La trombocitopenia inmune (ITP, por sus siglas en inglés) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la presencia de anticuerpos patógenos que se unen a las plaquetas, acelerando su eliminación del torrente sanguíneo. Esta condición resulta en una disminución en el número de plaquetas en la circulación, lo que puede llevar a una serie de complicaciones hemorrágicas, dependiendo de la gravedad de la trombocitopatía. Aunque el mecanismo principal de la ITP involucra la formación de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas, los mecanismos patofisiológicos subyacentes son complejos y también incluyen la participación de las células T, que desempeñan un papel crucial en la regulación de la respuesta inmunitaria y en la modulación de la producción de plaquetas.
Uno de los aspectos más importantes de la ITP es que los pacientes con esta enfermedad presentan una producción inadecuada de plaquetas. Esto se debe, al menos en parte, al impacto negativo de los anticuerpos sobre la megacariocito- y trombopoyesis, es decir, los procesos que regulan la producción de plaquetas a partir de sus precursores, los megacariócitos. Los anticuerpos dirigidos contra las plaquetas no solo promueven su destrucción en el sistema reticuloendotelial, principalmente en el bazo, sino que también interfieren con la capacidad de los megacariócitos para generar plaquetas, lo que contribuye a la trombocitopenia observada en los pacientes con ITP.
En cuanto a la clasificación clínica de la ITP, se distingue entre la forma primaria, que es idiopática en la mayoría de los casos en adultos, y la forma secundaria, que se asocia con diversas condiciones subyacentes. Entre las condiciones que pueden predisponer a la ITP secundaria se encuentran enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedades linfoproliferativas como el linfoma, así como infecciones virales como la infección por el virus de la hepatitis C, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la infección por Helicobacter pylori. Además, ciertos medicamentos pueden desencadenar o empeorar la ITP, y se ha observado que la vacunación contra el SARS-CoV-2 puede exacerbar la condición en algunos individuos.
El mecanismo específico por el cual los anticuerpos causan la trombocitopatía involucra la identificación y unión de estos anticuerpos a proteínas de la membrana plaquetaria, siendo las glicoproteínas IIb/IIIa y Ib/IX los principales objetivos de estos anticuerpos. Sin embargo, es importante señalar que no todos los pacientes con ITP presentan anticuerpos detectables. De hecho, solo aproximadamente dos de cada tres pacientes tienen anticuerpos antiplatelet demostrables en las pruebas serológicas. La prueba para detectar estos anticuerpos no es parte del estándar de atención, debido a la posibilidad de obtener resultados falsos positivos y falsos negativos, lo que limita su utilidad en la práctica clínica cotidiana.
En el caso de infecciones virales como la del VIH y la hepatitis C, los mecanismos adicionales de trombocitopenia son variados. En el VIH, además de la formación de anticuerpos contra las plaquetas, el virus puede suprimir directamente la producción de plaquetas, afectando la función de la médula ósea. En el contexto de la hepatitis C, la trombocitopenia también puede ser atribuida a la cirrosis hepática, que reduce la producción de trombopoyetina, una hormona clave para la producción de plaquetas. Además, la esplenomegalia secundaria a la cirrosis puede contribuir a la destrucción acelerada de plaquetas, exacerbando la trombocitopenia.
Manifestaciones clínicas
El sangrado mucocutáneo es una manifestación común en la trombocitopatía inmune (ITP), cuya severidad está estrechamente relacionada con la cantidad de plaquetas en circulación. Las plaquetas son esenciales para la hemostasia, y su disminución significativa en la ITP puede llevar a la aparición de diversos tipos de hemorragias. En general, los síntomas hemorrágicos clínicamente relevantes, como moretones espontáneos, epistaxis (sangrado nasal), sangrado gingival o hemorragias en otras localizaciones, generalmente no ocurren hasta que el conteo plaquetario cae por debajo de 10,000–20,000 plaquetas por microlitro (mcL), es decir, entre 10 y 20 × 10⁹ plaquetas por litro (L).
