El virus de Epstein-Barr, también conocido como virus del herpes humano tipo 4, es uno de los virus más ubicuos que afectan a los seres humanos. Se estima que infecta a más del 95 % de la población adulta a nivel mundial, y una vez que establece la infección, permanece en el organismo del huésped durante toda la vida. Esta persistencia se debe a su capacidad para establecer una infección latente en células del sistema inmunológico, particularmente en los linfocitos B, donde el virus puede mantenerse en estado inactivo y reactivarse en determinadas condiciones, especialmente cuando hay una alteración del sistema inmunitario.
Una de las manifestaciones clínicas más comunes del virus de Epstein-Barr es la mononucleosis infecciosa, una enfermedad que puede presentarse en personas de cualquier edad. En los países de ingresos bajos y medios, la infección primaria suele ocurrir a edades más tempranas y, en general, se presenta con manifestaciones clínicas menos evidentes o incluso de forma asintomática.
En adultos mayores, los casos de mononucleosis infecciosa son infrecuentes, y cuando ocurren, suelen carecer del cuadro clínico clásico característico de la enfermedad en adolescentes y adultos jóvenes. El virus de Epstein-Barr se transmite principalmente a través de la saliva, lo que explica su asociación con el contacto cercano entre personas, especialmente a través del beso. Sin embargo, también se ha detectado en secreciones genitales, lo que sugiere otras posibles vías de transmisión.
Tras el contacto inicial con el virus, existe un periodo de incubación relativamente prolongado, que varía entre 30 y 50 días. Durante este tiempo, el virus se multiplica y se disemina antes de que aparezcan los primeros síntomas. Además, la saliva de personas convalecientes puede seguir siendo contagiosa durante varios meses después del inicio de los síntomas, en ocasiones por seis meses o más, lo que contribuye a la elevada tasa de transmisión del virus en la población general.
Las personas con trastornos de inmunodeficiencia, ya sean congénitos o adquiridos, presentan un mayor riesgo de desarrollar una amplia gama de enfermedades asociadas al virus de Epstein-Barr. Estas pueden incluir no solo formas graves o atípicas de mononucleosis, sino también diversas neoplasias y síndromes linfoproliferativos, dada la capacidad del virus para interferir con la regulación del crecimiento celular y la respuesta inmune.
Manifestaciones clínicas
Durante la fase inicial de la mononucleosis infecciosa, los síntomas clínicos más frecuentes incluyen fiebre, odinofagia con exudado faríngeo, fatiga intensa, malestar general, anorexia y mialgias. Estas manifestaciones reflejan la intensa respuesta inmunitaria del organismo frente a la infección primaria por el virus de Epstein-Barr, el cual se replica inicialmente en el epitelio orofaríngeo y luego se disemina a través del sistema linfático, particularmente hacia los linfocitos B. La activación masiva del sistema inmunológico y la proliferación de células infectadas provocan una cascada de mediadores inflamatorios que explican los síntomas constitucionales precoces.
Desde el punto de vista físico, uno de los hallazgos más característicos es la linfadenopatía, que se presenta como un agrandamiento ganglionar discreto, no supurativo y ligeramente doloroso, especialmente en la cadena cervical posterior. Este signo es consecuencia de la intensa proliferación linfocítica y la inflamación local inducida por la replicación viral en los ganglios linfáticos. Otro signo clínico temprano y distintivo, aunque menos frecuente, es el edema transitorio del párpado superior, conocido como signo de Hoagland, cuya fisiopatología se asocia a la congestión linfática regional. La esplenomegalia también es un hallazgo frecuente, observándose en aproximadamente el 50 % de los casos, y puede alcanzar proporciones significativas debido a la hiperplasia de la pulpa blanca y la infiltración linfocítica del órgano.
Menos del 15 % de los pacientes presentan una erupción cutánea maculopapular o, en ocasiones, petequial. No obstante, esta frecuencia aumenta drásticamente cuando se administra ampicilina u otros antibióticos betalactámicos, lo cual se interpreta como una reacción de hipersensibilidad asociada a la activación inmune durante la infección viral, más que como una alergia verdadera al medicamento. En cuanto a las manifestaciones otorrinolaringológicas, es común observar faringitis exudativa, hemorragia conjuntival, edema de la úvula, amigdalitis y gingivitis. También pueden aparecer petequias en el paladar blando, lo cual representa un signo clínico útil en el diagnóstico.
