tratamiento empírico.
Durante el periodo temprano o preinjerto, que abarca aproximadamente los primeros 21 días tras el trasplante, los pacientes desarrollan una neutropenia profunda y prolongada, con una duración estimada de entre 7 y 21 días. Esta fase está marcada por un riesgo elevado de infecciones bacterianas, tanto por cocos grampositivos —frecuentemente asociados a dispositivos intravasculares, como los catéteres venosos centrales— como por bacilos gramnegativos del tracto gastrointestinal. También son frecuentes en esta etapa las infecciones virales, en particular por el virus herpes simple y el virus sincicial respiratorio, así como las infecciones fúngicas invasivas, principalmente por Candida y Aspergillus. Es importante destacar que, a diferencia de los receptores de órganos sólidos, en hasta un 60 a 70% de los casos de fiebre en este periodo no se logra identificar un foco infeccioso específico, lo que subraya la dificultad diagnóstica en estos pacientes.
En la fase intermedia, que va desde la tercera semana hasta el tercer mes posterior al trasplante, disminuye la incidencia de neutropenia, pero persiste una disfunción significativa de la inmunidad celular. Durante este periodo, se observa un aumento en la frecuencia de infecciones por Cytomegalovirus, adenovirus y hongos oportunistas, como Aspergillus y Candida. Además, la neumonía por Pneumocystis jirovecii puede manifestarse, especialmente en aquellos pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor adicional por enfermedad injerto contra huésped aguda. Este tipo de inmunosupresión compromete gravemente la inmunidad mediada por linfocitos T, favoreciendo la reactivación viral y las infecciones fúngicas invasivas.
Más allá del tercer mes postrasplante, persiste un riesgo elevado de complicaciones infecciosas, sobre todo en los pacientes que han recibido trasplantes alogénicos y en aquellos que requieren inmunosupresión prolongada para el manejo de enfermedad injerto contra huésped crónica. Durante este periodo tardío, el virus varicela-zóster es una causa común de reactivación viral, pudiendo provocar cuadros de herpes zóster diseminado. También continúan siendo frecuentes las infecciones por Aspergillus y Cytomegalovirus, que pueden manifestarse con formas clínicas graves como neumonía o afectación del sistema nervioso central.
E. Receptores de Trasplante de Órganos Sólidos
Los pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos atraviesan diversas fases de susceptibilidad infecciosa, determinadas en gran medida por el tiempo transcurrido desde el trasplante, el tipo de órgano recibido, y la intensidad de la inmunosupresión utilizada para prevenir el rechazo. La identificación de estas fases permite orientar el diagnóstico diferencial de las infecciones y establecer medidas preventivas y terapéuticas más precisas.
En el periodo postoperatorio inmediato, las infecciones suelen estar directamente relacionadas con el procedimiento quirúrgico o con el propio injerto. En el caso del trasplante pulmonar, son frecuentes la neumonía y la mediastinitis, debido al contacto directo del injerto con el medio ambiente y la colonización previa de las vías respiratorias. En los trasplantes hepáticos, pueden aparecer abscesos intraabdominales, colangitis y peritonitis, en parte por la manipulación del tracto biliar y la complejidad quirúrgica del procedimiento. Por otro lado, en los receptores de trasplante renal se observan con frecuencia infecciones urinarias, abscesos perinéfricos y linfoceles infectados, en relación con la instrumentación del tracto urinario y la alteración del drenaje linfático. En general, durante las primeras dos a cuatro semanas tras el trasplante, las infecciones más comunes están asociadas a factores nosocomiales, como la presencia de catéteres venosos o sondas urinarias, o derivan del propio sitio quirúrgico.
En casos poco frecuentes, pueden surgir infecciones transmitidas por el donante, conocidas como infecciones de origen donante-dependiente. Estas incluyen agentes virales como el virus del Nilo Occidental o bacterias como Mycobacterium tuberculosis, y suelen manifestarse durante el periodo temprano postoperatorio. Además, en situaciones donde el trasplante se realiza fuera del país de origen del paciente —como ocurre en el llamado «turismo médico»— se incrementa el riesgo de infecciones inusuales, cuya naturaleza puede variar según las condiciones sanitarias y epidemiológicas del país donde se realizó el procedimiento.
Entre el primer y el sexto mes posterior al trasplante, el principal determinante del riesgo infeccioso es la inmunosupresión farmacológica. Durante este periodo, es frecuente la reactivación de virus latentes como el herpes simple, el virus varicela-zóster y el citomegalovirus, este último con potencial para producir enfermedad sistémica grave. Asimismo, las infecciones oportunistas por hongos —como Candida, Aspergillus, Cryptococcus y Pneumocystis jirovecii— se presentan con mayor frecuencia, al igual que infecciones bacterianas por patógenos intracelulares como Listeria monocytogenes y Nocardia, y parasitarias como Toxoplasma gondii.
