La pleocitosis del líquido cefalorraquídeo es el incremento anormal de la concentración de leucocitos dentro del líquido cefalorraquídeo y constituye uno de los principales indicadores de alteración inflamatoria del sistema nervioso central. En el adulto, el líquido cefalorraquídeo normal contiene como máximo aproximadamente 5 leucocitos por microlitro, predominantemente linfocitos y monocitos. Por encima de este límite, el incremento del número de células se denomina pleocitosis. Este hallazgo adquiere especial importancia porque el líquido cefalorraquídeo se encuentra normalmente separado de la circulación sanguínea por las barreras hematoencefálica y hematolíquida, por lo que un incremento de leucocitos refleja, en términos generales, la entrada o producción local de células inflamatorias en respuesta a un proceso patológico.
Debe establecerse una distinción importante entre pleocitosis y diagnóstico etiológico. La presencia de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo demuestra que existe una alteración de la composición celular normal del compartimento cerebroespinal, pero no determina por sí misma cuál es la enfermedad responsable. La pleocitosis puede observarse en infecciones del sistema nervioso central, enfermedades autoinmunes e inflamatorias, infiltración neoplásica de las meninges y, con menor frecuencia, en determinadas enfermedades vasculares, crisis epilépticas, traumatismos, hemorragia subaracnoidea, procedimientos neuroquirúrgicos y otras situaciones capaces de producir inflamación o una respuesta celular reactiva. Por esta razón, el número total de leucocitos debe interpretarse conjuntamente con el diferencial celular, la concentración de proteínas, la glucosa, la presión de apertura, el aspecto macroscópico del líquido, los resultados microbiológicos y moleculares, las características de neuroimagen y la presentación clínica.
Definición y unidades de medida
El punto de corte utilizado habitualmente para definir pleocitosis en adultos es una concentración superior a 5 leucocitos por microlitro. Esta cifra equivale a más de 5 × 10⁶ leucocitos por litro. Por ello, cuando los resultados se expresan en unidades de ×10⁶/L, debe prestarse especial atención a la conversión: 1 célula/µL = 1 × 10⁶ células/L. En consecuencia, 10 células/µL equivalen a 10 × 10⁶ células/L, mientras que 10 células/L equivalen solamente a 0.01 células/µL y no constituyen el umbral habitual para definir pleocitosis. Las diferencias aparentemente pequeñas entre puntos de corte publicados suelen obedecer a la población estudiada, la edad, la metodología analítica y los criterios empleados por cada investigación.
En recién nacidos y lactantes pequeños los valores de referencia son diferentes, debido a que la concentración celular y proteica fisiológica del líquido cefalorraquídeo es mayor durante las primeras etapas de la vida. Por esta razón, el límite de 5 leucocitos/µL no debe extrapolarse automáticamente a todas las edades.
¿Por qué aparece pleocitosis?
La pleocitosis se produce fundamentalmente cuando una enfermedad altera la homeostasis inmunológica del sistema nervioso central y permite que leucocitos procedentes de la circulación atraviesen las barreras que normalmente restringen su acceso al líquido cefalorraquídeo y al tejido nervioso. Las células inflamatorias que aparecen dependen en gran medida de la naturaleza, intensidad y duración del estímulo. Una agresión bacteriana aguda suele inducir una respuesta dominada por neutrófilos, mientras que numerosos procesos virales, granulomatosos y autoinmunes producen una respuesta predominantemente linfocítica o mononuclear. Las infecciones parasitarias capaces de producir meningitis eosinofílica constituyen una excepción particularmente característica, porque inducen acumulación de eosinófilos en el líquido cefalorraquídeo.
La composición celular también cambia con el tiempo. Una infección que inicialmente produce neutrofilia en el líquido cefalorraquídeo puede evolucionar hacia un predominio linfocítico, por lo que el diferencial celular constituye una fotografía temporal del proceso inflamatorio y no necesariamente una característica permanente de la enfermedad. Esto es especialmente relevante en meningitis tuberculosa y en algunas infecciones virales, en las que pueden existir neutrófilos durante las primeras fases. Por tanto, la identificación de un tipo celular determinado orienta el diagnóstico, pero rara vez permite establecerlo de manera aislada.
