La tripanosomiasis africana, conocida comúnmente como enfermedad del sueño, es una infección parasitaria causada por dos especies de protozoos hemoflagelados del género Trypanosoma: Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense. Estos parásitos son transmitidos al ser humano a través de la picadura de moscas tse-tsé, pertenecientes al género Glossina, las cuales habitan en zonas sombrías, especialmente a lo largo de ríos y arroyos, donde encuentran condiciones favorables para su reproducción.
El ciclo biológico del parásito en el vector comienza cuando una mosca tse-tsé se alimenta de la sangre de un huésped infectado, ingiriendo tripanosomas que, en el interior del insecto, atraviesan una serie de transformaciones complejas. Este proceso dura entre 18 y 35 días, tiempo durante el cual los parásitos se desarrollan hasta alcanzar su forma infectiva. En una alimentación posterior, la mosca transmite los tripanosomas al introducirlos en el torrente sanguíneo de un nuevo huésped mamífero, incluido el ser humano.
La distribución geográfica de la enfermedad está limitada al África subsahariana, extendiéndose desde el sur del desierto del Sahara hasta aproximadamente los 30 grados de latitud sur. Cada una de las dos especies de Trypanosoma brucei está asociada a una región y a un entorno ecológico específicos. Trypanosoma brucei gambiense es el agente etiológico de la tripanosomiasis africana occidental y se encuentra predominantemente en las zonas húmedas de sabana y bosques de África occidental y central. Por otro lado, Trypanosoma brucei rhodesiense causa la tripanosomiasis africana oriental, con una distribución más restringida a las sabanas de África oriental y sudoriental.
Existen diferencias importantes en los reservorios animales de estas dos formas de la enfermedad. La infección por T. b. rhodesiense es fundamentalmente una zoonosis que afecta principalmente a animales salvajes y ganado, siendo los seres humanos huéspedes accidentales. En contraste, T. b. gambiense encuentra su principal reservorio en el ser humano, aunque algunos animales domésticos también pueden albergar el parásito.
Desde la década de 1990, el número de casos notificados de tripanosomiasis africana ha disminuido de manera significativa, gracias a campañas de control vectorial, diagnóstico precoz y tratamiento. Sin embargo, la enfermedad sigue siendo endémica en más de veinte países africanos. En el año 2020, se notificaron menos de mil casos, la mayoría causados por T. b. gambiense, con una alta concentración en la República Democrática del Congo. La infección es muy poco común entre viajeros internacionales, incluidos aquellos que visitan parques de fauna salvaje, debido a la localización específica de las moscas tse-tsé y la eficacia de las medidas preventivas en áreas turísticas.
Manifestaciones clínicas
La tripanosomiasis africana, según su forma clínica y agente etiológico, presenta dos variantes principales: la tripanosomiasis africana occidental, causada por Trypanosoma brucei gambiense, y la tripanosomiasis africana oriental, provocada por Trypanosoma brucei rhodesiense. Ambas comparten ciertas características fisiopatológicas, como la invasión progresiva del sistema hemolinfático y, en etapas avanzadas, del sistema nervioso central. Sin embargo, difieren notablemente en su evolución clínica, velocidad de progresión y manifestaciones específicas, las cuales dependen del parásito implicado y de la respuesta inmune del huésped.
En la forma occidental, propia de regiones húmedas del África occidental y central, la enfermedad tiende a seguir un curso crónico. La lesión inflamatoria primaria en el sitio de la picadura de la mosca tse-tsé, conocida como chancro tripanosómico, suele estar ausente o pasar desapercibida. El periodo de incubación puede extenderse por semanas o incluso meses, durante los cuales el paciente puede permanecer asintomático. Posteriormente, se desarrolla la fase hemolinfática, caracterizada por manifestaciones inespecíficas como fiebre intermitente, cefalea persistente, mialgias, artralgias, pérdida de peso progresiva y linfadenopatía. Esta última se presenta con ganglios linfáticos agrandados, móviles, no dolorosos y de consistencia elástica, especialmente notables en la región cervical posterior, donde se conoce como signo de Winterbottom. También pueden observarse signos adicionales como esplenomegalia leve, edema transitorio y una erupción cutánea eritematosa acompañada de prurito. La fiebre puede seguir un patrón ondulante, con episodios febriles interrumpidos por intervalos afebriles prolongados. Si no se interviene, la enfermedad progresa lentamente hacia la etapa meningoencefalítica, en la cual los parásitos atraviesan la barrera hematoencefálica, produciendo alteraciones neurológicas graves. Estas incluyen somnolencia progresiva, irritabilidad, cambios de personalidad, cefalea intensa y síntomas extrapiramidales semejantes al parkinsonismo, los cuales evolucionan hacia el coma y, en última instancia, la muerte si no se administra tratamiento.