Después de los seis meses postrasplante, si el régimen inmunosupresor ha sido reducido a niveles de mantenimiento y el injerto funciona adecuadamente, el perfil infeccioso se asemeja más al de la población general. Sin embargo, los pacientes que presentan disfunción del injerto o que requieren inmunosupresión intensa y prolongada —por ejemplo, debido a episodios de rechazo crónico— continúan en riesgo de sufrir infecciones oportunistas similares a las observadas en fases más tempranas.
F. Receptores de Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (TNF)
Los pacientes que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) constituyen un grupo con inmunosupresión específica, que se traduce en un riesgo aumentado de infecciones graves, tanto comunes como oportunistas. Estos fármacos —como infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol y golimumab— se utilizan ampliamente en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas, como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la enfermedad inflamatoria intestinal y la psoriasis. Aunque son altamente efectivos en el control de la inflamación crónica, su uso implica una alteración crítica de los mecanismos inmunitarios, especialmente aquellos involucrados en la inmunidad celular y la contención de infecciones intracelulares.
El factor de necrosis tumoral alfa es una citoquina esencial en la respuesta inflamatoria del huésped frente a múltiples patógenos. Participa en la activación de macrófagos, la formación y mantenimiento de granulomas, y la regulación del tráfico de células inmunitarias hacia los sitios de infección. La inhibición de esta molécula interfiere con la capacidad del sistema inmunológico para contener infecciones crónicas latentes y responder eficazmente frente a nuevos agentes infecciosos. Como resultado, estos pacientes presentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas, particularmente por patógenos oportunistas y por microorganismos intracelulares.
Uno de los riesgos más relevantes es la reactivación de tuberculosis latente, especialmente con el uso de anticuerpos monoclonales como infliximab y adalimumab, debido a su mayor capacidad para suprimir la función de los macrófagos y disolver los granulomas donde se encuentra contenido Mycobacterium tuberculosis. Por esta razón, la evaluación previa al tratamiento mediante pruebas de detección de tuberculosis latente (como la prueba de tuberculina o el ensayo de liberación de interferón gamma) es obligatoria antes de iniciar la terapia con inhibidores de TNF.
Además, estos fármacos se han asociado con la reactivación del virus de la hepatitis B y la progresión acelerada de la hepatitis C, ya que el TNF-α desempeña un papel en el control de la replicación viral y la respuesta inmunitaria contra hepatocitos infectados. También se ha observado un incremento del riesgo de infecciones fúngicas invasivas, incluyendo neumonía por Pneumocystis jirovecii, micosis por hongos filamentosos como Aspergillus, y micosis endémicas como la histoplasmosis, coccidioidomicosis y blastomicosis, particularmente en regiones donde estas infecciones son prevalentes.
El riesgo de infección es mayor durante los primeros tres meses de tratamiento, periodo en el cual el sistema inmunológico aún no ha desarrollado mecanismos compensatorios adecuados frente a la supresión del TNF-α. Asimismo, dosis más elevadas de estos medicamentos o el uso concomitante de otros inmunosupresores, como corticosteroides o metotrexato, aumentan significativamente la probabilidad de desarrollar infecciones graves.
G. Receptores de Otros Biológicos
Más allá de los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa, existe una creciente variedad de agentes biológicos que han revolucionado el tratamiento de enfermedades autoinmunes, inflamatorias y neoplásicas al modular vías inmunológicas específicas. Estos medicamentos, que incluyen anticuerpos monoclonales, proteínas de fusión y células modificadas genéticamente, actúan sobre distintos componentes del sistema inmunológico, como los linfocitos B y T, el sistema del complemento y diversas poblaciones leucocitarias. Sin embargo, esta manipulación precisa del sistema inmune conlleva riesgos significativos, no solo de infecciones graves, sino también de autoinmunidad inducida y desarrollo de neoplasias secundarias.
La interrupción de vías inmunológicas críticas puede traducirse en una disminución de la capacidad del huésped para contener microorganismos, particularmente aquellos de naturaleza oportunista o intracelular. Ciertos biológicos han mostrado asociaciones claras con infecciones específicas. Por ejemplo, el natalizumab —un anticuerpo monoclonal que bloquea la adhesión de leucocitos al endotelio mediante la inhibición de integrinas— ha sido relacionado con la aparición de leucoencefalopatía multifocal progresiva, causada por la reactivación del virus JC en el sistema nervioso central. De forma similar, el eculizumab —que inhibe la fracción terminal del complemento C5— se asocia con un riesgo elevado de enfermedad meningocócica, debido a que el complemento es esencial en la defensa contra bacterias encapsuladas.
