Etiología de Neumonía adquirida en la comunidad

La neumonía adquirida en la comunidad (PAC) es una infección pulmonar que ocurre en personas que no están en un entorno hospitalario ni en una instalación de atención médica. Es un trastorno común debido a varios factores epidemiológicos y patogénicos. La PAC representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, y su alta prevalencia se debe a una combinación de factores de riesgo y características de la infección.

Factores de Riesgo

Edad Avanzada: Los individuos de edad avanzada son particularmente vulnerables a la PAC. El sistema inmunológico de los ancianos suele estar comprometido por el envejecimiento, lo que reduce su capacidad para combatir infecciones. Además, los ancianos a menudo tienen comorbilidades y una disminución en la funcionalidad pulmonar que contribuye al desarrollo de neumonía.
Consumo de Tabaco: El tabaquismo daña las vías respiratorias y altera la función del sistema inmunológico pulmonar. El humo del tabaco destruye las células ciliadas que ayudan a eliminar patógenos y secreciones, lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones pulmonares. Además, el tabaquismo puede inducir inflamación crónica y afectar la capacidad del organismo para responder a las infecciones.
Consumo Excesivo de Alcohol: El alcohol en exceso tiene efectos inmunosupresores y puede comprometer la función de los macrófagos alveolares, células clave en la defensa contra infecciones pulmonares. También puede alterar la flora normal del tracto respiratorio, favoreciendo el crecimiento de patógenos patógenos.
Condiciones Médicas Comórbidas: Enfermedades crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades pulmonares crónicas afectan la capacidad de los pulmones para manejar infecciones. Estas condiciones suelen causar una producción excesiva de moco y una reducción en la función ciliar, lo que facilita la invasión de patógenos.
Inmunosupresión: Las personas con sistemas inmunológicos comprometidos, ya sea por enfermedades como el VIH/SIDA o por el uso de medicamentos inmunosupresores (como los corticosteroides), tienen una mayor probabilidad de desarrollar neumonía. Un sistema inmunológico debilitado es menos capaz de responder eficazmente a infecciones.
Infección Viral Reciente del Tracto Respiratorio Superior: Las infecciones virales, como la gripe, pueden dañar el epitelio respiratorio y alterar la función del sistema inmunológico local. Esto facilita la colonización por bacterias y la progresión hacia una neumonía bacteriana secundaria.

Etiología y patogénesis

La neumonía adquirida en la comunidad (PAC) es una infección pulmonar que se desarrolla en personas que no están hospitalizadas o que aparece dentro de las primeras 48 horas tras su ingreso hospitalario. Este tipo de neumonía es particularmente relevante porque surge en el entorno habitual del paciente y no como resultado de la exposición a ambientes hospitalarios, donde las infecciones nosocomiales predominan.

El tracto respiratorio inferior está dotado de una serie de mecanismos de defensa que, en condiciones normales, protegen al organismo de infecciones. Entre estos mecanismos se encuentran el reflejo de la tos, el sistema de aclaramiento mucociliar y las respuestas inmunes locales.

Reflejo de la Tos: Este mecanismo es fundamental para la protección de las vías respiratorias. Cuando hay irritación en las vías respiratorias, se activa el reflejo de la tos, que resulta en una expulsión violenta de aire. Esta acción ayuda a desalojar secreciones y partículas extrañas, incluidas bacterias, que podrían estar presentes en el tracto respiratorio.

Sistema de Aclaramiento Mucociliar: Las vías respiratorias están revestidas con una capa de moco y cilios. Los cilios, que son pequeñas estructuras en forma de pelos, se mueven en un patrón coordinado para arrastrar el moco y las partículas atrapadas hacia la garganta. Desde allí, el moco y las partículas pueden ser deglutidos o expulsados. Este sistema es crucial para mantener las vías respiratorias limpias y libre de microorganismos y partículas irritantes.

Respuestas Inmunes Locales: Los pulmones y las vías respiratorias están equipados con células inmunitarias, como macrófagos alveolares y células dendríticas, que patrullan constantemente en busca de patógenos. Estas células pueden reconocer y destruir microorganismos antes de que puedan causar una infección grave. Además, el moco contiene anticuerpos y otras proteínas antimicrobianas que ayudan a neutralizar patógenos.

La neumonía adquirida en la comunidad se desarrolla cuando uno o más de estos mecanismos de defensa se ven comprometidos o cuando el sistema inmunológico se enfrenta a una carga infecciosa abrumadora. Varios factores pueden contribuir a este fallo en los mecanismos de defensa:

Defectos en los Mecanismos de Defensa: Enfermedades que afectan la capacidad del reflejo de la tos, como enfermedades neuromusculares, o condiciones que alteran el funcionamiento del sistema de aclaramiento mucociliar, como la fibrosis quística, pueden aumentar el riesgo de desarrollar PAC. Estos defectos permiten que las secreciones o las partículas infecciosas permanezcan en las vías respiratorias durante más tiempo, facilitando la colonización y la infección.

Carga Infecciosa Alta o Patógenos Virulentos: En algunos casos, la exposición a una alta concentración de patógenos o a patógenos particularmente virulentos puede superar la capacidad del sistema inmunológico para controlar la infección. Patógenos especialmente agresivos o una gran cantidad de bacterias pueden abrumar las defensas pulmonares, conduciendo al desarrollo de la neumonía.

A pesar de los avances en la medicina y en las técnicas de diagnóstico, en un 30-60% de los casos de PAC no se logra identificar el agente patógeno específico. Esto puede deberse a la limitación de las pruebas diagnósticas disponibles o a la naturaleza variable de las infecciones. Además, en hasta un tercio de los casos, se identifican múltiples causas contribuyentes a la infección, lo que complica aún más el diagnóstico y el tratamiento.