Por el contrario, la forma oriental de la enfermedad, típica de las sabanas de África oriental y sudoriental, presenta una evolución mucho más aguda y agresiva. En este caso, el chancro de inoculación es más frecuente y fácilmente identificable. Suele presentarse como una lesión dolorosa de entre tres y diez centímetros de diámetro, acompañada de inflamación ganglionar regional, que aparece alrededor de cuarenta y ocho horas después de la picadura del vector y puede persistir por dos a cuatro semanas. La fase hemolinfática se manifiesta poco tiempo después, generalmente en el transcurso de días, con fiebre de inicio súbito y una erupción cutánea variable. A diferencia de la forma occidental, la linfadenopatía es menos prominente. Una característica distintiva de esta variante es el compromiso cardíaco, con desarrollo de miocarditis que puede desencadenar taquicardia, arritmias letales o insuficiencia cardíaca, representando una causa directa de muerte en esta fase. Si no se trata, la progresión hacia la afectación del sistema nervioso central ocurre en pocas semanas o meses, y sigue un patrón similar al de la tripanosomiasis occidental: somnolencia progresiva, coma y desenlace fatal.
Exámenes diagnósticos
El diagnóstico de la tripanosomiasis africana representa un reto significativo, tanto por la naturaleza intermitente de la parasitemia como por las limitaciones inherentes a los métodos diagnósticos en contextos rurales o con recursos limitados. A pesar de los avances en las herramientas de laboratorio, la confirmación definitiva de la enfermedad requiere la visualización directa de los parásitos del género Trypanosoma en muestras clínicas.
Durante las etapas iniciales de la infección, es posible detectar tripanosomas mediante el examen microscópico del líquido extraído de un chancro de inoculación o de un ganglio linfático inflamado. En muestras frescas, los parásitos móviles pueden ser observados directamente, mientras que en muestras fijadas, se recurre a técnicas de tinción, como la coloración de Giemsa, que permite una mejor visualización de la morfología del parásito. Sin embargo, la sensibilidad de esta estrategia varía considerablemente entre las formas oriental y occidental de la enfermedad.
En la tripanosomiasis africana oriental, causada por Trypanosoma brucei rhodesiense, la carga parasitaria en sangre suele ser alta, lo que facilita la identificación de tripanosomas en extendidos sanguíneos teñidos con Giemsa durante la fase hemolinfática. En contraste, en la forma occidental, provocada por Trypanosoma brucei gambiense, la parasitemia es típicamente baja y oscilante, lo que dificulta su detección en sangre periférica. Por este motivo, se recomienda el análisis seriado de múltiples muestras tomadas en distintos momentos, dado que la concentración de parásitos en sangre puede variar considerablemente a lo largo del tiempo.
En la fase meningoencefalítica, en la que el parásito invade el sistema nervioso central, el análisis del líquido cefalorraquídeo adquiere un papel fundamental. Según los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud, la presencia de al menos cinco células mononucleares por microlitro, niveles elevados de proteínas o la detección directa de tripanosomas en el líquido cefalorraquídeo son indicadores diagnósticos de afectación neurológica. Para aumentar la probabilidad de detección de los parásitos, especialmente cuando la carga es baja, se emplean técnicas de concentración, tanto en sangre como en líquido cefalorraquídeo, como la centrifugación o el uso de sistemas de filtrado.
Además de los métodos parasitológicos, existen pruebas serológicas que permiten detectar anticuerpos específicos contra Trypanosoma. Una de las más utilizadas en el contexto de la tripanosomiasis africana occidental es la prueba de aglutinación en tarjeta para tripanosomas, conocida como CATT por sus siglas en inglés. Esta prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad y puede ser aplicada directamente en el campo, lo que la convierte en una herramienta útil para el tamizaje poblacional. No obstante, dado que detecta la respuesta inmune y no al parásito en sí, cualquier resultado positivo debe confirmarse mediante la observación directa del organismo.