La manifestación de sangrado en estos pacientes se debe a la capacidad reducida de las plaquetas para formar los tapones plaquetarios necesarios para la coagulación y la detención del sangrado. A niveles tan bajos de plaquetas, incluso traumas menores o actividades cotidianas pueden resultar en hemorragias significativas. Las lesiones visibles, como los moretones, son un reflejo de pequeños sangrados en los tejidos bajo la piel, mientras que las epistaxis y el sangrado gingival son comunes debido a la fragilidad de los pequeños vasos sanguíneos en estas áreas.
En los pacientes con ITP secundaria, que presentan la enfermedad como consecuencia de otra patología subyacente, como enfermedades autoinmunes (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico), linfoproliferativas (por ejemplo, linfoma), o infecciones virales (como el VIH o la hepatitis C), el patrón y la gravedad del sangrado pueden estar influenciados por los hallazgos clínicos adicionales de esas condiciones. Por ejemplo, en pacientes con lupus, la vasculitis asociada o las alteraciones en la función plaquetaria pueden modificar el curso clínico y aumentar el riesgo de hemorragias, mientras que en pacientes con hepatitis C, la cirrosis hepática y la esplenomegalia pueden contribuir a una mayor destrucción de plaquetas y, por ende, a un sangrado más marcado.
Exámenes diagnósticos
En la trombocitopatía inmune (ITP), el hallazgo clínico más común es la trombocitopenia aislada, es decir, una disminución del número de plaquetas en la sangre sin alteraciones en otros componentes hematológicos, como los glóbulos rojos o los glóbulos blancos. En los pacientes con ITP, la disminución de plaquetas puede ser suficientemente grave como para causar hemorragias, lo que a su vez puede llevar a la aparición de anemia, especialmente si las hemorragias son extensas o recurrentes. No obstante, la ITP en su forma más típica se caracteriza por la exclusión de otras causas subyacentes de trombocitopenia.
Uno de los pasos cruciales en el diagnóstico de la ITP es la exclusión de infecciones virales que pueden inducir trombocitopenia. Los virus de la hepatitis B y C, así como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), deben ser descartados mediante pruebas serológicas, ya que estas infecciones pueden causar trombocitopenia por diversos mecanismos, que incluyen la supresión directa de la producción de plaquetas en la médula ósea o la destrucción acelerada de plaquetas en el bazo. En particular, la hepatitis C está asociada con trombocitopenia a través de la cirrosis hepática, que reduce los niveles de trombopoyetina, una hormona clave en la producción de plaquetas, y la esplenomegalia secundaria que aumenta la destrucción de plaquetas. Asimismo, la infección por Helicobacter pylori puede, en algunos casos, ser un factor desencadenante de trombocitopenia aislada, aunque este mecanismo no está completamente comprendido.
La médula ósea debe ser evaluada en pacientes con citopenias inexplicadas en dos o más líneas celulares, es decir, cuando se observan bajas en plaquetas, glóbulos rojos y/o glóbulos blancos. Además, se recomienda examinar la médula ósea en pacientes mayores de 40 años que presenten trombocitopenia aislada sin una causa aparente, o en aquellos que no responden a los tratamientos específicos para la ITP. Sin embargo, en pacientes más jóvenes, generalmente no es necesario realizar una biopsia de médula ósea para confirmar el diagnóstico de ITP si la clínica y las características del cuadro clínico son típicas de esta enfermedad. En estos casos, la ausencia de anormalidades morfológicas en los megacariócitos, las células responsables de la producción de plaquetas, y la presencia normal o aumentada de estos en la médula ósea, son características que apoyan el diagnóstico de ITP.
En pacientes con ITP, a menudo se observan un número aumentado de megacariócitos en la médula ósea, aunque estos no presentan alteraciones morfológicas específicas ni signos de hipocelularidad (baja celularidad) o hipercelularidad (exceso de células). Estas características no son propias de la ITP, por lo que su ausencia en la biopsia de médula ósea puede ayudar a diferenciar esta condición de otras causas de trombocitopenia.
