Valoración inicial de pacientes quemados
Los pacientes que sufren quemaduras requieren un manejo interdisciplinario e integral, sin embargo hay aspectos fundamentales que deben considerarse en la valoración inicial.
Valoración inicial de pacientes quemados
La valoración inicial del paciente quemado debe incluir cuatro aspectos fundamentales:
- tratamiento de las vías respiratorias
- valoración de otras lesiones
- cálculo del área quemada
- diagnóstico de envenenamiento por monóxido de carbono y cianuro
Una situación potencialmente letal es el edema rápido y grave de la vía respiratoria causado por la lesión térmica directa a la vía respiratoria superior con la inhalación por humo.
Los signos de afección respiratoria inminente por quemadura pueden incluir disfonía, sibilancias o estridor; la disnea subjetiva es un síntoma en particular preocupante y debe promover la intubación endotraqueal programada temprana.
Al realizarse la valoración primaria en un paciente quemado se colocan catéteres intravenosos periféricos de grueso calibre y se inicia la reanimación con líquidos; para quemaduras > 40% del área de superficie corporal total es suficiente la colocación de dos catéteres intravenosos de grueso calibre.
La colocación de catéteres a través de la piel quemada es segura y eficaz, pero requiere atención a su fijación.
En sujetos con quemaduras graves, el acceso venoso central puede proporcionar información útil como el estado de volemia, y ser de suma importancia en pacientes con quemaduras graves como vía para la fluidoterapia.
Sólo de modo ocasional está indicada la fluidoterapia intravenosa en sujetos con quemaduras menores al 15% del área corporal, que pueden hidratarse por la vía oral.
Los niños con quemaduras mayores al 15% de superficie de área corporal pueden necesitar accesos intraóseos en situaciones de emergencia, si no es posible contar con accesos venosos.
La hipotermia es una de las complicaciones hospitalarias que contribuyen al fracaso de la reanimación. Los pacientes deben cubrirse con mantas limpias durante el transporte.
Los individuos con quemaduras agudas nunca deben recibir antibióticos profilácticos pues esta medida favorece el desarrollo de infecciones micóticas y por microorganismos resistentes.
Debe administrarse un refuerzo con vacuna antitetánica a pacientes con quemaduras.
Es importante en pacientes quemados el manejo de la analgesia y también debe considerar el tratamiento de la ansiedad a largo plazo. Por lo tanto, es importante administrar un ansiolítico, como una benzodiacepina, en combinación con un analgésico.
Los pacientes candidatos a envío a centro especializado en quemaduras incluyen:
- Quemaduras de espesor parcial que afectan más de 10% de área de superficie corporal.
- Quemaduras que afectan cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores.
- Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad.
- Quemaduras eléctricas, incluidas lesiones por rayo.
- Quemaduras químicas.
- Lesión por inhalación.
- Quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes complicadas.
- Pacientes con quemaduras y traumatismos simultáneos en los cuales la quemadura es el mayor riesgo de lo contrario debe estabilizarse antes de su traslado.
- Niños quemados en hospitales sin personal calificado para la atención de población pediátrica.
- Quemaduras en pacientes que necesitan intervenciones especiales de tipo social, emocional y de rehabilitación.
La mayor parte de las fórmulas para la reanimación de individuos quemados calcula las necesidades de líquido mediante el tamaño de la quemadura como porcentaje de área de superficie corporal quemada.
La “regla de los nueves” es un método simple, rápido y eficaz para calcular el tamaño de una quemadura. En personas adultas, las regiones anterior y posterior del tronco representan 18% cada una, cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9% y la cabeza 9%.
Los diagramas, como el de Lund y Browder, proporcionan una medición más precisa del tamaño real de la quemadura en niños.
* Las quemaduras superficiales o de primer grado no deben incluirse cuando se calcula el porcentaje.
Valoración inicial de pacientes quemados
La mortalidad temprana en individuos quemados es el envenenamiento por monóxido de carbono (CO) por la inhalación de humo. La afinidad del monóxido de carbono para la hemoglobina es de casi 200 a 250 veces más que la del oxígeno, con disminución de las cifras de hemoglobina oxigenada, lo que conduce con rapidez a anoxia y muerte.
Deben medirse las concentraciones de carboxihemoglobina arterial porque la oximetría de pulso puede estar falsamente elevada. La administración de oxígeno al 100% es el método ideal de tratamiento para el envenenamiento por monóxido de carbono y reduce la semivida del CO de 250 min con aire ambiental a 40 a 60 min en oxígeno al 100%.
La toxicidad por cianuro de hidrógeno puede ser un componente de la lesión por inhalación de humo. Los pacientes afectados pueden tener acidosis láctica persistente o elevación del segmento ST en el trazo electrocardiográfico. El cianuro inhibe la citocromo oxidasa, necesaria para lafosforilación oxidativa. El tratamiento consiste en la administración de tiosulfato de sodio, hidroxicobalamina y oxígeno al 100%.
- El tiosulfato de sodio funciona al transformar el cianuro en un derivado de tiocianato no tóxico; no obstante, actúa con lentitud y no es eficaz para el tratamiento agudo.
- La hidroxicobalamina forma complejos con rapidez con el cianuro y se excreta a través del riñón; se recomienda para el tratamiento inmediato.
Anatomía del hígado
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