Principales causas de pleocitosis
Enfermedades infecciosas
Las infecciones del sistema nervioso central constituyen una de las causas más importantes de pleocitosis. En una cohorte de adultos seleccionados por presentar pleocitosis superior a 5 leucocitos/µL, aproximadamente 40.5% de los casos se atribuyeron a infecciones del sistema nervioso central. En otra cohorte contemporánea específicamente dedicada al estudio etiológico de la pleocitosis, las infecciones del sistema nervioso central representaron aproximadamente 34% de los casos, seguidas por enfermedades autoinmunes y neoplásicas. Estas cifras demuestran que la proporción exacta depende considerablemente de la población estudiada y de los criterios de inclusión.
Las infecciones bacterianas producen habitualmente una pleocitosis intensa con predominio de neutrófilos. En la meningitis bacteriana aguda pueden encontrarse concentraciones superiores a 100 leucocitos/µL y, en numerosos pacientes, los recuentos alcanzan varios cientos o miles de células por microlitro. La respuesta neutrofílica se relaciona con la intensa activación de la inmunidad innata frente a componentes bacterianos y con la liberación de citocinas y quimiocinas que favorecen el reclutamiento de neutrófilos hacia el espacio subaracnoideo. La meningitis bacteriana clásica suele acompañarse además de elevación de proteínas y disminución de la glucosa del líquido cefalorraquídeo, aunque ninguno de estos hallazgos es absolutamente universal.
Las infecciones virales suelen producir una pleocitosis menos intensa y predominantemente linfocítica. El recuento puede variar ampliamente, aproximadamente desde 5 hasta 1000 células/µL, dependiendo del virus, el momento de obtención de la muestra y la gravedad del proceso. La glucosa suele conservarse dentro de límites normales, mientras que la concentración de proteínas puede ser normal o moderadamente elevada. Sin embargo, la presencia inicial de neutrófilos no excluye una infección viral, especialmente durante las primeras etapas de determinadas meningitis.
La meningitis tuberculosa constituye un ejemplo particularmente importante porque habitualmente genera una pleocitosis linfocítica o mononuclear de intensidad moderada, aunque durante las primeras fases puede existir predominio de neutrófilos. Conforme evoluciona la respuesta inmunitaria, la población celular tiende a desplazarse hacia un predominio mononuclear. Este patrón debe interpretarse junto con la elevación importante de proteínas, la disminución de la glucosa y las características clínicas y radiológicas correspondientes.
Las meningitis fúngicas también suelen producir pleocitosis predominantemente linfocítica o mononuclear. Entre los agentes capaces de producir este patrón se encuentran Cryptococcus, Candida, Histoplasma y Coccidioides, entre otros. La magnitud de la respuesta celular puede ser menor en personas con inmunosupresión profunda, por lo que una pleocitosis discreta o incluso una concentración celular cercana a la normalidad no excluye una infección fúngica en un huésped inmunocomprometido.
Enfermedades autoinmunes e inflamatorias
Las enfermedades autoinmunes del sistema nervioso central constituyen otra causa importante de pleocitosis. En las encefalitis autoinmunes puede observarse una pleocitosis generalmente discreta, habitualmente linfocítica, aunque la magnitud y frecuencia varían considerablemente según el síndrome inmunológico específico. Una revisión sistemática de pacientes con encefalitis autoinmune definida por anticuerpos demostró que la frecuencia de pleocitosis no es uniforme entre los distintos subtipos, lo que significa que un líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis no excluye una encefalitis autoinmune.
Este hecho tiene gran importancia clínica. La ausencia de pleocitosis no descarta una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central porque algunas encefalitis autoinmunes presentan alteraciones predominantes en otros parámetros, como bandas oligoclonales, incremento del índice de inmunoglobulina G, alteración de proteínas o, en determinados pacientes, un líquido cefalorraquídeo prácticamente normal. Por ello, el diagnóstico depende de la integración de la evolución clínica, los hallazgos neurológicos, la resonancia magnética, el electroencefalograma y las investigaciones inmunológicas pertinentes.