Si hay hallazgos clínicos que sugieran la presencia de una malignidad linfoproliferativa, como linfoma, se debe realizar una tomografía computarizada (TC) para evaluar la presencia de ganglios linfáticos agrandados u otros signos de enfermedad linfoproliferativa. No obstante, en ausencia de estos hallazgos clínicos y en pacientes menores de 40 años que no presenten infecciones virales conocidas, ni otras condiciones asociadas, la trombocitopenia aislada de inicio reciente puede ser diagnosticada como ITP, especialmente si no hay otros signos de enfermedad sistémica o complicaciones.
Tratamiento
La trombocitopatía autoinmune, también conocida como trombocitopatía inmune primaria o púrpura trombocitopénica inmune, es una condición en la que el sistema inmunológico ataca las plaquetas sanguíneas, lo que lleva a una disminución significativa de su número en la circulación periférica. Los pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 25,000–30,000 plaquetas por microlitro de sangre (25–30 × 10^9/L) o aquellos que presentan hemorragias significativas requieren tratamiento urgente. Esta indicación se basa en el riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves, que pueden amenazar la vida del paciente si no se abordan de manera inmediata y eficaz.
En cuanto al tratamiento inicial, la piedra angular sigue siendo el uso de corticosteroides, en particular la prednisona, debido a su capacidad para suprimir la respuesta inmunológica, reduciendo así la destrucción plaquetaria mediada por anticuerpos. Un curso corto de prednisona, generalmente administrada de forma oral, es un enfoque ampliamente utilizado. En algunos casos, este tratamiento puede combinarse con inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o con anti-D (WinRho). La inmunoglobulina intravenosa actúa modulando la respuesta inmunológica, mientras que el anti-D es particularmente útil en pacientes Rh positivos, donde se induce una reducción de la destrucción plaquetaria al modificar la actividad de los fagocitos en el bazo.
Una alternativa a la prednisona es el uso de dexametasona a dosis altas, típicamente 40 mg por vía oral durante 4 días. Esta estrategia se utiliza debido a su potente efecto antiinflamatorio y su rápida acción, lo que puede resultar en una respuesta terapéutica más rápida, en comparación con otros corticosteroides. Sin embargo, la elección entre prednisona y dexametasona depende de factores clínicos específicos y de la respuesta del paciente.
El monitoreo del recuento plaquetario se realiza habitualmente en intervalos regulares durante los primeros días de tratamiento, con una respuesta terapéutica que generalmente se observa en un plazo de 3 a 7 días para los corticosteroides. Por otro lado, la respuesta a la administración de IVIG se caracteriza por una mejora rápida en el recuento de plaquetas, generalmente dentro de 24 a 36 horas, lo que puede ser crucial en situaciones en las que se necesita una recuperación inmediata.
En casos de hemorragias activas graves, las transfusiones de plaquetas pueden ser necesarias como tratamiento adyuvante, especialmente cuando los recuentos plaquetarios son críticamente bajos y la hemostasia no se puede lograr de manera eficaz solo con el tratamiento inmunosupresor.
Aunque en ciertos contextos la adición de rituximab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células B, a la terapia con corticosteroides ha mostrado mejorar las tasas de respuesta inicial en algunos pacientes, este enfoque no se considera tratamiento estándar de primera línea en la mayoría de los centros clínicos. El uso de rituximab implica riesgos adicionales de toxicidad, como reacciones alérgicas y efectos sobre la función inmune, lo que limita su utilización en un contexto inicial.
El umbral para iniciar el tratamiento, así como las decisiones sobre las terapias adicionales, deben basarse en las características específicas del paciente, como su historial clínico, la presencia de comorbilidades y la gravedad de la trombocitopénia. En pacientes con recuentos de plaquetas superiores a 30,000 por microlitro, el tratamiento no siempre es necesario de inmediato, y se puede optar por un enfoque de monitoreo serial para evaluar la progresión de la enfermedad. En estos casos, se realiza un seguimiento estrecho para detectar cualquier signo de empeoramiento o sangrado, lo que justificaría la intensificación del tratamiento.
Aunque más de dos tercios de los pacientes con ITP responden favorablemente al tratamiento inicial con corticosteroides orales, la mayoría experimenta una recaída cuando se reduce la dosis de estos medicamentos. Esto se debe a la naturaleza crónica de la enfermedad y a la posibilidad de que el sistema inmunológico siga atacando las plaquetas tras la disminución de la medicación.
