Diagnóstico de colitis ulcerativa
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica y recurrente que afecta específicamente al colon, lo que la diferencia de otros tipos de enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn, que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal. Se caracteriza por una inflamación difusa de la mucosa en el colon, lo que lleva a la destrucción de la capa epitelial y del tejido subyacente. Esto da lugar a la friabilidad, es decir, a una mayor sensibilidad y vulnerabilidad de la superficie mucosa, así como al desarrollo de erosiones y úlceras, que con frecuencia provocan sangrados significativos.
La enfermedad suele comenzar en el recto, y la afectación de esta región es casi universal en los pacientes diagnosticados con colitis ulcerosa. La inflamación luego progresa de manera continua hacia porciones más proximales del colon. La extensión de la enfermedad se clasifica en función de su propagación: aproximadamente el 30% de los pacientes tienen la enfermedad limitada al recto, una condición conocida como proctitis; el 40% de los pacientes presentan la enfermedad que se extiende hasta el ángulo esplénico, lo que se denomina colitis izquierda; y el 30% restante puede tener una enfermedad más extensa que involucra todo el colon. En los pacientes con colitis distal (es decir, la enfermedad limitada al lado izquierdo del colon), existe la posibilidad de que la enfermedad progrese hacia las secciones más proximales con el tiempo, y alrededor del 25% de estos pacientes experimentan tal extensión.
La gravedad de los síntomas en la colitis ulcerosa puede variar considerablemente, y esto suele correlacionarse con la extensión de la enfermedad. La mayoría de los pacientes experimenta períodos de brotes sintomáticos, en los cuales la inflamación se vuelve más pronunciada y los síntomas, como dolor abdominal, diarrea y sangrado, se agravan. Estos brotes suelen ser seguidos de períodos de remisión, donde los síntomas son menos graves o están ausentes. Sin embargo, un subgrupo de pacientes, aproximadamente el 15%, puede experimentar un curso más agresivo de la enfermedad. Estos pacientes pueden tener brotes más frecuentes, mayor gravedad de los síntomas y un mayor riesgo de complicaciones que requieran hospitalización o intervención quirúrgica.
En los casos de colitis ulcerosa grave o «fulminante», donde la enfermedad no responde a los tratamientos médicos, puede ser necesario realizar una colectomía, es decir, la extracción quirúrgica del colon. Aproximadamente el 30% de los pacientes hospitalizados por colitis grave pueden someterse a una colectomía debido a una enfermedad no susceptible de tratamiento. La necesidad de una intervención quirúrgica subraya la naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad en ciertos casos.
La incidencia y gravedad de la colitis ulcerosa están influenciadas por varios factores, entre ellos los hábitos de tabaquismo. Curiosamente, la colitis ulcerosa es más común entre los no fumadores y los exfumadores en comparación con los fumadores activos. Los fumadores activos tienden a presentar una menor gravedad de la enfermedad, con menos brotes y una menor extensión de la afectación colónica. Sin embargo, en los pacientes que dejan de fumar, puede haber un empeoramiento de los síntomas de la enfermedad y un aumento de la actividad de la misma. Esta relación entre el tabaquismo y la gravedad de la colitis ulcerosa aún está siendo investigada, pero se cree que el tabaquismo puede tener un efecto protector en algunos individuos, posiblemente a través de la modulación de las respuestas inmunológicas o mediante la alteración de la microbiota intestinal.
Manifestaciones clínicas
El perfil clínico de la colitis ulcerosa es altamente variable, ya que la enfermedad puede manifestarse con diferentes grados de gravedad y con una amplia gama de síntomas, tanto intestinales como extraintestinales. Sin embargo, uno de los rasgos más distintivos de esta afección es la presencia de diarrea sanguinolenta, que suele ser el signo clínico clave para el diagnóstico. Para clasificar la gravedad de la enfermedad, se emplean diversos parámetros clínicos y de laboratorio que permiten clasificar a los pacientes en categorías de enfermedad leve, moderada o grave.
