La enfermedad renal diabética es causa más común de insuficiencia renal terminal. Esta condición se desarrolla como resultado de la progresiva afectación de los riñones en pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2. Se estima que la prevalencia de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes es de aproximadamente el 30%, lo que refleja la alta carga de la enfermedad en esta población. Sin embargo, la incidencia de insuficiencia renal terminal es considerablemente mayor en personas con diabetes tipo 1, debido en parte a que estos pacientes tienen una menor carga de comorbilidades que podrían contribuir a la mortalidad antes de que se desarrolle la insuficiencia renal terminal. En contraste, los pacientes con diabetes tipo 2, a menudo presentan múltiples comorbilidades, como hipertensión, dislipidemia y obesidad, lo que puede complicar el manejo de la enfermedad renal.
El aumento en la prevalencia de la obesidad y la diabetes tipo 2 en la población general ha provocado una epidemia de estas condiciones, lo que implica que las tasas de nefropatía diabética seguirán en ascenso. La obesidad, especialmente, está directamente relacionada con el desarrollo de resistencia a la insulina y con la exacerbación de los mecanismos patológicos que dañan los riñones en la diabetes, como la hiperglucemia crónica, la disfunción endotelial y la inflamación. Estos factores favorecen la aparición de microangiopatías y la alteración de la función renal a lo largo del tiempo.
El riesgo de desarrollar enfermedad renal diabética es aún mayor en aquellos pacientes con antecedentes familiares de enfermedad renal, lo que sugiere que existen componentes genéticos que predisponen a ciertos individuos a sufrir un deterioro renal más acelerado. Los estudios han mostrado que los factores genéticos y ambientales interactúan de manera compleja, aumentando el riesgo de progresión a insuficiencia renal terminal en individuos con predisposición hereditaria.
La mortalidad es significativamente más alta en los pacientes diabéticos que también presentan enfermedad renal en comparación con aquellos diabéticos sin enfermedad renal crónica. Esta diferencia en la mortalidad se debe a diversos factores, incluidos el deterioro progresivo de la función renal, la necesidad de terapias como la diálisis y el trasplante renal, y las complicaciones asociadas con la insuficiencia renal, como las enfermedades cardiovasculares. La diabetes y la enfermedad renal crónica en conjunto agravan el pronóstico general de los pacientes, lo que refleja la naturaleza sistémica de la diabetes y su impacto en múltiples órganos y sistemas.
Manifestaciones
La enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus se desarrolla generalmente alrededor de 10 años después del inicio de la enfermedad. En el caso de la diabetes tipo 2, la enfermedad renal puede estar presente en el momento en que se diagnostica la diabetes, debido a que los cambios patológicos en los riñones suelen comenzar de manera subclínica en las primeras etapas de la enfermedad. El proceso patológico en los riñones empieza con un fenómeno conocido como hiperfiltración, en el cual la tasa de filtración glomerular (Tasa de Filtración Glomerular) aumenta debido al esfuerzo compensatorio de los riñones para manejar el exceso de glucosa en el cuerpo. A medida que progresa la enfermedad, se desarrolla albuminuria moderada (30 a 300 miligramos por día), que indica un daño inicial en la barrera de filtración glomerular. Esta condición puede ser detectada mediante análisis de orina y es uno de los primeros indicadores de daño renal en pacientes diabéticos.
Con el tiempo, si la enfermedad continúa progresando, la albuminuria puede aumentar a niveles graves (más de 300 miligramos por día) y puede ser detectada fácilmente mediante tiras reactivas de orina, lo que indica la presencia de proteinuria manifiesta. Paralelamente, la Tasa de Filtración Glomerular comienza a disminuir, lo que refleja una reducción progresiva de la capacidad funcional de los riñones. Por esta razón, se recomienda la detección anual de albuminuria moderada para todos los pacientes con diabetes, con el fin de identificar la enfermedad en su etapa más temprana. No obstante, en algunos casos menos comunes, la enfermedad renal diabética puede presentarse como una enfermedad renal crónica no proteinúrica, lo que dificulta la detección temprana mediante los métodos convencionales.
El hallazgo histológico más común en la enfermedad renal diabética es la glomeruloesclerosis difusa, que implica el engrosamiento y la fibrosis generalizada de los glomérulos. Sin embargo, la presencia de glomeruloesclerosis nodular, específicamente los nódulos de Kimmelstiel-Wilson, es un signo patognomónico de la enfermedad renal diabética. Estos nódulos son acumulaciones de material mesangial que resultan de la respuesta de los glomérulos a los altos niveles de glucosa en sangre. En las primeras etapas de la enfermedad renal diabética, los riñones pueden estar agrandados debido a la hipertrofia compensatoria de los glomérulos, aunque este agrandamiento suele ser menos pronunciado a medida que la enfermedad avanza.