Otros biológicos más recientes, como las células CAR-T (células T con receptores quiméricos de antígeno), utilizadas en el tratamiento de neoplasias hematológicas refractarias, también representan una fuente importante de complicaciones infecciosas. Se estima que hasta un 40% de los pacientes pueden desarrollar infecciones tras la infusión de estas células, debido al estado de inmunosupresión profundo inducido por el tratamiento preparatorio, la lisis celular masiva, y la subsecuente inmunosupresión prolongada. Además, estos pacientes pueden presentar el síndrome de liberación de citoquinas, una reacción inflamatoria sistémica que puede imitar una infección grave, dificultando el diagnóstico diferencial.
De manera similar, los inhibidores de puntos de control inmunitario, como los anticuerpos dirigidos contra PD-1, PD-L1 o CTLA-4, empleados en el tratamiento de tumores sólidos avanzados, pueden inducir una activación exagerada del sistema inmunológico, desencadenando efectos adversos inflamatorios que imitan procesos infecciosos. Estos efectos pueden incluir neumonitis, colitis, hepatitis o dermatitis, los cuales a menudo requieren tratamiento inmunosupresor con corticosteroides o incluso inhibidores del TNF, reexponiendo así al paciente a infecciones oportunistas.
Es importante destacar que muchos de estos pacientes, debido a las complicaciones inmunológicas asociadas con estos biológicos, terminan recibiendo terapias inmunosupresoras prolongadas que agravan aún más el riesgo infeccioso. Este fenómeno refleja una paradoja clínica: mientras se busca potenciar la inmunidad antitumoral o suprimir una enfermedad autoinmune, se compromete simultáneamente la inmunovigilancia frente a agentes patógenos.
H. Otros Estados de Inmunocompromiso
Existen numerosos estados clínicos que, sin representar una inmunodeficiencia primaria o secundaria en sentido estricto, predisponen al individuo a infecciones graves debido a la alteración de las barreras anatómicas, el compromiso funcional del sistema inmune o la interferencia con los mecanismos normales de defensa del huésped. Estos estados, denominados “otras formas de inmunocompromiso”, comprenden una amplia gama de condiciones médicas que, aunque no se acompañan necesariamente de defectos inmunológicos específicos, favorecen la colonización, invasión y diseminación de microorganismos patógenos.
Los pacientes con lesiones debilitantes, como quemaduras extensas o traumatismos severos, presentan una pérdida sustancial de la barrera cutánea, lo que facilita la entrada de bacterias ambientales y hospitalarias. La piel, normalmente una defensa física eficaz contra patógenos, se ve reemplazada por un tejido necrótico y exudativo susceptible a la colonización microbiana, especialmente por Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, y hongos como Candida. Además, estos pacientes suelen requerir intervenciones invasivas frecuentes, lo que incrementa el riesgo de infección nosocomial.
La presencia de dispositivos médicos crónicos —como catéteres venosos centrales, sondas urinarias permanentes o accesos vasculares para hemodiálisis— altera las barreras naturales del organismo y facilita la formación de biopelículas microbianas en superficies inertes. Estas biopelículas protegen a los patógenos de la respuesta inmunitaria y de los antibióticos, promoviendo infecciones persistentes y recurrentes por bacterias como Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Klebsiella, Candida, entre otros.
La disfunción del sistema nervioso central también se asocia a un mayor riesgo infeccioso. Por ejemplo, los pacientes con enfermedades neurológicas que afectan la deglución o el estado de conciencia son propensos a la aspiración de contenido orofaríngeo, lo que puede desencadenar neumonía aspirativa, a menudo por flora anaerobia y gramnegativos. Asimismo, la inmovilidad prolongada predispone a lesiones por presión, que pueden servir como puertas de entrada para infecciones cutáneas profundas y bacteriemias.
Las lesiones obstructivas en distintos órganos también contribuyen al riesgo de infección. Un bronquio obstruido, por ejemplo por un tumor, puede generar una zona de colapso pulmonar con retención de secreciones, creando un ambiente ideal para el crecimiento bacteriano y desarrollo de neumonía. De manera análoga, los cálculos renales pueden obstruir el flujo urinario y causar pielonefritis aguda complicada, mientras que la litiasis biliar puede obstruir la vía biliar y conducir a colangitis, ambas condiciones con potencial de evolución séptica.