Es fundamental que los pacientes sean interrogados detalladamente sobre diversos aspectos de su condición. Entre las preguntas más importantes se incluyen la frecuencia de las deposiciones, la presencia y la cantidad de sangrado rectal, la presencia de cólicos o dolor abdominal, la urgencia fecal, el tenesmo (sensación de necesidad urgente de evacuar, con sensación de evacuación incompleta), y cualquier síntoma extraintestinal que puedan presentar, como artralgias, fiebre, o alteraciones dérmicas. Estos síntomas ayudan a definir el grado de afectación y orientar el tratamiento.
El examen físico debe centrarse en evaluar el estado hemodinámico del paciente, lo cual se puede determinar mediante la medición de la presión arterial y el pulso en posición ortostática, lo que permite identificar signos de hipovolemia. Además, se debe evaluar el estado nutricional del paciente, dado que la malnutrición es común en los casos más graves de colitis ulcerosa debido a la pérdida excesiva de nutrientes y fluidos. En el examen abdominal, el médico debe buscar signos de dolor a la palpación y cualquier indicio de inflamación peritoneal, que podría sugerir complicaciones como perforaciones o peritonitis. Además, en la exploración rectal digital, se puede observar la presencia de sangre, lo que confirma la localización de la inflamación.
1. Enfermedad leve a moderada:
Los pacientes con colitis ulcerosa leve a moderada presentan menos de cuatro a seis evacuaciones diarias, con sangrado rectal de leve a moderado y sin síntomas constitucionales graves, como fiebre o pérdida de peso significativa. Las heces pueden ser formadas o ligeramente sueltas en consistencia. Debido a la inflamación en la zona rectal, estos pacientes experimentan urgencia fecal y tenesmo. Los cólicos en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, que se alivian con la defecación, son comunes, pero no hay dolor abdominal significativo ni signos de sensibilidad o distensión abdominal. En general, los pacientes con enfermedad leve a moderada pueden presentar una ligera anemia y niveles bajos de albúmina, lo que refleja la pérdida de proteínas a través del tracto gastrointestinal debido a la inflamación crónica.
2. Enfermedad grave:
Los pacientes con enfermedad grave tienen más de seis evacuaciones diarias, con sangrado profuso en cada una de ellas. Esta pérdida continua de sangre puede resultar en anemia grave, hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo) y un deterioro del estado nutricional, lo que se refleja en una disminución de los niveles de albúmina en sangre. La anemia en estos casos puede ser severa y se debe a la pérdida crónica de sangre a través del tracto gastrointestinal, mientras que la hipovolemia puede ser el resultado de la deshidratación y el shock hipovolémico debido a la pérdida de fluidos. Los pacientes también experimentan dolor abdominal intenso y sensibilidad a la palpación, lo que indica una inflamación activa en el colon. En los casos más graves, se puede presentar una forma de la enfermedad conocida como «colitis fulminante», que es un subtipo de enfermedad grave caracterizado por un empeoramiento rápido y progresivo de los síntomas. La colitis fulminante se asocia con signos de toxicidad sistémica, como fiebre, taquicardia, hipotensión, y alteración del estado mental, lo que puede llevar a complicaciones graves y la necesidad de intervención quirúrgica urgente.
Este perfil clínico ayuda a los médicos a determinar la gravedad de la enfermedad y a tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Además, es importante señalar que los pacientes con enfermedad grave pueden tener un mayor riesgo de complicaciones como perforaciones, sangrados masivos o sepsis, lo que requiere una monitorización continua y una evaluación constante del estado clínico del paciente.
Exámenes diagnósticos
Hallazgos de laboratorio
Los análisis de laboratorio son herramientas esenciales para evaluar la gravedad de la colitis ulcerosa y monitorear la actividad de la enfermedad. El hematocrito, los niveles de albúmina sérica y los marcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR), reflejan la magnitud de la inflamación y el impacto general de la enfermedad sobre el paciente.