Cuando un paciente presenta un recuento de plaquetas persistentemente bajo, inferior a 30,000 plaquetas por microlitro (30 × 10⁹/L), o cuando se manifiestan hemorragias clínicamente significativas, se considera necesario el tratamiento de segunda línea. Las opciones de tratamiento de segunda línea se eligen de manera empírica, considerando no solo la eficacia de las intervenciones, sino también sus posibles toxicidades y las preferencias del paciente. En este contexto, se deben evaluar diferentes alternativas terapéuticas para abordar la enfermedad de forma más efectiva.
Una de las opciones iniciales en esta categoría es el uso de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o de anti-D (WinRho). Estos tratamientos actúan de manera temporal para aumentar los recuentos plaquetarios, con una duración de efecto que puede extenderse hasta tres semanas, aunque en raras ocasiones el efecto se prolonga más allá de ese tiempo. La administración repetida de IVIG o anti-D puede ser útil en algunos pacientes adultos como terapia de apoyo, mientras se busca una opción terapéutica más definitiva y duradera.
Otra opción significativa es el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el CD20, como el rituximab. Este fármaco ha demostrado inducir respuestas clínicas en aproximadamente el 50% de los pacientes con ITP crónica refractaria a corticosteroides. Sin embargo, la efectividad de rituximab disminuye con el tiempo, con solo un 20% de los pacientes manteniendo una respuesta clínica a los cinco años de tratamiento. Los anticuerpos anti-CD20 actúan mediante la eliminación de las células B que producen los autoanticuerpos responsables de la destrucción de las plaquetas, y su uso está indicado especialmente en aquellos pacientes cuya enfermedad no ha respondido a tratamientos iniciales.
Una clase de medicamentos relativamente más reciente para el tratamiento de la ITP son los miméticos del trombopoyetina (TPO), como el romiplostim, eltrombopag y avatrombopag. Estos fármacos, que estimulan la producción de plaquetas al activar la vía del TPO, se utilizan en pacientes adultos con ITP crónica que no han respondido adecuadamente a los corticosteroides. El romiplostim se administra semanalmente por vía subcutánea, mientras que tanto el eltrombopag como el avatrombopag se toman diariamente por vía oral. Estos tratamientos pueden ser utilizados indefinidamente para mantener los recuentos plaquetarios adecuados, y en muchos casos, los pacientes pueden suspender su uso una vez que se ha logrado un control sostenido de la enfermedad, manteniendo un recuento de plaquetas superior a 30,000 plaquetas por microlitro.
El uso de estos fármacos puede ser evaluado de forma secuencial, dependiendo de la respuesta clínica del paciente. Es decir, el rituximab puede ser considerado antes o después de los miméticos de TPO, dependiendo de las características y las preferencias del paciente. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesario recurrir a un tratamiento de tercera línea, como los inhibidores de la tirosina quinasa SYK, como el fostamatinib. Este fármaco ha mostrado ser útil en pacientes cuya ITP no ha respondido a corticosteroides, a los miméticos de TPO o al rituximab.
En algunos casos, cuando los tratamientos farmacológicos de segunda y tercera línea no resultan efectivos, se puede considerar la esplenectomía como una opción terapéutica. Aunque este procedimiento quirúrgico se realiza con menos frecuencia en la actualidad debido a la disponibilidad de terapias farmacológicas más efectivas, sigue teniendo un papel importante en ciertos pacientes con ITP grave y refractaria. La esplenectomía tiene una tasa de respuesta duradera superior al 50%, lo que significa que más de la mitad de los pacientes pueden experimentar una remisión sostenida de la enfermedad después de la cirugía. Este procedimiento puede ser considerado en aquellos casos en los que los tratamientos farmacológicos no logren mantener un control adecuado de los recuentos plaquetarios o en pacientes con formas más graves de ITP que no responden a las opciones terapéuticas anteriores.