El uso prolongado o inadecuado de antibióticos de amplio espectro altera significativamente la microbiota normal del paciente, especialmente en el tracto gastrointestinal. Esta disbiosis favorece el sobrecrecimiento de patógenos oportunistas como Clostridioides difficile, causante de colitis pseudomembranosa, así como la proliferación de levaduras y bacterias multirresistentes.
En el caso de la diabetes mellitus, aunque no se trata de una inmunodeficiencia clásica, existen alteraciones funcionales en la inmunidad innata y adaptativa, en especial en la quimiotaxis, fagocitosis y actividad microbicida de los neutrófilos. Estos defectos, sumados a la hiperglucemia persistente, la microangiopatía y la neuropatía periférica, predisponen a infecciones graves y a menudo características, como la mucormicosis rinocerebral, la pielonefritis enfisematosa —una infección necrosante del parénquima renal— y las infecciones del pie diabético, las cuales pueden progresar a osteomielitis o gangrena.
Exámenes diagnósticos
La evaluación diagnóstica en pacientes inmunocomprometidos requiere un enfoque meticuloso y detallado, dado que estos individuos presentan una mayor susceptibilidad a infecciones graves y, a menudo, atípicas. La evaluación de rutina debe incluir pruebas básicas como un hemograma completo con diferencial, un panel metabólico completo y hemocultivos. El hemograma con diferencial proporciona información crucial sobre el estado de los leucocitos, permitiendo identificar alteraciones en la cantidad o distribución de neutrófilos, linfocitos y otros tipos de células sanguíneas, lo que ayuda a determinar la presencia de infecciones bacterianas, virales o fúngicas. El panel metabólico ofrece una visión integral de la función renal, hepática y de los electrolitos, lo que es esencial para identificar complicaciones asociadas a infecciones o al uso de tratamientos inmunosupresores. Los hemocultivos son fundamentales para detectar bacteriemias, fúngemias o infecciones por microorganismos difíciles de diagnosticar.
Además, se debe tener un umbral bajo para realizar imágenes transversales, como tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, especialmente si los síntomas del paciente son inespecíficos o no se encuentra una fuente clara de la fiebre. En casos donde la evaluación clínica o radiográfica sugiera infecciones del tracto urinario o respiratorio, es esencial obtener cultivos de orina y muestras respiratorias para identificar el patógeno involucrado. Estos cultivos permiten detectar infecciones bacterianas o fúngicas oportunistas que pueden afectar a pacientes inmunocomprometidos, como Pneumocystis jirovecii, Aspergillus o especies resistentes a múltiples fármacos.
En situaciones donde el paciente presenta síntomas focales como dolor localizado, cefalea o erupciones cutáneas, se deben realizar pruebas de imagen y cultivos específicos del sitio afectado. La localización de la infección puede ofrecer pistas sobre el patógeno involucrado. Por ejemplo, la presencia de dolor en un sitio quirúrgico previo puede indicar la formación de un absceso, mientras que las erupciones cutáneas pueden estar asociadas con infecciones virales como el herpes zóster o la varicela.
En pacientes que siguen febril sin una fuente obvia de infección, se deben considerar diagnósticos diferenciales que incluyan infecciones virales como la infección por citomegalovirus (CMV), que es común en pacientes inmunocomprometidos. La PCR para CMV en suero es una herramienta diagnóstica clave en este contexto. También es importante considerar abscesos, que a menudo se localizan cerca de sitios operativos previos, así como la candidiasis invasiva, particularmente en el hígado o el bazo, o la aspergilosis invasiva, que puede presentarse con síntomas pulmonares, sistémicos o incluso en forma de abscesos en otros órganos.
Las evaluaciones serológicas pueden ser útiles si se sospecha de infecciones como la toxoplasmosis o micosis endémicas, como la coccidioidomicosis o la histoplasmosis, que son comunes en áreas geográficas específicas y pueden tener una presentación clínica similar a otras infecciones fúngicas o virales. Los ensayos basados en antígenos son de gran valor para el diagnóstico de infecciones fúngicas invasivas, como la aspergilosis, que se puede detectar mediante la medición de galactomanano en suero o en el líquido de lavado broncoalveolar. Asimismo, la detección de Pneumocystis jirovecii se puede realizar mediante la medición de 1→3-beta-D-glucano en suero, un marcador de infecciones fúngicas invasivas.