El espectro clínico de la mononucleosis infecciosa puede extenderse a otras manifestaciones sistémicas. Entre las más relevantes se encuentran la hepatitis, que suele ser leve y autolimitada, y la colestasis, reflejo de una afectación hepática más significativa. Asimismo, se ha documentado neumonitis intersticial, a veces con compromiso pleural, así como gastritis y afectación renal, en su mayoría en forma de nefritis intersticial. Ocasionalmente, puede presentarse epiglotitis.
El sistema nervioso también puede verse comprometido en una proporción variable de pacientes, entre el 1 y el 5 %. Las manifestaciones neurológicas incluyen mononeuropatías, meningitis aséptica, encefalitis, cerebelitis, neuritis óptica o periférica, mielitis transversa e incluso el síndrome de Guillain-Barré. Estas complicaciones neurológicas, aunque infrecuentes, pueden ser graves y deben ser reconocidas de manera oportuna.
Una complicación importante y potencialmente grave de la mononucleosis infecciosa es la obstrucción de la vía aérea superior, causada por la hipertrofia masiva de los ganglios linfáticos cervicales y retrofaríngeos, lo que puede requerir intervención médica urgente. En general, las complicaciones del cuadro agudo son más comunes y tienden a ser más severas en adultos mayores, quienes pueden presentar una respuesta inflamatoria más exacerbada y mayor riesgo de afectación sistémica.
Exámenes diagnósticos
En la evolución hematológica de la mononucleosis infecciosa, se observa una secuencia característica que refleja la respuesta inmunitaria del huésped frente a la infección por el virus de Epstein-Barr. En la fase inicial de la enfermedad suele presentarse una granulocitopenia, es decir, una disminución en el número de granulocitos circulantes. Esta reducción transitoria puede atribuirse tanto a la redistribución de estas células como a la supresión temporal de la hematopoyesis en la médula ósea, inducida por citoquinas proinflamatorias liberadas durante la respuesta inmune inicial.
Aproximadamente una semana después del inicio de los síntomas, esta granulocitopenia es seguida por una leucocitosis linfocítica, en la que los linfocitos superan el 50 % del recuento total de leucocitos. Un hallazgo distintivo en este contexto es la presencia de linfocitos atípicos, los cuales constituyen más del 10 % del total de leucocitos. Estas células son linfocitos T activados de gran tamaño, que presentan características morfológicas particulares: citoplasma amplio, vacuolado y espumoso, con tinción intensa; y núcleos con cromatina densa e irregular. Estas células reflejan la activación del sistema inmunológico, en particular de los linfocitos T citotóxicos, en su intento de eliminar a los linfocitos B infectados por el virus.
En algunos casos, pueden presentarse manifestaciones hematológicas más graves, como anemia hemolítica, la cual se asocia a la formación de autoanticuerpos que destruyen los eritrocitos, provocando una disminución significativa de estos. Aunque esta complicación es infrecuente, puede contribuir a la morbilidad del cuadro clínico. Asimismo, puede desarrollarse trombocitopenia, que en ciertas ocasiones alcanza niveles marcadamente bajos y constituye una amenaza para la vida debido al riesgo de hemorragias graves. Estos fenómenos sugieren que el virus puede inducir una disfunción inmunológica que favorece la producción de autoanticuerpos o un daño directo sobre las células hematopoyéticas.
El diagnóstico de la mononucleosis infecciosa se basa en la combinación de las manifestaciones clínicas típicas y la confirmación serológica de la infección. Las pruebas más utilizadas incluyen los ensayos de aglutinación de células de oveja mediante anticuerpos heterófilos, como la prueba de Paul-Bunnell o su variante más moderna y comercial, la prueba de Monospot. Estas pruebas suelen volverse positivas dentro de las primeras cuatro semanas de enfermedad y son bastante específicas, aunque su sensibilidad es limitada en las etapas iniciales. En niños pequeños, y en hasta un 20 % de los adultos, los anticuerpos heterófilos pueden estar ausentes, lo que limita su utilidad diagnóstica en estos grupos.