El hematocrito es un parámetro útil para evaluar la presencia de anemia, que puede ser consecuencia de la pérdida crónica de sangre en el tracto gastrointestinal debido a la inflamación intestinal. La albúmina sérica es otro marcador importante, ya que niveles bajos de albúmina reflejan un estado de malnutrición o inflamación crónica, dado que las proteínas plasmáticas como la albúmina disminuyen como resultado de la pérdida proteica a través de la mucosa intestinal inflamada.
Los marcadores inflamatorios, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C-reactiva (PCR), son indicadores sensibles de la presencia de inflamación activa en el cuerpo. En los pacientes con colitis ulcerosa, estos valores tienden a elevarse proporcionalmente al grado de actividad de la enfermedad. En pacientes que previamente estaban en remisión y experimentan un brote agudo de síntomas, la elevación de la proteína C-reactiva por encima de 5 mg/L o los niveles de calprotectina fecal superiores a 150 microgramos por gramo son altamente sugestivos de una recaída de la enfermedad. La calprotectina fecal es un marcador de inflamación intestinal, y su concentración elevada puede reflejar una mayor actividad de la colitis ulcerosa, particularmente cuando se observa junto con un aumento de la PCR.
Endoscopia
En la colitis ulcerosa aguda, el diagnóstico se puede establecer fácilmente mediante sigmoidoscopia. Este procedimiento endoscópico permite la visualización directa de la mucosa del colon y la rectosigmoides, mostrando características típicas de la enfermedad. En la colitis activa, la mucosa aparece edematosa, friable (es decir, con mayor susceptibilidad al daño), con la presencia de moco purulento (mucopus) y erosiones superficiales que indican una inflamación grave de la capa mucosa. Estas características son fundamentales para diferenciar la colitis ulcerosa de otras patologías gastrointestinales.
El sistema de puntuación endoscópica «Mayo» es comúnmente utilizado en la práctica clínica y en ensayos terapéuticos para evaluar la severidad de la enfermedad según los hallazgos endoscópicos. Este sistema clasifica la actividad endoscópica de la enfermedad en una escala de 0 a 3, donde el puntaje 0 indica una colitis normal o inactiva, el puntaje 1 corresponde a enrojecimiento leve con disminución de la vascularización, el puntaje 2 refleja friabilidad y erosiones marcadas, y el puntaje 3 indica úlceras, friabilidad severa y sangrado espontáneo. Los puntajes endoscópicos de 1 a 2 son consistentes con una actividad clínica leve a moderada, mientras que los puntajes de 2 a 3 suelen encontrarse en pacientes con actividad clínica moderada a grave.
Es importante destacar que la colonoscopia no debe realizarse en pacientes con enfermedad fulminante debido al riesgo elevado de perforación del colon. En estos casos, el procedimiento invasivo podría agravar la condición clínica del paciente. Por el contrario, una vez que los pacientes muestran mejoría clínica bajo tratamiento, la colonoscopia puede llevarse a cabo para evaluar la extensión de la enfermedad y determinar la respuesta terapéutica.
Imágenes
El uso de imágenes abdominales es una herramienta diagnóstica crucial en la evaluación de los pacientes con colitis ulcerosa grave. Las radiografías simples del abdomen o la tomografía computarizada (TC) se emplean para detectar una posible dilatación significativa del colon, que es un signo preocupante de complicaciones como el megacolon tóxico. Esta complicación se caracteriza por una dilatación extrema del colon, lo que puede comprometer la integridad de la pared colónica y aumentar el riesgo de perforación, sepsis y shock.
Los enemas de bario, por otro lado, tienen una utilidad limitada en los pacientes con colitis ulcerosa aguda, ya que pueden agravar las complicaciones, como el megacolon tóxico. El uso de bario puede inducir un aumento en la distensión del colon y aumentar el riesgo de perforación en estos casos críticos. Por lo tanto, los estudios de imagen con bario se evitan en situaciones agudas y se prefieren métodos de diagnóstico por imágenes más seguros, como la radiografía abdominal o la tomografía computarizada.
