El examen clínico de un paciente con sospecha de artritis requiere un enfoque sistemático y detallado para poder llegar a un diagnóstico certero. En este sentido, dos de las principales pistas clínicas son el patrón articular y la presencia o ausencia de manifestaciones extraarticulares. Estos elementos son fundamentales para diferenciar entre los distintos tipos de artritis y para guiar el tratamiento adecuado. El patrón articular se refiere a las características de las articulaciones que están involucradas en el proceso inflamatorio y se evalúa en función de tres preguntas clave:
1) ¿Está presente la inflamación?
2) ¿Cuántas articulaciones están involucradas?
3) ¿Qué articulaciones están afectadas?
La respuesta a estas interrogantes aporta información crucial para identificar el tipo específico de artritis.
Manifestaciones clínicas
La inflamación articular es uno de los signos distintivos más importantes de la artritis. Esta inflamación se presenta con una serie de síntomas típicos: calor, hinchazón y rigidez matutina. La rigidez matutina, en particular, es un síntoma que tiene un valor diagnóstico considerable, ya que se define como la dificultad para mover las articulaciones durante los primeros minutos o incluso horas después de despertarse, y su duración debe ser de al menos 30 minutos. La presencia de estos signos puede ser indicativa de una inflamación activa en las articulaciones, lo cual es fundamental para la clasificación de la artritis.
En cuanto a la hinchazón y el calor, estos síntomas son indicadores de la inflamación activa dentro de una articulación. La hinchazón refleja la acumulación de líquido sinovial y la distensión de la cápsula articular debido a la inflamación, mientras que el calor es una consecuencia del aumento del flujo sanguíneo hacia la zona afectada.
Además, el eritema superficial, o enrojecimiento de la piel sobre la articulación, puede ser una manifestación visible de una inflamación intensa. Este eritema es particularmente prominente en condiciones de artritis inducida por cristales, como la gota, y en casos de artritis séptica, donde la infección genera una inflamación más aguda y localizada.
El segundo factor que se evalúa durante el examen del paciente es la cantidad de articulaciones afectadas, ya que el número de articulaciones involucradas tiene implicaciones diagnósticas importantes. Existen formas de artritis que afectan a una sola articulación, como la artritis séptica, y otras que afectan múltiples articulaciones, como en el caso de la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico. El patrón de distribución también tiene relevancia: en la artritis reumatoide, por ejemplo, es común que las articulaciones metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales de las manos sean afectadas de manera simétrica, mientras que en la gota, la primera articulación metatarsofalángica es frecuentemente la más comprometida.
El tercer aspecto a considerar es el tipo de articulaciones involucradas. Diferentes tipos de artritis tienen predilección por afectaciones en articulaciones específicas. Por ejemplo, la artritis psoriásica tiende a involucrar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos, mientras que la artritis séptica a menudo afecta una articulación de manera aguda y localizada, generalmente después de una infección bacteriana. Además, las articulaciones de la columna vertebral pueden verse afectadas en enfermedades como la espondilitis anquilosante, mientras que otras afecciones, como el lupus, pueden afectar tanto las articulaciones periféricas como las grandes articulaciones.
Patrón articular
El valor diagnóstico del patrón articular se refiere a cómo las características del patrón de afectación de las articulaciones pueden ayudar a identificar diferentes enfermedades. Se clasifica en tres aspectos: inflamación presente o ausente, número de articulaciones involucradas y la localización de la afectación articular.
- Inflamación presente o ausente:
- Inflamación presente: Se encuentra en enfermedades como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES) y gota.
- Inflamación ausente: Es característica de la osteoartritis, donde no hay inflamación evidente, sino más bien un desgaste de las articulaciones.
- Número de articulaciones involucradas:
- Monoarticular: Solo una articulación está afectada, lo que puede ser característico de enfermedades como la gota, traumatismos, artritis séptica y enfermedad de Lyme.
- Oligoarticular (2–4 articulaciones): Enfermedades como artritis reactiva, artritis psoriásica e enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) son ejemplos donde pocas articulaciones se ven involucradas.