En algunos casos, procedimientos diagnósticos especiales pueden ser necesarios para confirmar la causa de la infección. Por ejemplo, la identificación de infiltrados pulmonares puede ser facilitada por técnicas relativamente simples como el esputo inducido, el cual puede diagnosticar neumonía por Pneumocystis en un 50–80% de los pacientes con SIDA. Sin embargo, en situaciones más complejas, pueden ser necesarios procedimientos más invasivos, como el lavado broncoalveolar, la biopsia transbronquial o la biopsia pulmonar abierta. Estos procedimientos permiten obtener muestras directamente de los pulmones para el análisis microbiológico y la evaluación histológica.
En casos donde se sospecha de infecciones en órganos como la piel, el hígado o la médula ósea, las biopsias de estos tejidos pueden proporcionar información diagnóstica crucial. Por ejemplo, las biopsias de médula ósea pueden ayudar a identificar infecciones hematógenas o micosis sistémicas. Además, la secuenciación de ADN de última generación, especialmente en muestras plasmáticas, de lavado broncoalveolar o de líquido cefalorraquídeo, está emergiendo como una herramienta diagnóstica poderosa en el diagnóstico de enfermedades infecciosas en personas inmunocomprometidas. Esta técnica permite la identificación de una amplia gama de patógenos mediante la detección de sus material genético, lo que facilita el diagnóstico incluso cuando el agente infeccioso no se ha identificado mediante métodos convencionales.
Diagnóstico Diferencial
En el contexto de pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos que han recibido un trasplante de órgano, el diagnóstico de fiebre requiere una evaluación exhaustiva, ya que diversas condiciones pueden presentar síntomas similares a una infección, pero no necesariamente son de origen infeccioso. Entre estas condiciones, el rechazo del injerto, la isquemia y necrosis del órgano trasplantado, la tromboflebitis y el linfoma (en particular, la enfermedad linfoproliferativa postrasplante) son causas importantes que deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial.
Rechazo del injerto: El rechazo agudo del injerto es una complicación frecuente en los pacientes que han recibido un trasplante de órgano, y puede manifestarse de manera similar a una infección, particularmente con fiebre como síntoma principal. El rechazo ocurre cuando el sistema inmunológico del receptor identifica el injerto como un cuerpo extraño y desencadena una respuesta inflamatoria contra el mismo. Los pacientes pueden presentar fiebre, malestar general, y deterioro de la función del órgano trasplantado. Dado que las manifestaciones clínicas del rechazo pueden ser indistinguibles de una infección, especialmente en los primeros días o semanas después del trasplante, es esencial realizar una evaluación cuidadosa para distinguir entre estas dos condiciones.
Isquemia y necrosis del órgano trasplantado: La isquemia del injerto, que se refiere a la reducción o interrupción del flujo sanguíneo hacia el órgano trasplantado, puede llevar a la necrosis (muerte celular) del tejido del injerto. Esto puede ser consecuencia de una trombosis en los vasos sanguíneos que irrigan el órgano, una complicación quirúrgica, o una reacción inmunológica que cause un daño vasculítico. La isquemia y necrosis del injerto pueden provocar fiebre, dolor en el sitio del injerto y disfunción del órgano, y estas condiciones deben ser diferenciadas de infecciones, ya que sus síntomas pueden ser muy similares. El diagnóstico temprano y la intervención adecuada son esenciales para prevenir el fracaso del injerto.
Tromboflebitis: La tromboflebitis es una inflamación de una vena acompañada de la formación de un coágulo sanguíneo (trombo). En los pacientes trasplantados, especialmente aquellos que tienen un acceso venoso central, como un catéter central o un acceso para diálisis, la tromboflebitis es una complicación frecuente. La fiebre es uno de los síntomas más comunes de la tromboflebitis, y puede estar asociada con dolor e inflamación en el sitio afectado. Es importante diferenciar la tromboflebitis de infecciones sistémicas o locales, ya que un diagnóstico incorrecto podría llevar a un tratamiento inapropiado, como el uso excesivo de antibióticos cuando no se justifica.
Linfoma y enfermedad linfoproliferativa postrasplante: El linfoma, particularmente la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (PLD), es una complicación relacionada con el trasplante en la que ocurre una proliferación anormal de células del sistema inmunológico, especialmente linfocitos, que pueden formar tumores. La PLD está asociada con la inmunosupresión prolongada, que es necesaria para prevenir el rechazo del injerto, pero que también aumenta el riesgo de desarrollar linfoma. Esta condición puede presentar fiebre, pérdida de peso, y malestar general, lo que la hace difícil de diferenciar de una infección o incluso de un rechazo del injerto. Dado que el tratamiento de la PLD incluye una modificación de la inmunosupresión, es crucial realizar una evaluación exhaustiva para diagnosticar esta enfermedad a tiempo.
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