¿Qué es el shock hipovolémico?
El shock hipovolémico es una condición clínica grave que ocurre como resultado de la pérdida significativa de volumen intravascular, lo cual puede deberse a la pérdida de sangre, fluidos y electrolitos. Esta disminución en el volumen sanguíneo disponible interfiere con la capacidad del cuerpo para mantener una perfusión adecuada de los órganos y tejidos, lo que conlleva a una serie de alteraciones fisiopatológicas que, si no se corrigen, pueden resultar en daño tisular irreversible y, finalmente, en fallo multiorgánico.
La etiología del shock hipovolémico puede sugerirse a partir del contexto clínico del paciente. En situaciones como traumas graves, el sangrado abundante puede ser una causa directa de la pérdida de volumen intravascular. De manera similar, otros factores como hemorragias gastrointestinales, que pueden estar asociadas con úlceras pépticas, varices esofágicas rotas o trastornos de la coagulación, también son causas comunes de pérdida de sangre que conducen al shock hipovolémico. Por otro lado, la deshidratación, que puede ser consecuencia de vómitos, diarrea, sudoración excesiva o insuficiente ingesta de líquidos, también produce una disminución en el volumen intravascular, aunque en estos casos la pérdida de electrolitos puede jugar un papel adicional en la alteración del equilibrio ácido-base y la función celular.
En respuesta a la disminución del volumen intravascular, el organismo activa una serie de mecanismos compensatorios destinados a preservar la presión arterial y mantener la perfusión tisular. Uno de estos mecanismos es la vasoconstricción, que tiene como objetivo reducir el diámetro de los vasos sanguíneos, especialmente en las zonas no esenciales, como la piel y los músculos periféricos. Este proceso ayuda a redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales, como el corazón y el cerebro. Sin embargo, esta vasoconstricción es solo una respuesta temporal que puede no ser suficiente para contrarrestar los efectos de la pérdida volumétrica a medida que el shock progresa.
Cuando la pérdida de volumen intravascular supera aproximadamente el 15% de la cantidad total de sangre del cuerpo, los mecanismos compensatorios comienzan a volverse inadecuados. Esto se traduce en una caída progresiva de la presión arterial, ya que el corazón tiene menos volumen de sangre para bombear, lo que disminuye el gasto cardíaco. A su vez, esto puede generar hipoxia tisular, ya que los tejidos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar correctamente. La hipoxia persistente puede causar daño celular, disfunción de órganos y, si no se corrige a tiempo, llevar a un fallo multiorgánico. Además, la falta de reposición de los líquidos perdidos puede empeorar aún más esta condición, llevando a un círculo vicioso de deterioro fisiológico.
Las causas de shock hipovolémico se pueden clasificar principalmente en dos grandes grupos: la pérdida de sangre (hemorrágica) y la pérdida de líquidos y electrolitos (no hemorrágica).
1. Pérdida de sangre (hemorragia)
La hemorragia es una de las principales causas de shock hipovolémico, y puede originarse de diversas fuentes. La pérdida de sangre puede ser externa o interna, dependiendo de la localización de la hemorragia.
a) Hemorragia externa
La hemorragia externa ocurre cuando la sangre se pierde hacia el exterior del cuerpo. Esta pérdida puede ser consecuencia de traumatismos graves como accidentes de tráfico, heridas punzocortantes, laceraciones, fracturas óseas con compromiso de vasos sanguíneos importantes o procedimientos quirúrgicos que resultan en sangrados masivos. La cantidad de sangre perdida dependerá de la magnitud del trauma y de la rapidez con la que se administre tratamiento adecuado.
b) Hemorragia interna
En la hemorragia interna, la sangre se pierde dentro del cuerpo y puede no ser evidente de inmediato. Este tipo de hemorragia puede ocurrir en diversos lugares, como en el sistema gastrointestinal (por ejemplo, en úlceras pépticas que sangran profusamente, varices esofágicas rotas, o cánceres digestivos), en el aparato urinario (como resultado de traumatismos renales), en cavidades torácicas o abdominales debido a traumatismos o aneurismas rotos, o en el cerebro tras un accidente cerebrovascular hemorrágico. La pérdida interna de sangre puede ser más difícil de detectar clínicamente y puede progresar rápidamente, lo que hace que el diagnóstico y tratamiento tempranos sean cruciales.
c) Hemorragia obstétrica
Las hemorragias postparto son una causa importante de shock hipovolémico en mujeres. Las causas de estas hemorragias incluyen el desprendimiento prematuro de la placenta, la placenta previa, y la atonía uterina, entre otras complicaciones del embarazo y el parto.
