Úlceras por estasis venosa

por Homo medicus · 22 de diciembre de 2024

Las úlceras por estasis venosa son una complicación crónica de la insuficiencia venosa crónica (IVC), que ocurren debido a la acumulación de sangre en las venas de las piernas. Esta acumulación se produce cuando las válvulas venosas, que normalmente dirigen la sangre de regreso al corazón, se dañan o no funcionan correctamente. Como resultado, la sangre se estanca en las venas, aumenta la presión venosa y causa daño en los tejidos circundantes, lo que finalmente conduce a la formación de úlceras.

Hay varios factores de riesgo que pueden predisponer a una persona a desarrollar úlceras por estasis venosa:

Antecedentes de insuficiencia venosa crónica: Las personas que ya sufren de IVC tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras por estasis venosa. La IVC es una afección en la que las venas tienen dificultades para llevar la sangre de regreso al corazón de manera eficiente, lo que puede deberse a la debilidad de las paredes venosas o a la disfunción de las válvulas venosas.
Antecedentes familiares: La predisposición genética juega un papel importante en el desarrollo de la insuficiencia venosa y, por ende, de las úlceras por estasis venosa. Si hay antecedentes familiares de esta afección, es más probable que una persona la desarrolle.
Varicosidades: Las varices, que son venas hinchadas y retorcidas, son un signo común de IVC. Estas venas dilatadas pueden indicar una disfunción en las válvulas venosas y aumentar el riesgo de desarrollar úlceras por estasis venosa.
Obesidad: El exceso de peso ejerce presión adicional sobre las venas de las piernas, lo que puede dificultar aún más el retorno venoso y aumentar el riesgo de desarrollar IVC y, en última instancia, úlceras por estasis venosa.
Enfermedades genéticas: Algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de Klippel-Trenaunay o la enfermedad de Von Willebrand, pueden predisponer a una persona a desarrollar insuficiencia venosa y, por lo tanto, aumentar el riesgo de úlceras por estasis venosa.

La pierna izquierda suele estar más afectada que la derecha debido a la anatomía del sistema venoso. La vena cava inferior, que es la vena principal que devuelve la sangre al corazón desde la mitad inferior del cuerpo, se encuentra en el lado derecho del cuerpo. Por lo tanto, la pierna izquierda está más distante del corazón y puede experimentar más dificultades en el retorno venoso, lo que aumenta el riesgo de estancamiento sanguíneo y desarrollo de úlceras en esa pierna.

Manifestaciones clínicas

Las úlceras por estasis venosa son una complicación crónica de la insuficiencia venosa crónica (IVC), una afección caracterizada por la incapacidad del sistema venoso de las extremidades inferiores para llevar la sangre de vuelta al corazón de manera eficiente. Estas úlceras se desarrollan como resultado del estancamiento de la sangre en las venas de las piernas, causado por la disfunción de las válvulas venosas o la debilidad de las paredes venosas.

Los pacientes en riesgo de desarrollar úlceras por estasis venosa pueden presentar antecedentes de IVC, una condición en la que las venas tienen dificultades para llevar la sangre de regreso al corazón, así como antecedentes familiares de esta afección. Además, la presencia de varicosidades, que son venas dilatadas y retorcidas, la obesidad y ciertas enfermedades genéticas también pueden aumentar el riesgo de desarrollar úlceras por estasis venosa.

Clínicamente, los pacientes afectados suelen experimentar una progresión de síntomas y signos. Inicialmente, se puede observar edema crónico, que es la acumulación de líquido en los tejidos de las piernas debido al estancamiento venoso. Esta hinchazón puede ser seguida por el desarrollo de una dermatitis de estasis, caracterizada por enrojecimiento, descamación y picazón en la piel.

Con el tiempo, la piel afectada puede mostrar hiperpigmentación, un oscurecimiento causado por la acumulación de pigmentos sanguíneos en los tejidos. La fragilidad de la piel aumentada por la inflamación crónica y la presión de la hinchazón puede resultar en la ruptura de la piel, manifestada como fisuras o abrasiones dolorosas.

Además, la piel puede volverse más gruesa y dura debido a la formación de tejido cicatricial, un fenómeno conocido como esclerosis. La presencia de parches rojos y pruriginosos de dermatitis de estasis puede preceder a la formación de úlceras, que generalmente se localizan en la parte inferior de la pierna, especialmente alrededor de los tobillos.

La base de la úlcera puede estar cubierta de una capa de fibrina amarilla, indicativa de un proceso inflamatorio crónico, que a veces requiere extirpación quirúrgica para facilitar la cicatrización. Es importante tener en cuenta que las úlceras que aparecen en ubicaciones atípicas, como los pies, los dedos de los pies o por encima de las rodillas, pueden indicar la presencia de otras afecciones subyacentes y deben ser evaluadas minuciosamente para un diagnóstico adecuado.