Para una confirmación más precisa, se emplean pruebas serológicas específicas dirigidas contra antígenos del virus de Epstein-Barr. Durante la fase aguda de la enfermedad, se observa una elevación de anticuerpos de tipo inmunoglobulina M dirigidos contra el antígeno de la cápside viral. Estos anticuerpos IgM son transitorios y desaparecen conforme se resuelve la infección aguda. En paralelo, se desarrollan anticuerpos de tipo inmunoglobulina G contra el mismo antígeno de la cápside viral, los cuales permanecen detectables de por vida y constituyen un marcador de infección pasada.
Adicionalmente, los anticuerpos de tipo inmunoglobulina G dirigidos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr no aparecen sino hasta al menos cuatro semanas después del inicio de los síntomas, y también persisten de forma indefinida. Por ello, la ausencia de anticuerpos IgM e IgG contra el antígeno de la cápside viral, o la presencia aislada de anticuerpos IgG contra el antígeno nuclear, deben llevar a cuestionar el diagnóstico de una infección aguda por virus de Epstein-Barr, ya que sugieren una infección pasada o la presencia de otro proceso infeccioso o inmunológico.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la mononucleosis infecciosa inducida por el virus de Epstein-Barr es amplio y complejo, debido a que diversas enfermedades virales, bacterianas, parasitarias y reacciones farmacológicas pueden imitar su presentación clínica. Estas entidades comparten signos y síntomas generales como fiebre, linfadenopatía, fatiga y malestar general, lo que puede dificultar una diferenciación clínica precisa sin apoyo serológico o microbiológico.
Entre las infecciones virales más frecuentemente confundidas con la mononucleosis infecciosa se encuentra la causada por el citomegalovirus. Esta infección puede producir un síndrome clínico prácticamente indistinguible del asociado al virus de Epstein-Barr, incluyendo fiebre, linfocitosis atípica y hepatomegalia o esplenomegalia. Sin embargo, la faringitis exudativa, típica de la mononucleosis por Epstein-Barr, suele estar ausente en la infección por citomegalovirus, y los resultados de las pruebas de anticuerpos heterófilos suelen ser negativos, lo que orienta hacia una etiología distinta.
Toxoplasma gondii, un parásito intracelular, también puede causar un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, con fiebre prolongada, linfadenopatía cervical y linfocitosis atípica. Al igual que con el citomegalovirus, la prueba de anticuerpos heterófilos suele ser negativa, y la ausencia de faringitis exudativa es una pista útil para distinguir estas infecciones.
En el caso de la infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana, la presentación puede incluir fiebre, erupción cutánea, linfadenopatía generalizada, úlceras mucocutáneas y malestar general. Sin embargo, a diferencia de la mononucleosis clásica, la linfocitosis atípica es mucho menos común, y los hallazgos como las úlceras orales o genitales y una erupción maculopapular difusa son más prominentes. La presencia de un cuadro clínico compatible con mononucleosis infecciosa, pero con pruebas de anticuerpos heterófilos negativas y sin linfocitosis significativa, especialmente si se acompaña de exantema o ulceraciones mucocutáneas, debe motivar una evaluación diagnóstica urgente para descartar una infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana.
El virus del herpes humano tipo 6 también puede producir un síndrome mononucleósico con linfocitosis atípica y síntomas generales, aunque su presentación suele ser más común en niños pequeños y está menos caracterizada en adultos. De igual forma, la rubéola puede presentar fiebre, linfadenopatía y exantema, pero carece del patrón hematológico típico de la mononucleosis y raramente presenta faringitis exudativa.
Ciertas reacciones de hipersensibilidad inducidas por fármacos, como la carbamazepina o la fenitoína, pueden generar un cuadro clínico que simula la mononucleosis infecciosa. Estos síndromes de hipersensibilidad inducidos por medicamentos pueden incluir fiebre, linfadenopatía, erupciones cutáneas, alteraciones hepáticas e incluso linfocitosis atípica. Sin embargo, el contexto farmacológico, la ausencia de exposición viral clara y las pruebas serológicas negativas ayudan a distinguir estas entidades.
Desde el punto de vista bacteriano, algunas infecciones también forman parte del diagnóstico diferencial. La infección por Mycoplasma pneumoniae puede cursar con faringitis, aunque con mayor frecuencia se asocia a síntomas del tracto respiratorio inferior, como tos persistente. Aun así, su presentación atípica puede confundirse con la mononucleosis, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes.