Es fundamental que los pacientes que se someten a esplenectomía reciban vacunaciones preventivas contra neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y meningococo, al menos dos semanas antes de la cirugía, para reducir el riesgo de infecciones graves tras la eliminación del bazo, un órgano clave en la respuesta inmune. Cuando esté disponible, la esplenectomía laparoscópica se prefiere sobre la cirugía abierta debido a sus menores riesgos y tiempos de recuperación.
La trombocitopatía puede ser una manifestación de diversas infecciones virales, entre ellas el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y el virus de la hepatitis C. En estos casos, la trombocitopatía suele estar asociada a la respuesta inmune del organismo a la infección, así como a la destrucción acelerada de plaquetas o a la disminución de su producción. Sin embargo, uno de los hallazgos más importantes en el tratamiento de la trombocitopatía relacionada con el HIV o la hepatitis C es que el tratamiento efectivo de la infección subyacente puede llevar a una mejora significativa en el recuento de plaquetas, ya que al controlarse la infección, el mecanismo patológico que causa la trombocitopatía también puede verse aliviado en muchos casos.
En la mayoría de los pacientes con trombocitopatía asociada a estas infecciones virales, la administración de los tratamientos específicos para el HIV o la hepatitis C, tales como los antirretrovirales en el caso del HIV o los antivirales directos para la hepatitis C, suele mejorar el recuento plaquetario. Esto se debe a que estos tratamientos no solo abordan la replicación viral, sino que también modulan las respuestas inmunológicas que contribuyen a la destrucción de las plaquetas. En términos generales, al reducirse la carga viral y la inflamación crónica asociada con estas infecciones, el organismo experimenta una mejora en la producción de plaquetas y una reducción en la destrucción de las mismas, lo que facilita la recuperación del recuento plaquetario.
Sin embargo, no todos los casos responden favorablemente al tratamiento de la infección subyacente. En algunos pacientes, la trombocitopatía persiste o no mejora lo suficiente a pesar de un control adecuado de la infección viral. En estos casos, se pueden necesitar terapias adicionales para manejar la trombocitopatía refractaria. Entre las opciones terapéuticas más comunes se encuentran la inmunoglobulina intravenosa, la esplenectomía, los miméticos de trombopoyetina y los anticuerpos anti-CD20.
La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) es un tratamiento utilizado en situaciones de trombocitopatía grave o en emergencias, ya que puede incrementar de manera temporal el recuento de plaquetas mediante mecanismos inmunomoduladores. La esplenectomía, por otro lado, consiste en la extirpación quirúrgica del bazo, un órgano implicado en la destrucción de plaquetas en ciertos tipos de trombocitopatía. Este procedimiento, aunque menos frecuente, sigue siendo una opción viable en pacientes cuyo recuento de plaquetas no responde a otras terapias.
Los miméticos de trombopoyetina son fármacos que estimulan la producción de plaquetas al activar la vía de señalización del trombopoyetina, lo que puede ser particularmente útil en pacientes con trombocitopatía crónica y refractaria. Además, los anticuerpos monoclonales anti-CD20, como el rituximab, tienen la capacidad de reducir la población de células B, las cuales están involucradas en la producción de autoanticuerpos que destruyen las plaquetas. Estos tratamientos han demostrado ser eficaces en pacientes con trombocitopatía crónica no respondedora a otras terapias, incluyendo la que puede ser inducida por infecciones virales como el HIV o la hepatitis C.
Por otro lado, existe una situación clínica particular que puede interferir con la respuesta al tratamiento en pacientes con trombocitopatía, y es la infección por Helicobacter pylori, una bacteria que coloniza la mucosa gástrica. En algunos casos, Helicobacter pylori puede jugar un papel en la exacerbación de la trombocitopatía, especialmente en aquellos pacientes que ya presentan una enfermedad autoinmune subyacente como la trombocitopatía inmune primaria (ITP). Esta infección bacteriana puede inducir una respuesta inmunológica que favorezca la destrucción de las plaquetas, lo que agrava el cuadro de trombocitopatía. Por ello, es importante que en situaciones de trombocitopatía refractaria o difícil de manejar, se evalúe la presencia de Helicobacter pylori y, en caso de confirmarse, se trate adecuadamente con antibióticos. El tratamiento exitoso de esta infección bacteriana puede resultar en una mejora significativa del recuento plaquetario en pacientes que no habían respondido a otras terapias.