Hallazgos de laboratorio

La insuficiencia venosa juega un papel predominante en el desarrollo de las úlceras en la parte inferior de la pierna, siendo responsable de aproximadamente el 75-90% de los casos. Por lo tanto, la evaluación de la competencia venosa es una parte crucial en el manejo de las úlceras en esta región, incluso en ausencia de cambios clínicos evidentes de insuficiencia venosa.

La competencia venosa se refiere a la capacidad de las válvulas venosas para prevenir el reflujo de la sangre hacia abajo por las venas de las piernas. Cuando estas válvulas no funcionan correctamente, la sangre puede acumularse en las venas, lo que aumenta la presión venosa y causa daño en los tejidos circundantes, predisponiendo así a la formación de úlceras.

El examen Doppler es una herramienta comúnmente utilizada para evaluar la competencia venosa. Esta técnica utiliza ondas sonoras para medir el flujo sanguíneo en las venas y detectar la presencia de reflujo venoso, lo que indica un mal funcionamiento de las válvulas. Sin embargo, es importante destacar que en pacientes diabéticos, donde la calcificación arterial puede interferir con la precisión del Doppler, pueden ser necesarias técnicas de evaluación adicionales.

Es crucial tener en cuenta que la insuficiencia arterial, donde hay una disminución del flujo sanguíneo arterial hacia las extremidades, puede coexistir con la enfermedad venosa y también contribuir a la formación de úlceras en las piernas. Por lo tanto, además de la evaluación de la competencia venosa, también se debe realizar una evaluación de la circulación arterial para descartar la presencia de enfermedad arterial significativa.

El índice tobillo/brazo es una medida comúnmente utilizada para evaluar la circulación arterial en las extremidades inferiores. Un ABI inferior a 0.7 indica una disminución significativa del flujo sanguíneo arterial y sugiere la presencia de enfermedad arterial periférica significativa. En tales casos, se requiere una evaluación adicional por parte de un cirujano vascular para determinar el manejo adecuado, que puede incluir intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo arterial y prevenir complicaciones adicionales, como la necrosis tisular o la amputación.

Diagnóstico diferencial

Cuando se enfrenta a una úlcera en la parte inferior de la pierna, es crucial considerar un amplio espectro de diagnósticos diferenciales debido a la variedad de condiciones médicas que pueden manifestarse con úlceras similares. Entre los diagnósticos diferenciales comunes se encuentran:

Vasculitis: La inflamación de los vasos sanguíneos puede causar daño a los tejidos circundantes, lo que puede resultar en la formación de úlceras. La vasculitis puede ser de origen autoinmune o asociada con otras condiciones médicas.
Pioderma gangrenoso: Una enfermedad de la piel poco común pero grave, caracterizada por la formación de úlceras dolorosas que pueden progresar rápidamente. A menudo está asociada con enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa.
Ulceraciones arteriales: Las úlceras arteriales son el resultado de la falta de suministro de sangre arterial a los tejidos, lo que puede deberse a aterosclerosis u otras enfermedades que afectan las arterias.
Infección: Las úlceras pueden ser el resultado de una infección bacteriana, viral o fúngica de los tejidos circundantes. La presencia de signos de infección, como enrojecimiento, calor, hinchazón y secreción, puede sugerir una etiología infecciosa.
Trauma: Lesiones traumáticas en la piel, como cortes, abrasiones o quemaduras, pueden dar lugar a la formación de úlceras, especialmente si no cicatrizan adecuadamente o se infectan.
Cáncer de piel: Algunos tipos de cáncer de piel, como el carcinoma de células escamosas o el melanoma, pueden presentarse como úlceras cutáneas que no cicatrizan.
Picaduras de arácnidos: Algunas especies de arañas venenosas pueden causar daño tisular significativo y necrosis en el sitio de la picadura, lo que puede resultar en la formación de úlceras.
Anemia de células falciformes: Los pacientes con esta enfermedad genética tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras en las piernas debido a la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos.

Ante la duda sobre el diagnóstico, se puede considerar la realización de una biopsia por punción desde el borde de la lesión (no la base), lo que implica tomar una muestra de tejido de la zona periférica de la úlcera para su análisis histopatológico. Esta técnica puede proporcionar información importante para confirmar o descartar ciertas condiciones médicas y orientar el tratamiento adecuado.

