Las hemorroides o paquetes hemorroidales son estructuras vasculares normales. La enfermedad hemorroidal se presenta cuando se aparecen signos y síntomas relacionados con estos. El esfuerzo durante la defecación y la mayor edad propician dilatación de las anastomosis arteriovenosas hemorroidales, con deterioro y destrucción de los sistemas de fijación de los paquetes hemorroidales.
La enfermedad hemorroidal afecta a ambos sexos; afecta más frecuentemente a los hombres que a las mujeres. La incidencia de la enfermedad es más alta a mayor edad, el 50% de las personas mayores de 50 años sufre algún grado de enfermedad hemorroidal.
Existen tres zonas anatómicas de localización de tejido vascular hemorroidal llamados paquetes hemorroidales primarios que se encuentran en la parte lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha del ano y también puede haber paquetes secundarios de menor tamaño entre estos principales. Las hemorroides internas se encuentran en el conducto anal, por arriba de la línea dentada, y se hallan recubiertas por epitelio de transición o columnar; las hemorroides externas se localizan por debajo de la línea pectínea y están recubiertas por epitelio escamoso.
Factores predisponentes
- predisposición familiar.
- posición erguida.
- ausencia de válvulas en los plexos hemorroidales.
- aumento del tono del esfínter anal interno.
- obstrucción del retorno venoso provocada por elevación de la presión intraabdominal.
- El aumento de la presión portal hepática puede ocasionar congestionamiento del plexo hemorroidal interno.
- Durante el embarazo se producen cambios hormonales que pueden causar un incremento de la vascularidad.
Anatomía
Las hemorroides internas son cojines vasculares subepiteliales constituidos por tejido conjuntivo, fibras de músculo liso y comunicaciones arteriovenosas entre ramas terminales de la arteria hemorroidal superior y las venas rectales. Las hemorroides internas suelen aparecer en tres sitios principales: anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo.
Las hemorroides externas se originan de venas hemorroidales inferiores localizadas abajo de la línea dentada y están recubiertas con el epitelio escamoso del conducto anal o la región perianal.
Clasificación de la enfermedad hemorroidal
- Clasificación Topográfica:
- Externas: Están situadas por debajo de la línea pectínea, en el canal anal y la región perianal, y están cubiertas por el epitelio de transición o por la piel perianal. Están cubiertas por la mucosa.
- Internas: Están situadas en la porción inferior del recto, inmediatamente por encima de la línea pectínea.
- Mixtas: Cuando coexisten ambos tipos.
- De acuerdo al grado de prolapso
- Grado I. Se proyectan en la parte interna del conducto anal, sin exteriorizarse.
- Grado II. Se prolapsan fuera del ano durante el esfuerzo y retornan espontáneamente a su sitio inicial.
- Grado III. Se prolapsan con el esfuerzo pero no retornan al conducto anal. Se pueden reintroducir con maniobras manuales.
- Grado IV. Permanecen fuera del conducto anal en forma continua y no se pueden reducir manualmente.
Manifestaciones clínicas
Las hemorroides pueden causar síntomas como resultado de actividades que incrementan la presión venosa y originan distensión e ingurgitación. La distensión de las hemorroides puede deberse a el esfuerzo al defecar, estreñimiento, una posición sedente por tiempo prolongado, embarazo, obesidad y dietas con poca fibra.
La distensión e ingurgitación crónica de las hemorroides provoca el desarrollo de redundancia y crecimiento de los cojines venosos y resultar en una hemorragia o una protuberancia. Los principales problemas atribuibles a hemorroides internas son hemorragia, prolapso y exudado mucoide.
La hemorragia hemorroidal se manifiesta con sangre rojo brillante que puede variar de estrías sanguinolentas visibles en el papel sanitario o las heces a sangre rojo brillante que gotea al retrete después de una defecación.
Al inicio, las hemorroides internas se limitan al conducto anal pero con el tiempo, pueden crecer de manera gradual y salir por la abertura anal. Al principio el prolapso mucoso ocurre durante los esfuerzos y se reduce de manera espontánea, con la progresión al cabo del tiempo, las hemorroides prolapsadas pueden necesitar reducción manual después de las defecaciones o permanecer siempre prolapsadas.
Las hemorroides permanentemente prolapsadas pueden originar plenitud o molestia y exudado perianal mucoide, que causa irritación y ensucia la ropa interior.
Las hemorroides internas rara vez causan dolor; se presenta sólo cuando hay inflamación extensa y trombosis de tejido irreductible o se trombosa una hemorroide externa.
Las hemorroides externas se ven con facilidad en la inspección perianal. Las hemorroides internas no prolapsadas no se observan, pero pueden salir por el ano con un esfuerzo suave al separar los glúteos. Las hemorroides prolapsadas se ven como nódulos protuberantes de color púrpura recubiertos de mucosa.
La trombosis del plexo hemorroidal externo origina un hematoma perianal.
Exámenes complementarios
- En los pacientes con enfermedad hemorroidad debe revisarse la región perianal en busca de otros signos de afectación, como fístulas, fisuras, apéndices cutáneos, condilomas, cáncer anal o dermatitis.
- En el tacto rectal, las hemorroides internas no complicadas no son palpables ni dolorosas. La valoración anoscópica permite una observación óptima de las hemorroides internas.
- En todos los pacientes con rectorragia es necesario practicar proctosigmoidoscopia o colonoscopia a fin de excluir una afectación en recto o colon sigmoide que pudiera interpretarse de manera errónea cuando existe una hemorragia hemorroidal.
Tratamiento
Casi todos los pacientes con enfermedad hemorroidal temprana pueden tratarse en forma conservadora. A fin de disminuir el esfuerzo con la defecación, es necesario indicar a los enfermos que consuman una dieta con mucha fibra y aumenten la ingestión de líquidos con las comidas.
Los pacientes con hemorroides en etapas I, II y III y hemorragia recurrente a pesar de las medidas conservadoras pueden tratarse sin anestesia mediante escleroterapia inyectable, ligadura con banda de caucho o la aplicación de electrocoagulación.
La extirpación quirúrgica de las hemorroides (hemorroidectomía) se reserva para menos de 5 a 10% de pacientes con hemorragia grave crónica por hemorroides en etapa III o IV o enfermos con hemorroides en etapa IV aguda trombosada.