Diagnóstico diferencial
La presentación inicial de la colitis ulcerosa es clínicamente indistinguible de otras causas de colitis, tanto desde el punto de vista clínico como endoscópico. Esta similitud hace que el diagnóstico de colitis ulcerosa idiopática se logre únicamente después de excluir otras posibles causas conocidas de colitis. La identificación precisa de la causa subyacente es crucial, ya que existen diversas condiciones que pueden presentar síntomas similares, pero que requieren tratamientos completamente diferentes.
Una de las primeras consideraciones diagnósticas debe ser la exclusión de una colitis infecciosa, ya que muchas infecciones gastrointestinales pueden inducir síntomas como diarrea, dolor abdominal y sangrado, que también se observan en la colitis ulcerosa. Para ello, es fundamental realizar pruebas de heces para identificar patógenos comunes como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157, Clostridioides difficile y amebiasis. La obtención de muestras fecales y su análisis microbiológico son esenciales para descartar estas infecciones. En lugares donde está disponible, la evaluación microbiológica mediante técnicas moleculares multiplex ofrece resultados rápidos (en un rango de 1 a 4 horas) con una excelente sensibilidad, lo que la convierte en una opción preferida sobre los métodos convencionales, como la microscopía fecal, los cultivos bacterianos o las pruebas de toxinas, que son más laboriosas y lentas.
La colitis por citomegalovirus (CMV) es una posible causa de colitis en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos que reciben tratamiento prolongado con corticosteroides. El diagnóstico de esta condición se realiza mediante una biopsia mucosal, que puede revelar la presencia del virus. El CMV puede causar una colitis grave en estos pacientes, lo que requiere una intervención específica, generalmente con antivirales, en lugar de tratamientos inmunosupresores o antiinflamatorios típicos de la colitis ulcerosa.
En pacientes sexualmente activos, la proctitis puede ser causada por infecciones de transmisión sexual, como la gonorrea, la infección por clamidia, el herpes, la viruela del mono y la sífilis. Estas infecciones pueden inducir inflamación del recto y el área circundante, lo que genera síntomas similares a los de la colitis ulcerosa, como dolor rectal, sangrado y alteraciones en la evacuación intestinal. La identificación de estos patógenos es crucial para un tratamiento adecuado, que involucra antibióticos específicos según el agente causal.
En los pacientes adultos mayores con antecedentes de enfermedades cardiovasculares, la colitis isquémica es otra consideración importante. La isquemia intestinal, causada por una disminución del flujo sanguíneo en el colon, puede afectar especialmente la región rectosigmoidea. La colitis isquémica a menudo se presenta con síntomas agudos similares a los de la colitis ulcerosa, como dolor abdominal y sangrado rectal. En estos casos, la evaluación diagnóstica debe centrarse en la historia clínica, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la confirmación de la isquemia mediante estudios de imagen.
La radioterapia en la región pélvica también puede dar lugar a proctitis como secuela, meses o incluso años después del tratamiento. La radioterapia dirigida a áreas cercanas al recto puede inducir una inflamación crónica del tejido mucoso, lo que se conoce como proctitis radioterapia-inducida. Esta condición puede confundirse con la colitis ulcerosa en pacientes que desarrollan síntomas similares, como sangrado rectal y dolor, pero requiere un enfoque terapéutico diferente.
Por último, la enfermedad de Crohn, que afecta predominantemente al tracto gastrointestinal, pero que en algunos casos puede involucrar solo el colon y no el intestino delgado, puede parecerse a la colitis ulcerosa. A pesar de que ambas enfermedades pertenecen a la categoría de enfermedades inflamatorias intestinales, tienen diferencias clave en la distribución y características histológicas de la inflamación. En aproximadamente el 10% de los pacientes, puede ser difícil distinguir entre la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa debido a la superposición de los hallazgos clínicos, endoscópicos e histológicos. Sin embargo, el diagnóstico definitivo a menudo se realiza mediante biopsias del tejido intestinal, que pueden mostrar patrones diferentes de inflamación, como las úlceras transmurales y la granulomatosis en la enfermedad de Crohn, en contraste con la inflamación mucosa más superficial de la colitis ulcerosa.
Fuente y lecturas recomendadas:
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