Las faringitis exudativas de causa bacteriana, como las provocadas por Streptococcus pyogenes o Neisseria gonorrhoeae, deben considerarse especialmente cuando el cuadro clínico se centra en el dolor de garganta con exudado y sin linfocitosis atípica. Además, infecciones virales como las causadas por adenovirus o el virus del herpes simple pueden presentar síntomas faríngeos prominentes, aunque generalmente acompañados de otras manifestaciones características como conjuntivitis en el caso de los adenovirus o lesiones vesiculosas en el caso del herpes.
Las infecciones profundas de los tejidos blandos del cuello, como abscesos faríngeos o amigdalinos, pueden generar linfadenopatía regional dolorosa y fiebre elevada, lo que puede confundirse clínicamente con la linfadenopatía cervical de la mononucleosis. Sin embargo, estos procesos suelen asociarse a dolor localizado más intenso, trismus, dificultad para abrir la boca o desviación de la úvula, signos que orientan hacia una etiología supurativa localizada.
Complicaciones
Las complicaciones de la mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr, aunque en su mayoría poco frecuentes, pueden ser clínicamente significativas y, en algunos casos, potencialmente letales. Estas complicaciones reflejan tanto la activación excesiva del sistema inmunológico como la posibilidad de diseminación viral a múltiples órganos, así como la susceptibilidad a infecciones secundarias o fenómenos inflamatorios severos.
Una de las complicaciones más comunes, aunque no siempre grave, es la faringitis bacteriana secundaria. Esta suele ocurrir durante o después del cuadro inicial viral, cuando el epitelio faríngeo se encuentra dañado y más susceptible a colonización por bacterias oportunistas, especialmente Streptococcus pyogenes. Esta sobreinfección puede intensificar el dolor faríngeo, prolongar la fiebre y aumentar el riesgo de complicaciones supurativas locales como abscesos periamigdalinos, por lo que requiere reconocimiento y tratamiento antibiótico adecuado.
Una de las complicaciones más temidas, aunque infrecuente, es la ruptura esplénica, cuya incidencia se estima entre el 0.5 y el 1 % de los casos. Esta condición es dramática por su inicio súbito y potencial para provocar hemorragia intraabdominal masiva. El agrandamiento del bazo, característico de la mononucleosis infecciosa, lo hace especialmente vulnerable a lesiones, incluso por traumatismos mínimos o inadvertidos. De hecho, en alrededor del 50 % de los casos puede identificarse un antecedente de trauma abdominal, aunque no necesariamente significativo desde el punto de vista clínico. La ruptura esplénica es una emergencia médica que suele requerir intervención quirúrgica y puede ser letal si no se diagnostica y trata a tiempo. Por esta razón, se recomienda evitar actividades de contacto físico o deportes de alto impacto durante al menos tres a cuatro semanas tras el diagnóstico de mononucleosis.
Otras complicaciones viscerales de aparición más rara, pero clínicamente relevantes, incluyen la colecistitis alitiásica, una inflamación de la vesícula biliar en ausencia de cálculos, que puede presentarse con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y alteraciones en las pruebas hepáticas. Asimismo, aunque infrecuente, la hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva puede desarrollarse en ciertos individuos, especialmente en pacientes inmunocomprometidos o con predisposición genética, y puede conducir rápidamente a insuficiencia hepática aguda.
También se han reportado complicaciones cardiovasculares como la pericarditis y la miocarditis. La inflamación del pericardio puede manifestarse con dolor torácico, roce pericárdico y signos de derrame, mientras que la miocarditis puede presentar síntomas más sutiles o inespecíficos, como disnea, arritmias o insuficiencia cardíaca incipiente. Aunque estas manifestaciones son poco frecuentes, su gravedad potencial justifica una vigilancia clínica cuidadosa ante síntomas compatibles.
En casos excepcionales, la infección por el virus de Epstein-Barr puede evolucionar hacia un trastorno crónico asociado al virus, caracterizado por fatiga persistente, fiebre de origen desconocido, compromiso multiorgánico, neumonía crónica e incluso el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas. Estas formas crónicas pueden presentarse en individuos inmunocomprometidos o en pacientes con defectos en la respuesta inmune citotóxica, especialmente en el control de linfocitos B infectados por el virus. El síndrome de fatiga crónica postinfecciosa, aunque controvertido en su relación causal directa con el virus, ha sido descrito en algunos pacientes tras la infección aguda, particularmente en adolescentes y adultos jóvenes, con síntomas debilitantes que pueden persistir durante meses.