Por lo general, la biopsia renal no es necesaria para diagnosticar la enfermedad renal diabética en la mayoría de los pacientes, a menos que se presenten hallazgos atípicos, tales como un inicio súbito de proteinuria, características nefríticas (como hematuria y cilindros celulares en la orina), proteinuria masiva (mayor de 10 gramos por día), cilindros celulares urinarios o una caída rápida de la Tasa de Filtración Glomerular. Estos síntomas atípicos pueden sugerir la presencia de una enfermedad renal secundaria o una complicación adicional que requiere evaluación más detallada.
Además, los pacientes con diabetes son particularmente vulnerables a desarrollar otras enfermedades renales, como la necrosis papilar, nefritis intersticial crónica y la acidosis tubular renal tipo 4 (acidosis tubular renal hiporreninémica y hipoaldosteronémica). Estas condiciones pueden complicar aún más la función renal en pacientes diabéticos, lo que subraya la importancia de un monitoreo regular y un enfoque integral en el tratamiento.
Los pacientes con diabetes también tienen una mayor susceptibilidad a la lesión renal aguda debido a varios insultos, como el uso de material de contraste intravenoso durante estudios radiológicos y la administración concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina con antiinflamatorios no esteroides. Estos fármacos, si se usan juntos, pueden aumentar el riesgo de daño renal agudo debido a su efecto combinado sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la función renal.
Tratamiento
El inicio de tratamiento en la albuminuria moderada es fundamental para prevenir la progresión de la nefropatía diabética. A medida que la enfermedad renal avanza, la presencia de albuminuria indica un daño en la barrera de filtración renal, lo que puede evolucionar a proteinuria manifiesta y, con el tiempo, a insuficiencia renal terminal. En las primeras etapas de la nefropatía diabética, el control glucémico estricto se debe enfatizar, ya que la hiperglucemia crónica es uno de los factores clave que acelera el deterioro renal. Sin embargo, a medida que la enfermedad renal crónica progresa, es crucial tener en cuenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente cuando se implementan tratamientos más intensivos para controlar la glucosa. La presencia de enfermedad renal avanzada puede modificar la farmacocinética de los medicamentos, lo que incrementa el riesgo de episodios hipoglucémicos, por lo que se debe ajustar el tratamiento de manera cuidadosa.
En cuanto al manejo de la presión arterial, es esencial que los objetivos terapéuticos se adapten a cada paciente, teniendo en cuenta su condición clínica y el grado de progresión de la enfermedad renal. Las guías de práctica publicadas en 2021 por Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) establecen que los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica deben tener una presión arterial por debajo de 120/80 mm Hg, independientemente del grado de albuminuria presente. Este enfoque tiene como objetivo reducir la carga sobre los riñones, mejorar la perfusión renal y evitar la progresión hacia etapas más graves de la enfermedad renal, como la insuficiencia renal terminal.
En aquellos pacientes con albuminuria moderada, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son medicamentos recomendados debido a su capacidad para reducir la presión intraglomerular, lo que disminuye el daño a los glomérulos y retrasa la progresión hacia la proteinuria manifiesta. Además, estos fármacos poseen efectos antifibróticos, lo que contribuye a la prevención de la fibrosis renal, un proceso clave en la progresión hacia la insuficiencia renal terminal. Sin embargo, estos medicamentos no están indicados de manera generalizada en pacientes diabéticos sin albuminuria, ya que su beneficio está principalmente relacionado con la reducción de la albuminuria y la protección renal en fases tempranas de la nefropatía diabética.
Es importante señalar que los pacientes con diabetes, particularmente aquellos con enfermedad renal crónica avanzada, tienen un riesgo relativamente alto de lesión renal aguda y hiperkalemia cuando se inhibe el sistema renina-angiotensina. La inhibición de este sistema, al reducir la producción de angiotensina II, puede alterar la regulación del equilibrio de electrolitos y la función renal, aumentando el riesgo de hiperkalemia. Por esta razón, es fundamental monitorear regularmente la hiperkalemia y la Tasa de Filtración Glomerular en estos pacientes, especialmente dentro de las dos semanas posteriores al inicio o ajuste de la dosis de estos medicamentos. Si se detectan aumentos significativos en los niveles de potasio o una disminución superior al 30% en la Tasa de Filtración Glomerular, es prudente reducir la dosis o suspender el tratamiento para evitar complicaciones graves.