En los últimos años, han emergido nuevas tecnologías de diagnóstico que han demostrado ser prometedoras por su bajo costo y facilidad de uso en zonas endémicas. Entre ellas se encuentran las pruebas rápidas inmunocromatográficas de flujo lateral, que son más económicas y más simples de aplicar que la CATT. Aunque su implementación está en expansión, aún se evalúa su rendimiento en comparación con métodos tradicionales. Por otro lado, las técnicas moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa y la amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP), permiten detectar material genético del parásito con alta sensibilidad. Sin embargo, estas metodologías aún no están estandarizadas ni ampliamente disponibles en la mayoría de los entornos clínicos donde se necesita con mayor urgencia su aplicación.
Tratamiento
El tratamiento de la tripanosomiasis africana requiere una estrategia cuidadosamente orientada, debido tanto a la toxicidad potencial de los fármacos disponibles como a la necesidad de adaptar la terapia según la forma geográfica de la enfermedad y su estadio clínico. La confirmación diagnóstica mediante la detección directa de Trypanosoma en fluidos corporales es un paso esencial antes de iniciar cualquier intervención terapéutica, precisamente porque los medicamentos empleados pueden provocar efectos adversos significativos y no deben utilizarse sin una indicación clara.
La elección del tratamiento se basa, en primer lugar, en la identificación del tipo de tripanosomiasis: occidental, causada por Trypanosoma brucei gambiense, o oriental, causada por Trypanosoma brucei rhodesiense. Esta distinción se establece generalmente por criterios epidemiológicos, ya que cada subespecie se distribuye en regiones geográficas bien definidas dentro del África subsahariana. En segundo lugar, es necesario determinar el estadio de la enfermedad, es decir, si la infección se encuentra limitada al sistema hemolinfático (fase temprana) o si ha progresado al sistema nervioso central (fase meningoencefalítica), lo cual influye directamente en el tipo, la vía y la duración del tratamiento.
En el caso de la tripanosomiasis africana occidental, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de fexinidazol como terapia de primera línea tanto para etapas iniciales como avanzadas de la enfermedad. Este fármaco, administrado por vía oral, representa un avance significativo frente a las terapias parenterales tradicionales, ya que permite simplificar el tratamiento y facilita su implementación en comunidades rurales con acceso limitado a infraestructura hospitalaria. Fexinidazol está aprobado para personas mayores de seis años de edad y con un peso superior a treinta y cinco kilogramos. El régimen terapéutico consiste en administrar mil ochocientos miligramos una vez al día durante cuatro días, seguidos de mil doscientos miligramos diarios por seis días adicionales. Su uso está indicado principalmente cuando el recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo es inferior a cien células por microlitro, lo cual sugiere que la invasión del sistema nervioso central es moderada o ausente. En ausencia de síntomas neurológicos graves, puede incluso evitarse la punción lumbar, lo cual reduce las barreras diagnósticas en entornos con escasos recursos.
No obstante, aunque fexinidazol se considera seguro y eficaz, su tasa de recaídas y mortalidad tras el tratamiento parece ser ligeramente superior a la observada con esquemas terapéuticos previos, como la combinación de eflornitina y nifurtimox. Sus efectos adversos más frecuentes incluyen cefalea, náuseas, vómitos, insomnio, ansiedad, debilidad general, temblores y pérdida del apetito. En casos de afectación neurológica avanzada, en los que el recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo supera las cien células por microlitro, se recomienda una combinación más intensiva: eflornitina intravenosa, a una dosis total diaria de cuatrocientos miligramos por kilogramo, dividida en dos administraciones durante siete días, junto con nifurtimox oral, a razón de quince miligramos por kilogramo al día repartidos en tres tomas durante diez días. Aunque eflornitina tiene un perfil de toxicidad más favorable que otros agentes más antiguos, puede inducir efectos colaterales como síntomas gastrointestinales, supresión de la médula ósea, crisis convulsivas y alopecia.
