El dengue es una enfermedad infecciosa causada por un virus perteneciente al género Flavivirus, cuya transmisión ocurre a través de la picadura de mosquitos del género Aedes, siendo el Aedes aegypti el principal vector en áreas urbanas y periurbanas. Este vector tiene un ciclo de vida estrechamente ligado a la presencia de agua estancada y a las condiciones climáticas tropicales y subtropicales, lo que explica la distribución geográfica y estacional de los brotes de dengue. La importancia clínica de este vector radica en que su actividad diurna favorece la propagación rápida del virus en poblaciones densamente habitadas.
El virus del dengue posee cuatro serotipos distintos, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. Cada serotipo tiene suficiente variabilidad antigénica para inducir una respuesta inmune específica. Cuando una persona se infecta por primera vez con un serotipo, desarrolla inmunidad permanente frente a ese serotipo, lo que la protege de reinfecciones con la misma variante viral. Sin embargo, la inmunidad generada no es totalmente protectora frente a los otros serotipos; por el contrario, una infección secundaria por un serotipo diferente puede desencadenar fenómenos de potenciación dependiente de anticuerpos, aumentando el riesgo de complicaciones graves, incluyendo fuga plasmática, hemorragias masivas y disfunción orgánica múltiple.
El tratamiento del dengue carece de opciones antivirales específicas. Por esta razón, la estrategia clínica se basa en medidas de soporte y monitorización estrecha. Entre estas, la reposición oportuna y adecuada de líquidos durante la fase crítica de la enfermedad constituye la intervención terapéutica más importante, ya que permite prevenir y tratar el shock hipovolémico secundario a la fuga plasmática, reduciendo de manera significativa la mortalidad. La monitorización cuidadosa del equilibrio hídrico, junto con la identificación precoz de signos de alarma, constituye la base del manejo clínico efectivo.
Clasificación clínica del dengue según la Organización Mundial de la Salud 2009
La Organización Mundial de la Salud propuso un sistema de clasificación clínica que facilita la toma de decisiones sobre la necesidad de hospitalización y el manejo terapéutico. En primer lugar, se define el dengue probable como la presencia de fiebre acompañada de al menos dos de los siguientes signos: náuseas o vómitos, erupción cutánea, dolor corporal difuso, resultado positivo en la prueba del torniquete o leucopenia.
Los signos de alarma son manifestaciones que señalan un riesgo elevado de progresión a dengue grave. Estos incluyen dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, acumulación de líquidos en cavidades (ascitis o derrame pleural), sangrado mucoso, letargo, hepatomegalia mayor de dos centímetros y evidencia de hemoconcentración con descenso concomitante de las plaquetas. La identificación temprana de estos signos permite intervenir antes de que ocurra la descompensación hemodinámica.
El dengue grave se caracteriza por complicaciones severas, tales como fuga plasmática que provoca shock o dificultad respiratoria, hemorragia grave y daño orgánico significativo, evaluado mediante elevación de enzimas hepáticas (AST o ALT ≥1000 U/L), compromiso del sistema nervioso central o afectación cardíaca. Esta clasificación estructurada permite priorizar recursos clínicos y aplicar protocolos de manejo diferenciados según el riesgo.
Fases de la enfermedad
El curso clínico del dengue se describe típicamente en tres fases: febril, crítica y de recuperación.
Durante la fase febril, que dura entre dos y siete días, los pacientes presentan fiebre alta, dolores musculares y articulares intensos, cefalea y erupciones cutáneas. Pueden aparecer sangrados leves y hepatomegalia. El principal riesgo en esta etapa es la deshidratación secundaria a la fiebre y los vómitos, así como la posibilidad de convulsiones febriles en poblaciones susceptibles, como los niños pequeños.
La fase crítica ocurre generalmente entre 24 y 48 horas alrededor de la defervescencia. Es durante esta fase que se observa la trombocitopenia más marcada, la fuga plasmática que puede generar ascitis o derrame pleural y un aumento del riesgo de shock hipovolémico, acidosis metabólica y falla orgánica múltiple. La monitorización estrecha y la reposición hídrica precisa son fundamentales para evitar la progresión a complicaciones graves.
En la fase de recuperación, que suele abarcar entre 48 y 72 horas después de la fase crítica, los líquidos extravasados comienzan a reabsorberse, la condición clínica mejora y se observa aumento de la diuresis. No obstante, existe riesgo de sobrecarga hídrica si la reposición de líquidos no se ajusta adecuadamente, lo que puede producir edema pulmonar u otras complicaciones.
Clasificación para el manejo clínico
La decisión sobre el tipo de manejo se basa en la evaluación del estado clínico y la presencia o ausencia de signos de alarma.
Grupo A, destinado a manejo ambulatorio, incluye pacientes con dengue probable sin signos de alarma. Se recomienda asegurar una ingesta adecuada de líquidos por vía oral, el uso de paracetamol para controlar la fiebre y la educación del paciente y sus familiares sobre los signos de alarma que justifican revaluación médica inmediata.
Grupo B, para hospitalización, se subdivide en pacientes sin signos de alarma y pacientes con signos de alarma. En los primeros, el tratamiento consiste en líquidos orales, y si no se tolera la vía oral, se administra líquidos intravenosos durante 24 a 48 horas. En pacientes con signos de alarma, la reposición hídrica se realiza con fluidos isotónicos, siguiendo un esquema escalonado: una fase inicial con 5 a 7 mililitros por kilogramo por hora durante 1 a 2 horas, seguida de una fase intermedia con 3 a 5 mililitros por kilogramo por hora durante 2 a 4 horas, y finalmente una fase de mantenimiento con 2 a 3 mililitros por kilogramo por hora hasta que el paciente tolere la vía oral. La velocidad y el volumen de administración se ajustan según el hematocrito y el estado clínico global.