- Poliartricular (≥ 5 articulaciones): Enfermedades como la artritis reumatoide, LESy algunas veces la gota pueden afectar muchas articulaciones simultáneamente.
- Ubicación de la afectación articular:
- Articulaciones distales interfalángicas: La osteoartritis y la artritis psoriásica(aunque no la artritis reumatoide) afectan comúnmente estas articulaciones.
- Metacarpo-falángicas y muñecas: Son típicas de la artritis reumatoide, el LES y la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (no de la osteoartritis).
- Primer metatarso-falángica: Se asocia principalmente con la gota y la osteoartritis.
Algunas enfermedades, como la gota, se caracterizan por ser predominantemente monoarticulares, lo que significa que afectan a una sola articulación, generalmente de manera aguda. Esto se debe a la naturaleza de su patogenia, que involucra la deposición de cristales de urato monosódico en las articulaciones. La gota típicamente afecta las articulaciones de los pies, particularmente la articulación metatarsofalángica del primer dedo, y esta localización está relacionada con la baja temperatura en estas zonas y el pH local, condiciones que favorecen la cristalización del ácido úrico. La inflamación resultante de la deposición de cristales causa un cuadro clínico característico de dolor intenso, enrojecimiento e hinchazón, lo que hace que la gota sea generalmente monoarticular en sus primeras fases. Aunque la gota puede afectar múltiples articulaciones con el tiempo, su inicio suele ser unilateral y limitado a una articulación.
Por otro lado, enfermedades como la artritis reumatoide (AR) tienden a ser poliariculares, lo que significa que afectan múltiples articulaciones, generalmente de forma simétrica. La AR es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico ataca las membranas sinoviales de las articulaciones, causando inflamación crónica y daño articular. La afectación articular en la AR no se limita a una articulación, sino que se extiende a varias, particularmente las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Este patrón poliaricular es característico de la artritis reumatoide debido a la naturaleza sistémica de la enfermedad, que involucra un mecanismo inmunológico generalizado que afecta múltiples estructuras articulares a lo largo del cuerpo.
La localización específica de la afectación articular también es un factor importante en el diagnóstico diferencial de las enfermedades articulares. Un ejemplo claro de esto son las enfermedades que afectan preferentemente las articulaciones interfalángicas distales (DIP), como la osteoartritis y la artritis psoriásica. La osteoartritis se caracteriza por el desgaste progresivo del cartílago articular, lo que genera dolor y rigidez, con frecuencia en las articulaciones que soportan el peso, como las rodillas y caderas, aunque también puede involucrar las DIP. La artritis psoriásica, por su parte, es una enfermedad inflamatoria crónica asociada con la psoriasis, una afección de la piel. En este trastorno, las DIP son comúnmente afectadas, lo que resulta en un patrón clínico distintivo de hinchazón de las falanges distales y dolor articular. La combinación de afectación articular distal y la presencia de lesiones psoriásicas en la piel es un indicador clave para el diagnóstico de la artritis psoriásica.
Además de las características articulares, muchas enfermedades reumatológicas presentan manifestaciones extraarticulares que pueden ser de gran ayuda para diferenciar entre ellas. Por ejemplo, la fiebre es un síntoma común en varias enfermedades inflamatorias, como la gota, la enfermedad de Still, la endocarditis, la vasculitis y el lupus eritematoso sistémico (LES). La fiebre, junto con otros signos clínicos, puede orientar hacia un diagnóstico más preciso. Las erupciones cutáneas son otra manifestación extraarticular importante que puede estar presente en el LES, la artritis psoriásica y las miositis inflamatorias, lo que proporciona pistas adicionales en la evaluación clínica. En la AR, los nódulos reumatoides pueden encontrarse bajo la piel, particularmente en áreas de presión, lo que también ayuda a diferenciarla de otras enfermedades reumáticas. Además, la neuropatía, como la que se observa en la vasculitis, también puede ofrecer una pista diagnóstica importante, ya que no es común en otras enfermedades articulares.