Se están desarrollando alternativas aún más simples y seguras, como acoziborol, un compuesto oral de administración única que ha demostrado eficacia prometedora en la tripanosomiasis occidental, con resultados alentadores en cuanto a adherencia, logística y eficacia clínica. Aunque aún no está aprobado para uso rutinario, podría transformar el manejo de esta enfermedad en el futuro cercano.
Por otro lado, aún se consideran otras terapias con trypanocidas clásicos como pentamidina y suramina para la fase hemolinfática, y melarsoprol para la fase neurológica. Sin embargo, estos agentes presentan un perfil de toxicidad considerable. Melarsoprol, en particular, es notoriamente tóxico y puede inducir reacciones encefalopáticas graves que comprometen la vida del paciente, por lo que se reserva para casos en los que no se dispone de alternativas más seguras.
El tratamiento de la tripanosomiasis africana oriental, causada por Trypanosoma brucei rhodesiense, se determina en función de la etapa de la enfermedad y de la localización del parásito en el organismo. Esta forma de la enfermedad, a diferencia de la variante occidental, suele cursar con una evolución clínica más aguda, una mayor carga parasitaria en sangre y una alta probabilidad de complicaciones graves si no se interviene oportunamente.
En las fases iniciales, cuando la infección se encuentra limitada al sistema hemolinfático y aún no ha alcanzado el sistema nervioso central, el fármaco de elección es suramina. Este compuesto es un antiparasitario de amplio espectro que actúa eficazmente sobre los tripanosomas en el torrente sanguíneo y los tejidos periféricos, pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que no tiene utilidad en fases neurológicas avanzadas. El esquema terapéutico con suramina puede variar según las guías clínicas, pero generalmente comienza con una dosis de prueba de entre cien y doscientos miligramos para evaluar la tolerancia del paciente. Posteriormente, se administra una dosis de veinte miligramos por kilogramo de peso corporal, con un máximo de un gramo por infusión, en días específicos (por ejemplo, los días 1, 3, 7, 14 y 21) o una vez por semana durante cinco semanas.
Aunque suramina es relativamente eficaz, su uso se asocia con una serie de efectos adversos que deben considerarse cuidadosamente. Durante la infusión, pueden presentarse reacciones agudas como náuseas intensas, vómitos, convulsiones o incluso cuadros de choque anafilactoide, aunque estas últimas son poco frecuentes. Posteriormente, los pacientes pueden experimentar fiebre, erupciones cutáneas, cefalea persistente, neuropatía periférica, alteraciones en la función renal y supresión de la médula ósea. Estas toxicidades requieren vigilancia estrecha, especialmente en contextos donde no se dispone de monitoreo clínico avanzado.
En casos donde la enfermedad ya ha progresado hacia el sistema nervioso central, suramina pierde su utilidad terapéutica, ya que no penetra el líquido cefalorraquídeo. En estas situaciones, el único tratamiento disponible con eficacia demostrada es el melarsoprol, un derivado arsenical altamente activo pero también potencialmente letal. Este fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa directamente sobre los tripanosomas en el sistema nervioso. Los regímenes de administración pueden seguir distintos esquemas: uno consiste en tres ciclos de tres días consecutivos con una dosis diaria de 3.6 miligramos por kilogramo, separados por intervalos de siete días. Otra alternativa es un esquema continuo de diez días, que comienza con 0.6 miligramos por kilogramo el primer día, se incrementa a 1.2 miligramos por kilogramo el segundo día y culmina con 1.8 miligramos por kilogramo del día 3 al día 10.
Sin embargo, el uso de melarsoprol conlleva riesgos importantes. Los efectos adversos inmediatos incluyen fiebre, náuseas, vómitos y otros síntomas gastrointestinales. No obstante, la complicación más grave es una encefalopatía reactiva, de aparición súbita, que puede cursar con convulsiones, coma y desenlace fatal en un número considerable de casos. Esta encefalopatía parece tener un componente inmunológico y puede manifestarse incluso en pacientes previamente estables. Para reducir el riesgo de esta complicación, se recomienda la administración concomitante de corticosteroides, como dexametasona intravenosa a una dosis de un miligramo por kilogramo al día durante dos a tres días, o prednisolona oral en dosis equivalentes, inicialmente a un miligramo por kilogramo al día durante cinco días, seguida de una dosis reducida de 0.5 miligramos por kilogramo hasta completar el tratamiento.