Prevención

Las medias de compresión son un componente fundamental en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y las úlceras por estasis venosa. La compresión ejercida por estas medias ayuda a mejorar el retorno venoso, reducir la estasis sanguínea en las venas de las piernas y disminuir el edema, lo que contribuye significativamente a la prevención de la formación de úlceras y al manejo de los síntomas asociados con la IVC.

La presión aplicada por las medias de compresión es un factor crucial para su eficacia. Se recomienda que la presión alcance al menos 30 mm Hg por debajo de la rodilla y 40 mm Hg en el tobillo para lograr un efecto terapéutico óptimo. Esta presión graduada ayuda a mejorar el flujo sanguíneo venoso al proporcionar un soporte adicional a las venas y ayudar a las válvulas venosas a funcionar de manera más efectiva.

Es importante tener en cuenta que las medias de compresión no deben ser utilizadas en pacientes con insuficiencia arterial significativa, ya que pueden empeorar la isquemia al reducir aún más el flujo sanguíneo arterial. Por lo tanto, se recomienda evaluar la circulación arterial mediante el índice tobillo/brazo (ABI) antes de prescribir medias de compresión. Un ABI inferior a 0.7 sugiere enfermedad arterial periférica significativa y contraindica el uso de medias de compresión.

En casos donde el edema es refractario a los apósitos de compresión estándar o donde se necesita una mayor intervención, los dispositivos de compresión secuencial neumática pueden ser de gran beneficio. Estos dispositivos utilizan compresión intermitente para mejorar el flujo linfático y venoso, lo que puede ser especialmente útil en pacientes con edema severo o úlceras de difícil manejo.

Tratamiento

Medidas locales

Limpieza de la base de la úlcera con solución salina o limpiadores como Saf-Clens®: Es fundamental mantener la base de la úlcera limpia para promover la cicatrización. La limpieza con solución salina estéril o limpiadores suaves ayuda a eliminar los tejidos muertos, los exudados y las bacterias que pueden retrasar la cicatrización. Saf-Clens® es un limpiador no irritante y no tóxico diseñado específicamente para la limpieza de heridas. En ocasiones, puede ser necesario eliminar la fibra amarilla, indicativa de inflamación crónica, usando una cureta o tijeras pequeñas, y se puede aplicar anestesia local para minimizar la molestia durante este procedimiento.

Uso de antibióticos tópicos para úlceras por insuficiencia venosa: Aunque las úlceras por insuficiencia venosa pueden estar colonizadas por bacterias, la evidencia que respalde el uso de antibióticos tópicos para su tratamiento es limitada. La colonización bacteriana no siempre indica infección, y el uso excesivo de antibióticos puede promover la resistencia bacteriana y alterar la flora microbiana normal de la piel. Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos tópicos generalmente se reserva para casos de infección confirmada o sospechada.

Gel de metronidazol para reducir el crecimiento y olor bacteriano: El metronidazol es un agente antimicrobiano que se utiliza comúnmente para tratar infecciones causadas por ciertas bacterias y parásitos. En el contexto de úlceras cutáneas, el gel de metronidazol puede ayudar a reducir el crecimiento bacteriano y el mal olor asociado. Esto puede ser beneficioso en casos de úlceras crónicas que están colonizadas por bacterias, pero no necesariamente infectadas.

Apósitos impregnados de plata: Los apósitos impregnados de plata tienen propiedades antimicrobianas que pueden ayudar a controlar la carga bacteriana en las úlceras y promover la cicatrización. La plata tiene la capacidad de inhibir el crecimiento de una amplia variedad de microorganismos, incluidas bacterias, hongos y virus. Los apósitos de plata pueden ser especialmente útiles en úlceras con riesgo aumentado de infección o que no responden al tratamiento convencional.

Tratamiento de la piel dermatítica roja con corticosteroides y apósitos hidroactivos: La piel dermatítica roja, que puede ser un signo de dermatitis de estasis asociada con insuficiencia venosa, se trata con corticosteroides tópicos para reducir la inflamación y el prurito. Después de la aplicación del esteroide, se cubre la úlcera con apósitos hidroactivos o espuma de poliuretano para mantener un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización. Se pueden aplicar apósitos como DuoDerm® o Allevyn seguidos de una bota de pasta de zinc Unna para proteger y mantener el apósito en su lugar.

Aplicación de becaplermina (Regranex) en úlceras que no se reducen: Becaplermina es un gel que contiene un factor de crecimiento derivado de plaquetas, que puede ayudar a estimular la cicatrización de úlceras crónicas. Se utiliza en úlceras que no están respondiendo al tratamiento estándar y no muestran signos de cicatrización. Sin embargo, debido a preocupaciones sobre el riesgo de malignidad, su uso se limita a pacientes que no tienen antecedentes de cáncer de piel en la zona.