Artrocentesis y Examen del Líquido Articular
Si el diagnóstico es incierto, el líquido sinovial debe ser examinado siempre que sea posible.
El examen del líquido articular es una herramienta clave en el diagnóstico de diversas afecciones articulares, y se clasifica según tres grupos principales: no inflamatorio, inflamatorio y purulento. A continuación, se explica cada uno de los parámetros y las diferencias entre estos grupos:
1. Volumen (mL) del líquido articular:
- Normal (rodilla): En condiciones normales, el volumen del líquido sinovial en la rodilla es menor de 3.5 mL.
- Grupo I (No inflamatorio): Suelen tener un volumen menor de 3.5 mL.
- Grupo II (Inflamatorio): En los procesos inflamatorios, el volumen puede ser mayor a 3.5 mL, ya que la inflamación provoca la producción excesiva de líquido sinovial.
- Grupo III (Purulento): También se observa un volumen mayor a 3.5 mL, especialmente en las efusiones purulentas debido a una infección.
2. Claridad del líquido:
- Normal: El líquido es transparente.
- Grupo I (No inflamatorio): El líquido sigue siendo transparente.
- Grupo II (Inflamatorio): El líquido puede volverse translúcido u opaco debido a la presencia de células inflamatorias.
- Grupo III (Purulento): En los casos de infecciones severas, el líquido se vuelve opaco por la acumulación de pus.
3. Color del líquido:
- Normal: El líquido es claro.
- Grupo I (No inflamatorio): Su color es amarillo claro.
- Grupo II (Inflamatorio): Puede variar entre amarillo a opalescente.
- Grupo III (Purulento): El color suele ser amarillo a verde, debido a la presencia de células muertas y bacterias en el caso de infecciones.
4. Recuento de leucocitos (WBC) por mcL:
- Normal: Menos de 200 células blancas/mcL (0.2 × 10^9/L).
- Grupo I (No inflamatorio): Menos de 2000 células blancas/mcL (2.0 × 10^9/L).
- Grupo II (Inflamatorio): El recuento de leucocitos varía entre 2000 a 75,000 células blancas/mcL (2.0–75.0 × 10^9/L).
- Grupo III (Purulento): Un recuento extremadamente alto, generalmente más de 100,000 células blancas/mcL(100 × 10^9/L), lo que indica una infección grave.
5. Porcentaje de leucocitos polimorfonucleares (PMN):
- Normal: Menos del 25% de los leucocitos son polimorfonucleares.
- Grupo I (No inflamatorio): Menos del 25% de los leucocitos son polimorfonucleares.
- Grupo II (Inflamatorio): El porcentaje de PMN es 50% o más.
- Grupo III (Purulento): El porcentaje de PMN es 75% o más, lo que es característico de una infección bacteriana aguda.
6. Cultivo:
- Normal: El cultivo es negativo.
- Grupo I (No inflamatorio): El cultivo sigue siendo negativo.
- Grupo II (Inflamatorio): El cultivo también es negativo, ya que no hay una infección bacteriana.
- Grupo III (Purulento): El cultivo es generalmente positivo, lo que indica la presencia de bacterias, especialmente en casos de artritis séptica.
La artrocentesis es un procedimiento en el que se extrae líquido sinovial de una articulación mediante una aguja con el fin de diagnosticar o tratar diversas condiciones articulares. Este procedimiento se realiza comúnmente en articulaciones grandes, como las rodillas, caderas, codos o tobillos, debido a que son más accesibles y el líquido sinovial se puede aspirar fácilmente. En la mayoría de los casos, las contraindicaciones para la artrocentesis son limitadas, pero es importante considerar ciertas precauciones para evitar complicaciones.
Una de las principales contraindicaciones a tener en cuenta es que la aguja utilizada para la aspiración no debe atravesar áreas de la piel que estén afectadas por celulitis o placas psoriásicas. La celulitis es una infección bacteriana de la piel que puede propagarse a las estructuras más profundas, mientras que las placas psoriásicas son lesiones cutáneas características de la psoriasis. Si la aguja pasa a través de estas áreas infectadas o inflamadas, existe el riesgo de introducir una infección en la articulación, lo que podría causar una artritis séptica, una infección grave de la articulación que requiere tratamiento inmediato.