2. Pérdida de líquidos y electrolitos
El shock hipovolémico no siempre está asociado con la pérdida de sangre, sino también con la pérdida significativa de líquidos corporales y electrolitos, lo que puede resultar en un déficit volumétrico similar al de la hemorragia, con efectos igualmente graves en la perfusión tisular.
a) Deshidratación
La deshidratación severa, que puede ser consecuencia de una pérdida excesiva de agua y electrolitos a través de la piel, los riñones o el tracto gastrointestinal, es una causa común de shock hipovolémico no hemorrágico. La deshidratación puede surgir por diversas causas, tales como:
- Vómitos y diarrea profusa: Las infecciones gastrointestinales, como las causadas por virus o bacterias, pueden provocar diarrea acuosa y vómitos intensos, resultando en una pérdida importante de líquidos y sales. En particular, las infecciones virales como la gastroenteritis pueden inducir una pérdida masiva de líquidos que no es reemplazada adecuadamente, llevando al shock hipovolémico.
- Sudoración excesiva: En situaciones de exposición extrema al calor, ejercicio físico prolongado o en enfermedades que afectan la regulación térmica, como el golpe de calor, el cuerpo puede perder grandes cantidades de agua y sodio a través del sudor. Esta pérdida sin reposición adecuada puede provocar un déficit de volumen intravascular.
- Quemaduras graves: Las quemaduras extensas, especialmente aquellas que afectan más del 20% de la superficie corporal, pueden inducir una fuga masiva de líquidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial. Este fenómeno es conocido como «exudación de líquido» y contribuye a un déficit de volumen sanguíneo que puede causar shock hipovolémico.
b) Pérdida renal
La pérdida de líquidos a través de los riñones también puede contribuir al shock hipovolémico, especialmente en situaciones como:
- Diabetes insípida: En esta condición, debido a una deficiencia en la hormona antidiurética o en la respuesta renal a esta hormona, los riñones no pueden concentrar adecuadamente la orina, resultando en una excreción excesiva de orina diluida y, por ende, en una pérdida significativa de líquidos.
- Síndrome nefrótico o insuficiencia renal aguda: Estas condiciones pueden alterar la capacidad de los riñones para retener líquidos, lo que puede llevar a un aumento de la eliminación de líquidos y una reducción del volumen intravascular.
c) Perdedores de proteínas y electrolitos
Situaciones como el síndrome nefrótico o la cirrosis hepática pueden provocar una pérdida excesiva de proteínas en la orina o en el tracto gastrointestinal. La disminución de proteínas plasmáticas (en especial de albúmina) reduce la presión oncótica, lo que favorece la filtración de líquidos hacia el espacio extravascular y contribuye a una disminución en el volumen intravascular.
d) Ascitis
En condiciones de hipertensión portal, como la cirrosis hepática avanzada, el aumento de la presión en la vena porta puede llevar a la acumulación de líquido en la cavidad abdominal, lo que se conoce como ascitis. Esta acumulación de líquido no solo reduce el volumen intravascular, sino que también interfiere con la función circulatoria y puede resultar en un estado de shock hipovolémico.
3. Otras causas no hemorrágicas
Existen otras condiciones menos comunes que pueden provocar un estado de shock hipovolémico debido a una pérdida masiva de líquidos:
- Pancreatitis aguda grave: Esta condición puede asociarse con una fuga de líquidos hacia los espacios retroperitoneales y peritoneales, reduciendo el volumen intravascular.
- Sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Aunque se considera un tipo de shock distributivo, en etapas avanzadas de sepsis, especialmente en la fase de deshidratación, puede haber pérdida de líquidos hacia los tejidos y cavidades corporales, lo que contribuye al shock hipovolémico.
4. Combinación de factores
En algunos casos, las causas del shock hipovolémico pueden ser una combinación de pérdida sanguínea y de líquidos, como en los casos de trauma grave con hemorragia asociada y deshidratación, o en pacientes que sufren de quemaduras graves que inducen tanto pérdida de fluidos por la piel como alteración de la circulación sanguínea.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