Trombocitopenia autoinmune asociada al embarazo
La trombocitopatía autoinmune asociada al embarazo es una condición en la que el sistema inmunológico de la mujer embarazada ataca y destruye las plaquetas, células sanguíneas esenciales para la coagulación, lo que puede llevar a niveles peligrosamente bajos de plaquetas en la sangre. Este trastorno presenta un manejo particular debido a los riesgos tanto para la madre como para el feto. La principal meta en el tratamiento de la ITP durante el embarazo es alcanzar un recuento de plaquetas lo suficientemente alto como para prevenir hemorragias y asegurar la seguridad de ambos, madre y bebé, durante el proceso de parto.
El objetivo principal en la gestión de la ITP durante el embarazo es mantener un recuento de plaquetas que minimice el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Se considera adecuado un recuento de plaquetas de 30,000 plaquetas por microlitro de sangre (30 × 10⁹/L) o superior en cualquier momento durante la gestación, ya que este nivel es suficiente para reducir significativamente el riesgo de sangrados espontáneos. Sin embargo, los niveles de plaquetas deben ser más altos en el periodo cercano al parto, específicamente ≥ 50,000 plaquetas por microlitro de sangre (50 × 10⁹/L) antes de un parto por cesárea o vaginal. Esto es crucial porque un recuento bajo de plaquetas en el momento del parto aumenta el riesgo de hemorragias tanto en la madre como en el bebé.
El tratamiento estándar para la ITP durante el embarazo se basa en prednisona a dosis moderadas o en infusiones intermitentes de inmunoglobulina intravenosa (IVIG). Ambas opciones tienen el objetivo de aumentar temporalmente el recuento de plaquetas. La prednisona, un corticosteroide, reduce la actividad del sistema inmunológico, lo que a su vez disminuye la destrucción de plaquetas. En algunos casos, se utilizan infusiones intermitentes de IVIG, una terapia que aporta anticuerpos exógenos y puede interferir en la destrucción de plaquetas. Ambas opciones son generalmente seguras durante el embarazo, aunque su uso debe ser cuidadosamente monitorizado para minimizar efectos secundarios tanto para la madre como para el feto.
En aquellos casos en los que las terapias iniciales no son efectivas, y los recuentos de plaquetas continúan siendo insuficientes, se puede considerar la esplenectomía como opción terapéutica. La esplenectomía, que consiste en la extirpación del bazo, es un procedimiento quirúrgico más invasivo y se reserva para los casos de ITP que no responden a otras terapias. Aunque la esplenectomía generalmente se evita en el primer trimestre debido al riesgo quirúrgico y al posible impacto en el feto, puede realizarse de manera segura durante el segundo trimestre si es necesario para controlar la trombocitopatía.
Es fundamental que el manejo de la ITP en el embarazo implique una interacción cercana y coordinada entre el obstetra y el hematólogo. La colaboración de estos especialistas permite adaptar el tratamiento a las necesidades específicas de cada paciente, considerando tanto los riesgos para la madre como para el bebé. Por ejemplo, la administración de prednisona debe ser cuidadosamente dosificada para equilibrar el control de la enfermedad y minimizar los efectos secundarios, como el aumento de la presión arterial o los riesgos metabólicos.
Es importante señalar que, aunque los miméticos de trombopoyetina (TPO), que son fármacos que estimulan la producción de plaquetas, han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la ITP en pacientes no embarazadas, no están aprobados para su uso durante el embarazo. Su seguridad y eficacia en mujeres gestantes no se han establecido completamente, por lo que su uso está contraindicado.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Al-Samkari H et al. Novel therapeutics and future directions for refractory immune thrombocytopenia. Br J Haematol. 2023;203:65. [PMID: 37735554]
- Miltiadous O et al. Identifying and treating refractory ITP: difficulty in diagnosis and role of combination treatment. Blood. 2020;135:472. [PMID: 31756253]
- Neunert C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3:3829. [PMID: 31794604]
Originally posted on 23 de noviembre de 2024 @ 3:02 AM