Causas

Entre los patógenos bacterianos más comunes, Streptococcus pneumoniae se destaca como el más frecuentemente identificado en los estudios de PAC. Representa aproximadamente dos tercios de los casos de neumonía bacteriana. Esta bacteria, también conocida como neumococo, es parte de la flora normal en la faringe, pero puede causar neumonía cuando los mecanismos de defensa del tracto respiratorio están comprometidos. El neumococo tiene una cápsula polisacárida que le permite evadir la acción de las células inmunitarias, facilitando su supervivencia y proliferación en los pulmones.

Otro patógeno bacteriano común es Haemophilus influenzae, una bacteria gramnegativa que también puede colonizar la faringe de manera habitual. En condiciones de debilidad del sistema inmunológico o alteraciones en los mecanismos de defensa, puede desencadenar una infección pulmonar.

Mycoplasma pneumoniae es otra bacteria importante, especialmente en adultos jóvenes y adolescentes. A diferencia de muchas otras bacterias, Mycoplasma pneumoniae carece de pared celular, lo que la hace resistente a muchos antibióticos convencionales. Esta característica también puede complicar su diagnóstico, requiriendo pruebas específicas para su detección, como serología o PCR.

Chlamydia pneumoniae es otra bacteria atípica que se encuentra en la PAC. Similar a Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae puede causar infecciones respiratorias leves a moderadas y su diagnóstico puede ser más complejo debido a la falta de cultivos convencionales.

Staphylococcus aureus, incluida su cepa resistente a meticilina (MRSA), también puede ser responsable de la PAC, especialmente en individuos con comorbilidades o en aquellos que han tenido contacto reciente con entornos hospitalarios. Esta bacteria puede causar formas graves de neumonía y su resistencia a antibióticos hace que su tratamiento sea un desafío.

Moraxella catarrhalis es otra bacteria que frecuentemente causa infecciones respiratorias, sobre todo en niños y adultos mayores. Aunque menos virulenta que otros patógenos, puede contribuir a la neumonía en pacientes con sistemas inmunitarios debilitados.

Klebsiella pneumoniae es una bacteria gramnegativa que puede causar neumonía, especialmente en pacientes con enfermedades subyacentes. Puede provocar infecciones graves y complicaciones como neumonía necrotizante o abscesos pulmonares.

Además de estos, otras varillas gramnegativas y especies de Legionella, como Legionella pneumophila, pueden causar neumonía, especialmente en personas con condiciones preexistentes o en contacto con fuentes de agua contaminada.

En cuanto a los patógenos virales, los coronavirus como el SARS-CoV-2 (causante de COVID-19) y el MERS-CoV son responsables de neumonías graves. El SARS-CoV-2 ha tenido un impacto global significativo, causando neumonía severa y complicaciones respiratorias. El MERS-CoV también ha sido implicado en brotes de neumonía graves en ciertas regiones del mundo.

El virus de la gripe es otro agente viral común en la PAC. La influenza puede variar en severidad, desde infecciones leves hasta neumonías severas, y puede estar seguida por complicaciones bacterianas secundarias.

El virus sincitial respiratorio (VSR) es conocido por causar infecciones respiratorias agudas en niños pequeños, pero también puede provocar neumonía en adultos mayores y en personas con comorbilidades.

Adenovirus es otro virus que puede causar neumonía, especialmente en niños y adultos jóvenes. Este virus es conocido por su capacidad para persistir en el tracto respiratorio y causar síntomas prolongados.

El virus de la parainfluenza puede causar infecciones respiratorias, incluyendo neumonía, sobre todo en niños pequeños.

Existen también patógenos menos comunes que pueden causar PAC. Chlamydophila psittaci, el agente causante de la psittacosis, se transmite a través del contacto con aves infectadas y puede provocar neumonía en los humanos.

Coxiella burnetii, el agente de la fiebre Q, se encuentra en animales y puede causar neumonía en personas expuestas a animales infectados, particularmente ganado.

Francisella tularensis, responsable de la tularemia, puede causar neumonía cuando se transmite por contacto con animales infectados o a través de insectos vectores.

Hongos endémicos como Blastomyces, Coccidioides y Histoplasma son responsables de infecciones pulmonares en áreas específicas del mundo. Estos hongos pueden causar neumonías similares a las bacterianas y su diagnóstico requiere de pruebas especiales, como cultivos o serología.

Finalmente, el síndrome pulmonar por hantavirus, causado por el virus Sin Nombre de la familia Hantaviridae, puede provocar una forma severa de neumonía con una alta tasa de mortalidad. Este virus se transmite a través del contacto con roedores y sus excrementos.

Abordaje Diagnóstico

El diagnóstico de PAC requiere una evaluación exhaustiva que incluye la historia clínica, el examen físico y estudios de imágenes. La historia clínica proporciona información sobre síntomas, factores de riesgo y antecedentes médicos, mientras que el examen físico puede revelar signos clínicos como estertores pulmonares y signos de insuficiencia respiratoria. Las imágenes, como la radiografía de tórax, son cruciales para visualizar infiltrados pulmonares característicos de la neumonía.

A pesar de estas herramientas, a menudo es difícil identificar la causa microbiológica exacta de la neumonía. El cultivo de esputo, aunque útil en algunos casos, tiene limitaciones. Aproximadamente el 40% de los pacientes con PAC no pueden proporcionar una muestra de esputo adecuada para el análisis. Además, las pruebas de gram en el esputo y los cultivos tienen sensibilidad variable, lo que significa que pueden no detectar algunos patógenos comunes. La interpretación de las pruebas puede ser complicada por la presencia de flora normal en el tracto respiratorio y la variabilidad en la presentación clínica de los diferentes patógenos.

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