Tratamiento de las úlceras asociadas a Helicobacter pylori
Las úlceras pépticas asociadas a Helicobacter pylori son una de las principales causas de úlceras gástricas y duodenales. H. pylori es una bacteria gramnegativa que infecta la mucosa gástrica y está implicada en la etiología de diversas enfermedades gástricas, incluidas las úlceras pépticas, la gastritis crónica y el cáncer gástrico. El tratamiento de las úlceras asociadas a H. pylori se basa en una combinación de terapias antimicrobianas y agentes que reducen la producción de ácido gástrico, lo cual es crucial tanto para erradicar la infección como para permitir la cicatrización de la mucosa gástrica.
La erradicación de H. pylori es fundamental para la curación de las úlceras pépticas y la prevención de futuras recidivas. La bacteria coloniza la mucosa gástrica y produce una serie de factores virulentos, como la ureasa, que neutraliza el ácido gástrico y permite que la bacteria sobreviva en un ambiente extremadamente ácido. Además, H. pylori provoca una respuesta inflamatoria crónica que daña las células de la mucosa gástrica, debilitando la barrera de moco protectora y favoreciendo la formación de úlceras. Por lo tanto, eliminar la bacteria es esencial no solo para curar las úlceras existentes, sino también para reducir el riesgo de recurrencia y complicaciones como hemorragias o perforaciones.
Tratamiento de la úlcera activa
El tratamiento de las úlceras activas asociadas a Helicobacter pylori tiene como objetivos principales aliviar los síntomas dispépticos, promover la curación de la úlcera y erradicar la infección por H. pylori. Estos objetivos son esenciales para resolver los problemas inmediatos del paciente, como el dolor y la incomodidad asociados a la úlcera, además de prevenir las recidivas y las complicaciones derivadas de la persistencia de la bacteria en la mucosa gástrica.
El alivio de los síntomas dispépticos, que incluyen dolor abdominal, acidez estomacal, náuseas y sensación de plenitud, es un componente crucial del tratamiento de las úlceras. Estos síntomas se deben a la inflamación e irritación de la mucosa gástrica o duodenal, producidas por la acción directa de H. pylori y por la alteración en la secreción de ácido gástrico. La reducción de la secreción ácida mediante inhibidores de la bomba de protones o vonoprazán es fundamental no solo para aliviar el malestar asociado a la dispepsia, sino también para evitar que la acidez continúe dañando la mucosa gástrica y promoviendo la formación de úlceras.
La curación completa de la úlcera es otro objetivo clave. Para ello, es fundamental reducir la acidez gástrica, ya que un ambiente ácido desfavorece la cicatrización de la mucosa gástrica y retrasa la reparación de las úlceras. Los inhibidores de la bomba de protones o vonoprazán actúan eficazmente para disminuir la producción de ácido, creando un entorno menos agresivo para las lesiones en la mucosa y favoreciendo su curación.
La erradicación de la infección por H. pylori es indispensable, ya que la persistencia de la bacteria en la mucosa gástrica puede llevar a la recaída de las úlceras y a la cronificación de la inflamación gástrica. El tratamiento más comúnmente utilizado para eliminar la bacteria consiste en una combinación de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones. Los antibióticos actúan eliminando a H. pylori de la mucosa gástrica, mientras que los inhibidores de la bomba de protones reducen la secreción ácida, creando un entorno favorable para que los antibióticos actúen de manera más efectiva.
En pacientes con úlceras no complicadas asociadas a H. pylori, el tratamiento inicial consiste en un régimen combinado de antibióticos y un inhibidor de la bomba de protones, o vonoprazán. Este tratamiento debe durar entre 10 y 14 días, con el objetivo de erradicar la infección y reducir la acidez gástrica lo suficiente para permitir la curación de la úlcera. Una vez completado el régimen de antibióticos, no se requiere tratamiento antisecretor adicional si la úlcera es pequeña (menos de 1 cm) y los síntomas dispépticos se han resuelto.
En pacientes con úlceras más grandes o complicadas, como aquellas que presentan hemorragias, perforaciones o estenosis, el tratamiento debe extenderse para asegurar la curación completa de la úlcera. En estos casos, se recomienda continuar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones una vez al día durante 2 a 4 semanas adicionales para las úlceras duodenales o entre 4 y 6 semanas para las úlceras gástricas. Este tratamiento prolongado es necesario para garantizar que la úlcera cicatrice por completo y prevenir la recurrencia.
Es esencial confirmar la erradicación de H. pylori una vez completado el tratamiento. Se recomienda realizar pruebas no invasivas, como la prueba de aliento con urea o la prueba de antígenos fecales, más de 4 semanas después de finalizar la terapia antibiótica y más de 2 semanas después de interrumpir el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Estas pruebas permiten confirmar que la infección ha sido erradicada de manera efectiva. En algunos casos, si los resultados no son concluyentes o si existen dudas sobre la erradicación, puede ser necesaria una endoscopia con biopsia para realizar un diagnóstico definitivo mediante histología.