Grupo C, correspondiente a dengue grave, requiere reanimación activa con líquidos, manejo de hemorragias, control metabólico estricto y eventual suspensión de líquidos intravenosos cuando el paciente se estabilice. Este grupo requiere monitorización continua y decisiones terapéuticas individualizadas.
Tratamiento
El tratamiento farmacológico se limita principalmente a antipiréticos. El paracetamol es el medicamento de elección para el control de la fiebre, administrado a una dosis de 10 miligramos por kilogramo por dosis, con intervalos de al menos seis horas y un máximo diario de cuatro gramos en adultos. Es fundamental evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno o aspirina, debido a su efecto antitrombocítico y la consiguiente mayor probabilidad de hemorragia.
La reposición de líquidos constituye la base del tratamiento del dengue. Se recomiendan soluciones cristaloides, principalmente solución salina isotónica (0.9 por ciento de cloruro de sodio) o Ringer lactato. La elección depende de la situación clínica: la solución salina se utiliza de manera generalizada como primera opción, mientras que el Ringer lactato se prefiere en casos de hipercloremia, hipernatremia o acidosis hiperclorémica.
El principio fundamental es contrarrestar la fuga plasmática, que genera hipovolemia y puede derivar en shock. La reposición rápida y controlada del volumen intravascular es crítica para prevenir complicaciones graves y asegurar perfusión adecuada de los órganos vitales.
El shock por dengue se caracteriza clínicamente por una presión de pulso inferior a 20 milímetros de mercurio, reflejo de una perfusión periférica insuficiente. El manejo inicial consiste en la reanimación con cristaloides isotónicos, que constituye la primera línea de tratamiento debido a su efectividad y bajo perfil de efectos adversos. En casos refractarios, se consideran coloides como dextrán u otras soluciones plasmáticas, aunque su uso es más limitado. La intervención temprana con líquidos adecuados puede marcar la diferencia entre la supervivencia y la progresión a falla orgánica múltiple.
La transfusión de plaquetas no se recomienda de manera profiláctica en pacientes con dengue. Solo se indica ante hemorragia activa significativa, la necesidad de procedimientos invasivos o trombocitopenia grave acompañada de sangrado, ya que transfundir plaquetas de manera indiscriminada no ha demostrado prevenir complicaciones y puede asociarse a riesgos adicionales.
El dengue grave puede afectar múltiples órganos, dando lugar a complicaciones específicas por sistema. En el sistema cardiovascular, se observan arritmias y miocarditis. En el tracto gastrointestinal, se presentan hepatitis aguda, pancreatitis o úlceras sangrantes. La afectación renal se manifiesta como lesión renal aguda, mientras que en el sistema respiratorio pueden desarrollarse síndrome de dificultad respiratoria aguda, neumonitis o hemorragia pulmonar. Las alteraciones hematológicas incluyen anemia aplásica y púrpura trombocitopénica trombótica, y en el sistema nervioso central se pueden presentar encefalitis, hemorragia intracraneal o síndrome de Guillain-Barré.
Manejo de complicaciones
El manejo de complicaciones requiere abordajes específicos según el órgano afectado. En complicaciones cardíacas, la resucitación con líquidos se realiza con precaución, y los inotrópicos se emplean tempranamente si existe shock cardiogénico. En afecciones hepáticas, el tratamiento se basa en estrategias similares a las utilizadas en falla hepática aguda. En la afectación renal, se mantiene una diuresis superior a 0.5 mililitros por kilogramo por hora, recurriendo a diálisis o hemofiltración venovenosa continua en caso de insuficiencia renal grave. Las complicaciones neurológicas requieren hidratación adecuada, control de convulsiones y manejo de la presión intracraneal para prevenir daño cerebral adicional.
En casos graves, algunos pacientes desarrollan hemofagocitosis secundaria, caracterizada por fiebre persistente, trombocitopenia prolongada por más de diez días, ferritina elevada y lactato deshidrogenasa elevada. El tratamiento incluye corticosteroides e inmunoglobulina intravenosa, con el objetivo de modular la respuesta inmune y controlar la inflamación sistémica.
Los factores clínicos que predicen progresión a dengue grave incluyen dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, letargo, hepatomegalia, derrame pleural, ascitis y hemorragia severa. Los indicadores de laboratorio que alertan sobre riesgo elevado incluyen elevación de enzimas hepáticas (ALT y AST), hipoproteinemia, creatina quinasa elevada, nitrógeno ureico sanguíneo elevado y citocinas inflamatorias como interleucina 10 e interleucina 8. La identificación temprana de estos factores permite la intervención proactiva antes de la descompensación.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Roy, S. K., & Bhattacharjee, S. (2021). Dengue virus: epidemiology, biology, and disease aetiology. Canadian journal of microbiology, 67(10), 687–702. https://doi.org/10.1139/cjm-2020-0572
- Taval, A., Kabra, S. K., & Lodha, R. (2023). Management of Dengue: An Updated Review. Indian journal of pediatrics, 90(2), 168–177. https://doi.org/10.1007/s12098-022-04394-8
Aprende administración paso a paso
ADMINISTRACION DESDE CERO