En cuanto a los pacientes que están recibiendo medicamentos anticoagulantes, como los anticoagulantes orales directos (DOACs) o la warfarina, es necesario tener precaución adicional. Los anticoagulantes, especialmente la warfarina, pueden aumentar el riesgo de sangrado durante el procedimiento de artrocentesis, ya que afectan la capacidad de la sangre para coagularse adecuadamente. En estos casos, se recomienda utilizar una aguja de calibre pequeño, como una aguja de 22 G (22 Fr), para minimizar el riesgo de sangrado. Además, en pacientes que están tomando warfarina, es importante que el valor del índice internacional normalizado (INR), que mide la capacidad de coagulación de la sangre, esté por debajo de 3.0 antes de realizar la artrocentesis. Un INR elevado indica un mayor riesgo de sangrado, por lo que mantenerlo en niveles seguros es esencial para evitar complicaciones hemorrágicas durante el procedimiento.
La Gota, artritis reumatoide y otras condiciones inflamatorias pueden ocasionalmente tener un recuento de WBC en el líquido sinovial superior a 75,000 células/mcL, aunque raramente supera los 100,000 células/mcL. La artritis séptica es la causa más común de efusiones purulentas, pero también puede haber casos donde la artritis séptica se presente con un líquido sinovial inflamatorio (Grupo II), especialmente si la infección es causada por organismos de baja virulencia (como Neisseria gonorrhoeae) o si el paciente ha comenzado tratamiento antibiótico.
Análisis de líquido sinovial
El análisis del líquido sinovial es una herramienta diagnóstica fundamental para la evaluación de diversas patologías articulares. Este procedimiento, que incluye varios tipos de estudios, permite la identificación de las causas subyacentes de las efusiones articulares y, al mismo tiempo, proporciona información valiosa sobre el tipo de inflamación presente, lo que facilita la diferenciación entre las distintas enfermedades articulares.
Examen macroscópico
El examen macroscópico del líquido sinovial es un primer paso fundamental para evaluar la naturaleza de la efusión. La apariencia del líquido sinovial puede indicar el grado de inflamación presente en la articulación. En condiciones normales, el líquido sinovial es transparente y de apariencia clara, lo que refleja un estado no inflamatorio. Sin embargo, cuando hay inflamación en la articulación, el líquido puede volverse de diferentes colores dependiendo de la intensidad y la naturaleza de la inflamación.
Cuando la inflamación es leve, el líquido se vuelve translúcido, lo que sugiere un grado moderado de alteración en la composición del líquido sinovial, generalmente asociado con procesos inflamatorios no infecciosos o no purulentos. Por otro lado, las efusiones purulentas, que son típicamente el resultado de una infección bacteriana activa, se caracterizan por un líquido sinovial opaco. Esta opacidad indica la presencia de un alto contenido de leucocitos y otros productos derivados de la respuesta inmune a la infección.
Las efusiones sanguinolentas, aquellas que contienen sangre, pueden originarse a partir de diversos factores, siendo los golpes traumáticos, el trauma en las articulaciones o los trastornos hemorrágicos las causas más comunes. En estos casos, la presencia de sangre en el líquido sinovial es un indicador de daño tisular o de procesos hemorrágicos subyacentes que requieren atención clínica.
Recuento celular
El recuento celular del líquido sinovial es otro componente crucial en el análisis, ya que proporciona información precisa sobre la naturaleza de la inflamación y la posible causa subyacente de la efusión articular. El líquido sinovial normal contiene menos de 200 células blancas por microlitro (células/mcL), lo que corresponde a menos de 0.2 × 10^9 células por litro (células/L). Un aumento en el número de células blancas en el líquido sinovial puede ayudar a clasificar las efusiones articulares en diferentes categorías, según el grado de inflamación.