Terapia Cuádruple Estándar con Bismuto
• PPI (inhibidor de la bomba de protones) por vía oral, dos veces al día.
• Subsalicilato de bismuto 262 mg, dos tabletas por vía oral, cuatro veces al día.
• Tetraciclina 500 mg por vía oral, cuatro veces al día.
• Metronidazol 500 mg, tres veces al día.
O
• PPI por vía oral, dos veces al día.
• Subcitrato de bismuto potásico 140 mg / metronidazol 125 mg / tetraciclina 125 mg (Pylera), tres cápsulas por vía oral, cuatro veces al día.
Terapia Triple Basada en Rifabutina (Talicia)
• Omeprazol 40 mg por vía oral, cada 8 horas.
• Rifabutina 50 mg por vía oral, cada 8 horas.
• Amoxicilina 1000 mg por vía oral, cada 8 horas.
Terapia Triple con Vonoprazano (Paquete Triple Voquenza)
• Vonoprazano 20 mg por vía oral, dos veces al día.
• Amoxicilina 1 g por vía oral, dos veces al día.
• Claritromicina 500 mg por vía oral, dos veces al día.
Terapia Dual con Vonoprazano (Paquete Dual Voquenza)
• Vonoprazano 20 mg por vía oral, dos veces al día.
• Amoxicilina 1 g por vía oral, tres veces al día.
Terapia Triple Estándar (Ya no se recomienda, excepto en lugares donde la resistencia a la claritromicina es < 15%)
• PPI por vía oral, dos veces al día.
• Claritromicina 500 mg por vía oral, dos veces al día.
• Amoxicilina 1 g por vía oral, dos veces al día (o, si hay alergia a la penicilina, metronidazol 500 mg por vía oral, dos veces al día).
Terapia para prevenir la recurrencia
La erradicación exitosa de Helicobacter pylori es un componente fundamental en el tratamiento de las úlceras pépticas asociadas a esta bacteria, ya que previene de manera significativa las recurrencias. Los estudios han demostrado que cuando se logra erradicar la infección por H. pylori, las tasas de recurrencia de las úlceras disminuyen a menos del 20% durante un período de 1 a 2 años. Esto se debe a que la presencia continua de la bacteria en el tracto gastrointestinal, especialmente en el estómago, es uno de los principales factores que perpetúan el daño a la mucosa gástrica y la aparición de úlceras. Por lo tanto, la eliminación de H. pylori reduce el riesgo de formación de nuevas úlceras, ya que elimina el proceso inflamatorio crónico y la sobreproducción de ácido que la bacteria induce.
La causa más común de recurrencia de la úlcera después de un tratamiento antibiótico es la incapacidad para erradicar completamente la infección. Esto puede deberse a varios factores, como un régimen antibiótico inadecuado, falta de adherencia al tratamiento, o la presencia de cepas resistentes a los antibióticos. Si la erradicación no es exitosa, H. pyloripuede persistir en el estómago y reactivar el proceso ulceroso, causando la recurrencia de los síntomas y la úlcera. En estos casos, es esencial realizar una evaluación de la eficacia del tratamiento y, si es necesario, ajustar el régimen terapéutico, ya sea mediante el uso de otros antibióticos o aumentando la duración del tratamiento.
Una vez que se ha logrado la erradicación de H. pylori, las tasas de reinfección son muy bajas, inferiores al 0,5% anual. Esto sugiere que la eliminación efectiva de la bacteria es duradera y que la mayoría de los pacientes no experimentan una nueva infección por H. pylori después de la erradicación inicial, especialmente si no están expuestos a factores de riesgo adicionales.
Sin embargo, es crucial tener en cuenta que en pacientes con úlceras recurrentes, la erradicación de H. pylori debe no solo ser verificada, sino que también se deben investigar otras posibles causas subyacentes que podrían estar contribuyendo a la recurrencia. Entre estas causas, los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), que son ampliamente utilizados para el manejo del dolor y la inflamación, pueden desempeñar un papel importante. Estos fármacos pueden causar daño directo a la mucosa gástrica y promover la formación de úlceras, incluso en pacientes que han sido tratados adecuadamente para erradicar H. pylori. En algunos casos, los pacientes pueden estar usando AINE de forma involuntaria o subrepticia, lo que complica aún más el tratamiento. Además, los estados hipersecretores de ácido gástrico, como el gastrinoma, una condición en la que se produce un exceso de ácido debido a un tumor en las células productoras de gastrina, también deben ser considerados como posibles causas de úlceras recurrentes. El diagnóstico adecuado y la exclusión de estas condiciones son fundamentales para garantizar un tratamiento exitoso y la prevención de futuras recurrencias.
Fuente y lecturas recomendadas:
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- Hulten KG, et al. National and regional US antibiotic resistance to Helicobacter pylori: lessons from a clinical trial. Gastroenterology. 2021;161:342. [PMID: 33798524]
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