Enfermedades neoplásicas
La infiltración leptomeníngea por células malignas puede producir pleocitosis porque la presencia de células tumorales dentro de las leptomeninges induce una respuesta inflamatoria y altera la composición del líquido cefalorraquídeo. La enfermedad leptomeníngea puede asociarse con neoplasias hematológicas y tumores sólidos, y el líquido cefalorraquídeo puede mostrar pleocitosis discreta, incremento de proteínas y disminución de glucosa.
La pleocitosis neoplásica posee una característica fundamental: el recuento total de leucocitos puede ser relativamente bajo y, por tanto, no debe utilizarse la magnitud de la pleocitosis para excluir una infiltración leptomeníngea. La identificación de células malignas mediante citología, inmunofenotipo por citometría de flujo o técnicas moleculares puede ser mucho más específica. La sensibilidad de una única muestra de líquido cefalorraquídeo no es perfecta, por lo que una muestra negativa tampoco excluye necesariamente la enfermedad cuando la sospecha clínica y radiológica es elevada.
Enfermedades vasculares, epilepsia, traumatismos y otras causas no infecciosas
La pleocitosis tampoco es sinónimo absoluto de infección. Se ha documentado elevación reactiva de leucocitos en enfermedades vasculares, crisis epilépticas, traumatismos, hemorragia subaracnoidea y después de intervenciones neuroquirúrgicas. En estos contextos, la alteración celular puede representar una respuesta inflamatoria secundaria al daño tisular y no una infección primaria del sistema nervioso central. La presencia de eritrocitos también puede modificar la interpretación de la concentración leucocitaria, especialmente cuando existe contaminación sanguínea durante la punción lumbar.
Esta consideración es especialmente importante porque un líquido cefalorraquídeo obtenido mediante una punción lumbar traumática puede contener leucocitos procedentes de la sangre periférica. En consecuencia, antes de interpretar una pleocitosis como evidencia inequívoca de inflamación del sistema nervioso central debe valorarse el número de eritrocitos, el aspecto de las diferentes muestras obtenidas durante la punción y el contexto clínico.
Importancia del diferencial celular
El recuento total de leucocitos proporciona información sobre la intensidad de la respuesta inflamatoria, pero el diferencial celular aporta información sobre su naturaleza. Por esta razón, dos líquidos cefalorraquídeos con el mismo número absoluto de leucocitos pueden tener implicaciones diagnósticas completamente diferentes si uno contiene predominantemente neutrófilos y el otro predominantemente linfocitos.
Predominio de neutrófilos
El predominio de neutrófilos orienta principalmente hacia una infección bacteriana aguda, especialmente cuando existe una pleocitosis intensa, aumento considerable de proteínas y disminución de glucosa. Sin embargo, no es patognomónico. Puede observarse también durante fases tempranas de meningitis viral, meningitis tuberculosa, algunas infecciones fúngicas y determinados procesos inflamatorios no infecciosos. Por ello, el predominio neutrofílico debe interpretarse en función del momento evolutivo de la enfermedad.
Los recuentos de 1000 a 5000 neutrófilos/µL son compatibles con meningitis bacteriana aguda, pero no constituyen un intervalo diagnóstico obligatorio. Algunos pacientes presentan recuentos menores y otros pueden alcanzar concentraciones considerablemente superiores. Lo fundamental es que la magnitud de la pleocitosis se interprete junto con el resto del perfil del líquido cefalorraquídeo.
Predominio de linfocitos
El predominio linfocítico es característico de muchas meningitis virales y también aparece con frecuencia en meningitis tuberculosa, neurosífilis, neuroborreliosis, brucelosis y diversas infecciones fúngicas. También constituye un patrón frecuente en numerosas enfermedades autoinmunes e inflamatorias del sistema nervioso central.