El virus de Epstein-Barr también se ha vinculado con el desarrollo de ciertos trastornos linfoproliferativos, particularmente en pacientes con inmunodeficiencias primarias o adquiridas. Estas entidades incluyen desde linfomas de células B y enfermedades linfoproliferativas postrasplante, hasta síndromes más raros como la linfomatosis hemofagocítica. Estas complicaciones reflejan la capacidad del virus para establecer una infección latente en los linfocitos B, alterar su ciclo celular y, en determinadas condiciones, inducir transformación maligna.
Tratamiento
El tratamiento de la mononucleosis infecciosa asociada al virus de Epstein-Barr se basa fundamentalmente en medidas generales de soporte, ya que más del 95 % de los pacientes se recuperan de forma espontánea sin necesidad de terapia antiviral específica. La intervención médica tiene como objetivo principal aliviar los síntomas y prevenir o tratar las complicaciones en los casos que así lo requieran.
En la mayoría de los casos no complicados, el tratamiento consiste en el uso de antiinflamatorios no esteroides o acetaminofén para controlar la fiebre, el dolor de garganta y el malestar general. También se recomiendan medidas locales, como enjuagues o gárgaras con solución salina tibia tres o cuatro veces al día, que contribuyen al alivio del dolor faríngeo y ayudan a mantener una adecuada higiene orofaríngea.
Aunque el antiviral aciclovir ha demostrado reducir la excreción del virus en la saliva durante la fase aguda de la infección, no se ha evidenciado que su uso se traduzca en beneficios clínicos significativos, como una disminución de la duración o severidad de los síntomas. Por ello, no se recomienda su uso rutinario en la práctica clínica para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa.
El uso de corticosteroides, a pesar de estar extendido en algunos entornos clínicos, no se justifica en los casos no complicados. Su administración debe reservarse exclusivamente para situaciones específicas en las que el paciente presenta complicaciones potencialmente graves. Estas incluyen obstrucción inminente de la vía aérea superior debido a la hipertrofia ganglionar, anemia hemolítica severa inducida por mecanismos inmunológicos y trombocitopenia intensa que implique riesgo de hemorragia. En estos casos, los corticosteroides pueden ser útiles por su potente efecto antiinflamatorio e inmunomodulador. Sin embargo, su eficacia en otras complicaciones menos frecuentes, como la ruptura esplénica inminente, la pericarditis, la miocarditis o la afectación neurológica, no ha sido claramente establecida y requiere evaluación individualizada.
Cuando se obtiene un cultivo faríngeo positivo para Streptococcus beta-hemolítico del grupo A, debe iniciarse un tratamiento antibiótico con penicilina o azitromicina durante diez días, con el fin de erradicar la infección bacteriana y prevenir complicaciones como la fiebre reumática. Es importante evitar el uso de ampicilina y amoxicilina en pacientes con infección activa por virus de Epstein-Barr, ya que se ha documentado una alta frecuencia de aparición de exantema tras su administración, estimada históricamente en hasta un 90 %. No obstante, estudios más recientes sugieren que esta reacción puede no deberse a una verdadera hipersensibilidad farmacológica, sino a una interacción específica con la infección viral. Aun así, por razones de seguridad y claridad diagnóstica, se recomienda evitar estos fármacos en este contexto clínico.
En cuanto al manejo de las complicaciones, las manifestaciones como hepatitis, miocarditis o encefalitis se abordan de forma sintomática, prestando atención al soporte de las funciones orgánicas afectadas. Estas complicaciones suelen ser autolimitadas, pero requieren vigilancia estrecha para detectar signos de progresión o deterioro.