Un problema adicional que complica el tratamiento con melarsoprol es la aparición creciente de cepas de Trypanosoma brucei rhodesiense resistentes a este fármaco, lo que limita aún más las opciones terapéuticas disponibles. La resistencia farmacológica, junto con la alta toxicidad del tratamiento y la necesidad de hospitalización para su administración, subraya la urgencia de desarrollar nuevos medicamentos más seguros, accesibles y eficaces para el manejo de esta forma particularmente agresiva de tripanosomiasis africana.
Prevención
La prevención y el control de la tripanosomiasis africana, también conocida como enfermedad del sueño, requieren una estrategia integrada que combine medidas individuales de protección con intervenciones a nivel comunitario y de salud pública. Dado que la enfermedad se transmite exclusivamente por la picadura de moscas del género Glossina —conocidas como moscas tse-tsé—, la prevención se orienta fundamentalmente hacia la reducción del contacto entre los vectores y los seres humanos.
A nivel individual, especialmente en regiones endémicas, las medidas de protección personal son esenciales para minimizar el riesgo de infección. El uso de ropa de manga larga y pantalones largos, preferiblemente de colores neutros como el beige, gris o verde oliva, es una estrategia eficaz, ya que las moscas tse-tsé se sienten más atraídas por colores oscuros y brillantes. Esta elección cromática reduce la probabilidad de que los insectos se acerquen y piquen. Asimismo, la aplicación de repelentes tópicos sobre la piel expuesta y sobre la ropa contribuye a disuadir la aproximación de los vectores. Aunque las moscas tse-tsé tienen hábitos de vuelo diurnos, la utilización de mosquiteros durante el descanso o al dormir puede ofrecer una barrera adicional de protección, especialmente en refugios o campamentos al aire libre, donde el riesgo de exposición persiste.
Más allá de la prevención individual, los esfuerzos de control a gran escala desempeñan un papel crucial en la interrupción del ciclo de transmisión de la enfermedad. Estos programas se centran principalmente en dos frentes: la reducción de la población de vectores y el diagnóstico y tratamiento temprano de personas infectadas, así como de los animales que actúan como reservorios. Las intervenciones contra el vector incluyen la aplicación de insecticidas en áreas de alta densidad de moscas tse-tsé, el uso de trampas impregnadas con sustancias atrayentes y tóxicas, y la liberación de machos esterilizados para disminuir la reproducción del insecto. En zonas donde los animales domésticos o silvestres representan un reservorio importante —como ocurre con Trypanosoma brucei rhodesiense—, también se aplican medidas de tratamiento veterinario o control de la fauna.
Los programas de detección activa, que consisten en la búsqueda sistemática de casos mediante exámenes clínicos y pruebas diagnósticas en comunidades afectadas, han demostrado ser particularmente eficaces, ya que permiten identificar y tratar la enfermedad antes de que progrese o se disemine. Esta estrategia es esencial para la tripanosomiasis africana occidental, donde los seres humanos son el principal reservorio y, por tanto, el tratamiento reduce directamente la transmisión.
No obstante, a pesar de los avances técnicos y del impacto demostrado de estas estrategias integradas, muchos programas de control enfrentan limitaciones importantes, especialmente relacionadas con la falta de recursos financieros, logísticos y humanos. Las zonas más afectadas suelen ser regiones rurales remotas, con acceso restringido a servicios de salud y escasa infraestructura. Además, los conflictos armados, el desplazamiento de poblaciones y los cambios en el uso del suelo pueden dificultar la implementación sostenida de las medidas de control.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Álvarez-Rodríguez A et al. Recent progress in diagnosis and treatment of human African trypanosomiasis has made the elimination of this disease a realistic target by 2030. Front Med (Lausanne). 2022;9:1037094. [PMID: 36405602]
- Kumeso VKB et al. Efficacy and safety of acoziborole in patients with human African trypanosomiasis caused by Trypanosoma brucei gambiense: a multicentre, open-label, single-arm, phase 2/3 trial. Lancet Infect Dis 2023;23:463. [PMID: 36460027]
- Kumesu VKB et al. Safety and efficacy of oral fexinidazole in children with gambiense human African trypanosomiasis: a multicentre, single-arm, open-label, phase 2-3 trial. Lancet Glob Health. 2022;10:e1665. [PMID: 36179736]