No obstante, el predominio linfocítico no permite descartar una infección bacteriana. La composición celular cambia durante la evolución de la enfermedad y algunas meningitis bacterianas pueden presentar inicialmente un predominio linfocítico. Por este motivo, ante una sospecha clínica importante de meningitis bacteriana, el diferencial celular nunca debe utilizarse como único criterio para excluirla.
Pleocitosis mononuclear o mixta
Una respuesta mononuclear puede encontrarse en procesos infecciosos de evolución subaguda o crónica, particularmente tuberculosis y diversas infecciones fúngicas, así como en numerosas enfermedades autoinmunes. El término «mixto» describe una situación en la que existe una combinación relevante de neutrófilos y células mononucleares, patrón que puede observarse durante la transición entre fases de una infección o en determinados procesos inflamatorios.
Eosinófilos
La presencia de eosinófilos en el líquido cefalorraquídeo es siempre anormal y posee un valor orientador particular. Se considera meningitis eosinofílica cuando existen al menos 10 eosinófilos/µL o cuando los eosinófilos representan al menos 10% del total de leucocitos del líquido cefalorraquídeo. Las infecciones por helmintos, especialmente Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum y Baylisascaris procyonis, constituyen causas importantes. Sin embargo, la eosinofilia del líquido cefalorraquídeo también puede aparecer en infecciones no parasitarias, enfermedades neoplásicas, reacciones a medicamentos y determinados trastornos hematológicos.
La razón biológica de este patrón reside en la función de los eosinófilos frente a organismos de gran tamaño, particularmente helmintos. Estas células liberan proteínas y gránulos citotóxicos capaces de lesionar estructuras parasitarias que no pueden ser eliminadas mediante mecanismos fagocíticos convencionales. Por ello, una respuesta eosinofílica en el líquido cefalorraquídeo constituye una señal que debe impulsar una búsqueda dirigida de etiologías parasitarias, aunque sin limitar el diagnóstico exclusivamente a ellas.
Relación entre la magnitud de la pleocitosis y la etiología
Existe una relación general entre el número de leucocitos y la probabilidad de infección, pero dicha relación debe interpretarse como probabilística y no como una regla diagnóstica absoluta. En una cohorte de pacientes adultos con pleocitosis, las concentraciones superiores a 100 células/µL estuvieron predominantemente relacionadas con infecciones del sistema nervioso central, mientras que los recuentos inferiores a 50 células/µL presentaron un espectro etiológico mucho más amplio y fueron frecuentes en enfermedades neurológicas no infecciosas.
Por consiguiente, una pleocitosis intensa aumenta considerablemente la sospecha de infección, particularmente cuando se acompaña de neutrofilia, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y manifestaciones clínicas compatibles. Sin embargo, una pleocitosis discreta no debe interpretarse automáticamente como evidencia de una enfermedad autoinmune o neoplásica, porque las infecciones virales, las infecciones parcialmente tratadas y algunas infecciones en personas inmunocomprometidas también pueden producir recuentos relativamente bajos.
De manera inversa, un recuento elevado tampoco demuestra por sí solo una etiología bacteriana. El diagnóstico debe construirse mediante la integración del número de células, el diferencial celular, la concentración de glucosa y proteínas, la presión de apertura, la tinción de Gram, los cultivos, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y, cuando corresponda, estudios para tuberculosis, hongos, parásitos, autoanticuerpos o células malignas. Las recomendaciones contemporáneas para la evaluación de meningitis consideran precisamente el recuento celular, la glucosa, las proteínas y otras pruebas microbiológicas como componentes complementarios de la valoración inicial.
El papel del CHANCE score
El CHANCE score constituye un modelo desarrollado específicamente para ayudar a diferenciar la meningitis bacteriana de otras causas de pleocitosis del líquido cefalorraquídeo. El modelo incorpora seis variables: concentración de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo superior a 100 células/µL, proteínas del líquido cefalorraquídeo superiores a 100 mg/dL, proteína C reactiva superior a 5 mg/dL, leucocitosis en sangre periférica, alteración del estado mental y rigidez de nuca.