Injerto de piel y falta de intervenciones tópicas efectivas para úlceras arteriales: En algunos casos, cuando las úlceras no responden a otros tratamientos o son extensas, puede ser necesario realizar un injerto de piel para promover la cicatrización. Sin embargo, es importante destacar que ninguna intervención tópica ha demostrado mejorar la curación de úlceras arteriales en las piernas. La insuficiencia arterial suele requerir un enfoque diferente, como revascularización o tratamiento médico para mejorar el flujo sanguíneo arterial y promover la cicatrización.

Terapia sistémica

Pentoxifilina para acelerar la curación de úlceras por insuficiencia venosa: La pentoxifilina es un fármaco que pertenece a la clase de los modificadores de la reología sanguínea. Se utiliza para mejorar la circulación sanguínea y reducir la viscosidad de la sangre. En el contexto de las úlceras por insuficiencia venosa, la pentoxifilina puede mejorar el flujo sanguíneo en la microcirculación, lo que promueve la entrega de oxígeno y nutrientes a los tejidos afectados. Además, tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes que pueden ayudar a reducir el daño tisular y promover la cicatrización. Administrada junto con apósitos de compresión, que también mejoran la circulación venosa y reducen el edema, la pentoxifilina puede ser beneficiosa para acelerar la curación de las úlceras en las piernas causadas por la insuficiencia venosa.

Suplementación con zinc para pacientes con niveles bajos de zinc en suero: El zinc es un mineral esencial para numerosos procesos biológicos, incluida la cicatrización de heridas. En pacientes con niveles bajos de zinc en suero, la suplementación con zinc puede ser beneficiosa para mejorar la cicatrización de las úlceras en las piernas. El zinc desempeña un papel importante en la síntesis de colágeno, la proliferación celular y la función inmune, todos los cuales son necesarios para la cicatrización adecuada de las úlceras. La suplementación con zinc puede ayudar a optimizar estos procesos y promover una curación más rápida.

Tratamiento de úlceras por insuficiencia venosa sin celulitis: En ausencia de celulitis, una infección bacteriana de la piel y los tejidos blandos, los antibióticos sistémicos no tienen un papel en el tratamiento de las úlceras por insuficiencia venosa. La celulitis puede ser difícil de diagnosticar en el contexto de una úlcera por insuficiencia venosa, ya que los signos clínicos pueden ser sutiles y los cultivos de superficie tienen un valor limitado. La celulitis debe sospecharse en presencia de hallazgos como expansión del calor y eritema alrededor de la úlcera, aumento del dolor y posible aumento del exudado. Si se confirma la presencia de celulitis, se pueden administrar antibióticos orales como dicloxacilina o levofloxacina durante 1-2 semanas. Sin embargo, se desaconseja el uso rutinario de antibióticos sin evidencia clínica clara de infección.

Búsqueda de osteomielitis subyacente en úlceras persistentes: Si una úlcera no muestra signos de curación o hay un tracto drenante persistente, se debe considerar la posibilidad de osteomielitis subyacente, una infección ósea. La osteomielitis puede complicar las úlceras crónicas y requerir un enfoque terapéutico diferente. Se puede realizar una evaluación adicional, como estudios de imágenes y cultivos de tejidos, para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento adecuado.

Pronóstico

La consistencia en la aplicación de estas modalidades de tratamiento es crucial para optimizar la curación de las úlceras. Se ha observado que estas técnicas aplicadas al menos el 80 % del tiempo tienen un impacto significativo en el tiempo de curación y en los resultados finales.

Aunque en casos resistentes se pueden considerar otros enfoques terapéuticos, como factores tópicos de crecimiento, antibióticos o agentes de desbridamiento más agresivos, estos no son necesarios en la mayoría de los pacientes. Además, el ejercicio en combinación con la terapia de compresión puede mejorar la circulación y promover la cicatrización.

El control continuo del edema es esencial para prevenir la recurrencia de las úlceras. El uso de medias de compresión después de la curación de la úlcera es crucial para mantener la integridad venosa y prevenir la formación de nuevas úlceras. Se ha demostrado que las tasas de recurrencia son significativamente más bajas en pacientes que cumplen con el uso de medias de compresión después de la curación.

En casos de pacientes con un índice tobillo-brazo (ABI) inferior a 0,5 o con úlceras refractarias, se debe considerar la intervención quirúrgica para mejorar el flujo sanguíneo arterial o venoso. La ablación endovenosa temprana ha demostrado mejorar la cicatrización en pacientes con úlceras por insuficiencia venosa al abordar la causa subyacente del problema circulatorio.

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