La ruptura esplénica, aunque rara, constituye una emergencia médica que habitualmente exige una esplenectomía inmediata. Esta complicación ocurre con mayor frecuencia tras actividades físicas vigorosas o incluso después de maniobras médicas como la palpación profunda del abdomen. Es fundamental instruir a los pacientes diagnosticados con mononucleosis infecciosa sobre la necesidad de evitar deportes de contacto o actividades que impliquen riesgo de traumatismo abdominal durante al menos cuatro semanas, incluso en aquellos casos en que no se haya detectado esplenomegalia mediante el examen físico, ya que esta evaluación puede ser insensible y no reflejar la verdadera dimensión del bazo.
Pronóstico y prevención
El pronóstico de la mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr es, en general, favorable en la mayoría de los casos, especialmente cuando no se presentan complicaciones. En pacientes con una evolución clínica no complicada, la fiebre tiende a resolverse en un plazo aproximado de diez días desde el inicio de los síntomas, mientras que la linfadenopatía y la esplenomegalia —manifestaciones características de la fase aguda— suelen remitir de manera progresiva en un periodo de aproximadamente cuatro semanas.
No obstante, a pesar de la resolución de los signos clínicos más evidentes, muchos pacientes experimentan una sensación persistente de fatiga, debilidad generalizada y disminución de la capacidad funcional, que puede prolongarse durante dos a tres meses tras la fase aguda de la enfermedad. Esta fatiga postviral es común, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes, y probablemente se relaciona con una combinación de factores inmunológicos, metabólicos y psicológicos derivados de la intensa respuesta inflamatoria sistémica que caracteriza a la infección primaria por el virus.
La mortalidad asociada a la mononucleosis infecciosa es baja y ocurre en una proporción muy reducida de casos. Las causas más frecuentes de desenlace fatal incluyen la ruptura esplénica, los fenómenos de hiperesplenismo y ciertas complicaciones neurológicas. La ruptura del bazo, aunque poco común, constituye una emergencia médica que puede desencadenar una hemorragia interna masiva y rápida descompensación hemodinámica si no se reconoce y trata de forma oportuna.
Los fenómenos de hiperesplenismo, como la anemia hemolítica grave y la púrpura trombocitopénica, reflejan un estado de hiperactividad esplénica o de disfunción inmunológica inducida por el virus, en el cual se produce una destrucción acelerada de células sanguíneas. Estas complicaciones hematológicas pueden conducir a anemia severa, sangrado espontáneo y, en casos extremos, requerir tratamiento intensivo con inmunosupresores, transfusiones o incluso esplenectomía.
Otra causa infrecuente pero grave de mortalidad es la encefalitis asociada al virus de Epstein-Barr, una manifestación neurológica poco común que puede presentarse con alteración del estado de conciencia, convulsiones, déficits neurológicos focales o incluso progresión a falla multiorgánica en contextos de inmunosupresión o disfunción inmunitaria severa.
En términos de prevención, no existe una vacuna disponible actualmente para el virus de Epstein-Barr. Las medidas preventivas se centran en la limitación del contacto con secreciones orales de personas infectadas, especialmente durante la fase aguda de la enfermedad, cuando la carga viral en la saliva es alta. Dado que el virus puede seguir excretándose en la saliva durante varios meses tras la resolución de los síntomas, es difícil eliminar por completo el riesgo de transmisión, lo que contribuye a su alta prevalencia global.
Una medida preventiva específica importante es la recomendación de evitar actividades físicas de contacto o con riesgo de traumatismo abdominal durante al menos cuatro semanas desde el inicio de los síntomas, con el objetivo de disminuir la probabilidad de ruptura esplénica, incluso en casos en los que no se detecte esplenomegalia mediante el examen físico, dada su limitada sensibilidad.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Kerr JR. Epstein-Barr virus (EBV) reactivation and therapeutic inhibitors. J Clin Pathol. 2019;72:651. [PMID: 31315893]
- Stocker N et al. Pre-emptive rituximab treatment for EpsteinBarr virus reactivation after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is a worthwhile strategy in high-risk recipients: a comparative study for immune recovery and clinical outcomes. Bone Marrow Transplant. 2020;55:586. [PMID: 31562397]
- Yoon SE et al. A phase II study of ibrutinib in combination with rituximab-cyclophosphamide-doxorubicin hydrochloridevincristine sulfate-prednisone therapy in Epstein-Barr viruspositive, diffuse large B cell lymphoma (54179060LYM2003: IVORY study): results of the final analysis. Ann Hematol. 2020;99:1283. [PMID: 32333154]