En la cohorte de desarrollo, el CHANCE score mostró una sensibilidad de 92.1% y una especificidad de 90.9% para identificar meningitis bacteriana. El área bajo la curva fue de 0.955 en la cohorte de derivación y de 0.956 en la cohorte de validación, resultados que indican una capacidad discriminativa elevada dentro de las poblaciones estudiadas.
La utilidad del CHANCE score reside precisamente en que no depende exclusivamente del número de leucocitos. Una pleocitosis de 150 células/µL adquiere una interpretación diferente cuando se acompaña de proteínas superiores a 100 mg/dL, proteína C reactiva elevada, leucocitosis sanguínea, rigidez de nuca y alteración del estado mental. La integración de estas variables permite aproximarse mejor a la probabilidad de meningitis bacteriana que la utilización aislada del recuento celular.
Sin embargo, un modelo predictivo no sustituye la evaluación clínica ni las pruebas microbiológicas. Su utilidad consiste en modificar la probabilidad pretest y apoyar la toma de decisiones, especialmente cuando el perfil del líquido cefalorraquídeo no permite establecer inmediatamente la etiología. La sospecha de meningitis bacteriana continúa siendo una situación clínica en la que el tratamiento no debe retrasarse innecesariamente mientras se espera la confirmación microbiológica.
Interpretación integrada de la pleocitosis
La interpretación más útil puede organizarse en cuatro dimensiones simultáneas: cantidad de leucocitos, tipo celular predominante, composición bioquímica del líquido cefalorraquídeo y contexto clínico.
Una pleocitosis intensa con predominio neutrofílico, proteínas elevadas y glucosa reducida favorece una meningitis bacteriana. Una pleocitosis moderada con predominio linfocítico y glucosa conservada favorece una etiología viral, aunque existen excepciones importantes. Una pleocitosis linfocítica acompañada de proteínas marcadamente elevadas y glucosa reducida obliga a considerar tuberculosis y otras meningitis granulomatosas o fúngicas. Una pleocitosis leve o moderada con otros datos de inflamación y ausencia de evidencia microbiológica puede aparecer en enfermedades autoinmunes. Una pleocitosis discreta acompañada de hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y antecedentes de cáncer obliga a considerar infiltración leptomeníngea. Una eosinofilia significativa orienta particularmente hacia meningitis eosinofílica, con especial atención a las infecciones parasitarias.
Por tanto, la pleocitosis debe considerarse un signo de alarma biológica y no un diagnóstico. Su principal valor reside en demostrar que el compartimento cerebroespinal ha dejado de presentar una composición celular fisiológica. La cantidad de células proporciona una estimación aproximada de la intensidad del proceso, mientras que el diferencial celular ofrece información acerca de la naturaleza de la respuesta inmunitaria. La glucosa, las proteínas, la presión de apertura y las pruebas etiológicas permiten posteriormente transformar ese patrón inflamatorio inespecífico en una hipótesis diagnóstica concreta.
En términos prácticos, un recuento inferior a 50 células/µL posee un diagnóstico diferencial amplio; entre 50 y 100 células/µL la interpretación continúa dependiendo estrechamente del diferencial y de los demás parámetros; por encima de 100 células/µL aumenta sustancialmente la probabilidad de infección del sistema nervioso central, aunque persisten causas autoinmunes y neoplásicas; y los recuentos de varios cientos o miles de células por microlitro, particularmente cuando existe predominio neutrofílico, hacen que una infección bacteriana aguda sea una consideración prioritaria. Estos intervalos deben entenderse como gradientes de probabilidad y no como fronteras rígidas entre enfermedades.
La ausencia de pleocitosis tampoco garantiza que el sistema nervioso central esté libre de enfermedad inflamatoria o infecciosa. Algunas infecciones, determinadas encefalitis autoinmunes y ciertas enfermedades en pacientes inmunocomprometidos pueden presentar una respuesta celular escasa. Por ello, el análisis del líquido cefalorraquídeo debe considerarse una evaluación multidimensional: un resultado normal en uno de sus componentes no necesariamente neutraliza las alteraciones encontradas en otros componentes ni elimina una sospecha clínica fundada.
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