Cuando el recuento de células blancas está entre 2000 y 75,000 células/mcL (2.0–75 × 10^9 células/L), se considera que la efusión es inflamatoria, lo que indica una condición subyacente como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica o la gota, entre otras. Los recuentos celulares superiores a 75,000 células/mcL (75 × 10^9 células/L) son indicativos de una efusión purulenta, lo que sugiere una posible artritis séptica, una infección bacteriana de la articulación.
Por otro lado, si el recuento celular es inferior a 2000 células/mcL (2.0 × 10^9 células/L), la efusión articular es considerada no inflamatoria, lo que puede estar asociado con condiciones como la osteoartritis o el trauma articular, donde no se observa una inflamación significativa. Aunque los niveles de glucosa y proteína en el líquido sinovial también pueden ser medidos, en general, no aportan información diagnóstica relevante y no deben ser solicitados de manera rutinaria en el análisis del líquido sinovial.
Examen microscópico
El examen microscópico, especialmente mediante microscopía de luz polarizada compensada, es crucial para identificar cristales que pueden estar presentes en el líquido sinovial, lo cual es característico de enfermedades microcristalinas como la gota y la pseudogota. Los cristales de monosodio urato, responsables de la gota, son birefringentes negativamente cuando se observan bajo luz polarizada, lo que les da una característica visual específica. Por el contrario, los cristales de pirofosfato de calcio, que causan pseudogota, son birefringentes positivamente.
La tinción de Gram, utilizada para identificar bacterias en muestras biológicas, también se emplea en el análisis del líquido sinovial para detectar la presencia de microorganismos. Aunque esta tinción tiene una especificidad razonablemente alta, su sensibilidad es limitada, con una tasa de detección de aproximadamente el 50%. Esto significa que una tinción de Gram negativa no descarta la posibilidad de una artritis séptica, lo que debe ser considerado junto con otros hallazgos clínicos y de laboratorio.
Cultivo
El cultivo bacteriano es otro estudio esencial en el análisis del líquido sinovial. Si se sospecha de una infección, como en el caso de artritis séptica, los cultivos bacterianos son imprescindibles para identificar el patógeno responsable. Además de los cultivos bacterianos comunes, en algunos casos también pueden ser solicitados cultivos para patógenos específicos, como gonococos, bacilos tuberculosos o hongos, dependiendo de la presentación clínica del paciente y de la sospecha de infecciones menos comunes.
Interpretación
La interpretación de los resultados del análisis del líquido sinovial es fundamental para el diagnóstico de enfermedades articulares. El recuento celular es uno de los parámetros más importantes, ya que permite discriminar entre las distintas etiologías de las efusiones articulares. Las características macroscópicas y microscópicas, junto con los cultivos, ayudan a confirmar el diagnóstico, ya sea de artritis infecciosa, artritis microcristalina, o cualquier otra patología articular.
No inflamatorio (< 2000 células blancas/mcL [< 2 × 10^9/L]):
- Osteoartritis
- Artritis traumática
- Osteonecrosis
- Artritis de Charcot
Inflamatorio (2000–75,000 células blancas/mcL [2.0–75.0 × 10^9/L]):
- Artritis reumatoide
- Lupus eritematoso sistémico
- Polimiositis o dermatomiositis
- Esclerosis sistémica
- Vasculitis sistémicas
- Policondritis
- Gota
- Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio
- Enfermedad por depósito de hidroxiapatita
- Artritis reumatoide juvenil
- Espondilitis anquilosante
- Artritis psoriásica
- Artritis reactiva
- Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
- Hipogammaglobulinemia
- Sarcoidosis
- Fiebre reumática
- Infecciones indolentes/baja virulencia (virales, micobacterianas, fúngicas, enfermedad de Whipple, enfermedad de Lyme)
Purulenta (> 100,000 células blancas/mcL [> 100 × 10^9/L]):
- Artritis séptica (bacteriana)
- Trauma hemorrágico
- Sinovitis villonodular pigmentada
- Tuberculosis
- Neoplasias
- Coagulopatía
- Artritis de Charcot
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
- Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.