La terapia combinada de bloqueadores de los receptores de angiotensina y inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no se recomienda debido a la falta de eficacia adicional en la protección renal, junto con el aumento significativo de eventos adversos, como hiperkalemia y lesión renal aguda. Ambos medicamentos actúan sobre el mismo sistema fisiológico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que regula la presión arterial y la función renal. Aunque su uso individual ha demostrado ser beneficioso en pacientes con nefropatía diabética, la combinación de ambos fármacos no proporciona un beneficio incremental claro en términos de protección renal. Además, al inhibir ambos mecanismos, se aumenta el riesgo de hiperkalemia (niveles elevados de potasio en sangre), lo que puede provocar complicaciones graves, como arritmias cardíacas. La inhibición simultánea de la enzima convertidora de angiotensina y de los receptores de angiotensina también puede alterar el equilibrio hidroelectrolítico, lo que aumenta el riesgo de lesión renal aguda.
En cambio, los inhibidores de SGLT-2, como canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina, han demostrado ser eficaces no solo en el control de la glucosa en sangre, sino también en la ralentización de la progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2. Estos medicamentos actúan inhibiendo el cotransportador sodio-glucosa tipo 2, lo que reduce la reabsorción de glucosa en los túbulos renales, mejorando la excreción de glucosa en la orina y promoviendo la pérdida de peso. Además, estos fármacos tienen efectos renoprotectores al reducir la presión intraglomerular, lo que ayuda a prevenir el daño renal progresivo. Aunque el uso de estos inhibidores está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos solo cuando la tasa de filtración glomerular estimada es superior a 30 mL/min/1,73 m², estudios recientes han demostrado que dapagliflozina y empagliflozina son seguras y eficaces incluso en tasas de filtración glomerular estimadas de 25 y 20 mL/min/1,73 m², respectivamente. Esto amplía su aplicabilidad a una mayor variedad de pacientes con nefropatía diabética, incluso aquellos con enfermedad renal crónica más avanzada.
El antagonismo de los receptores mineralocorticoides también puede ser una opción útil en el manejo de la presión arterial y la proteinuria en pacientes con diabetes tipo 2. Los antagonistas de estos receptores, especialmente los no esteroides, como finerenona, tienen menos probabilidades de causar hiperkalemia en comparación con los antagonistas esteroides, como espironolactona. Estos fármacos actúan bloqueando la acción de la aldosterona, lo que reduce la retención de sodio y agua, ayudando a controlar la presión arterial y reduciendo la proteinuria, un factor importante en la progresión de la enfermedad renal.
Los agónistas de GLP-1, como dulaglutida o semaglutida, son opciones de tratamiento adicionales que han demostrado ser eficaces no solo en el control de la glucosa, sino también en la mejora de los resultados renales en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica avanzada. Estos fármacos aumentan la liberación de insulina en respuesta a la glucosa y tienen efectos beneficiosos sobre la presión arterial y el peso corporal. Se pueden utilizar como terapia adicional en pacientes que no responden adecuadamente a otros tratamientos o que son intolerantes a los inhibidores de SGLT-2.
La metformina, que es ampliamente utilizada en el tratamiento de la diabetes tipo 2 debido a sus efectos beneficiosos sobre la glucosa y el peso corporal, también puede tener efectos protectores sobre los riñones. Sin embargo, debe suspenderse cuando la tasa de filtración glomerular estimada sea inferior a 30 mL/min/1,73 m², debido al riesgo de acidosis láctica, una complicación rara pero grave asociada con su uso en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
El tratamiento de la obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular es fundamental en el manejo de la diabetes, ya que muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen comorbilidades adicionales, como hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares, que agravan el pronóstico y aumentan la mortalidad, especialmente en aquellos que progresan a insuficiencia renal terminal. En este sentido, el manejo integral de estos factores es crucial para mejorar los resultados a largo plazo. Sin embargo, los pacientes que son relativamente saludables y que no han avanzado a etapas terminales de la enfermedad renal pueden beneficiarse significativamente del trasplante renal, lo que representa una opción de tratamiento potencial para restaurar la función renal y mejorar la calidad de vida.
Fuente y lecturas recomendadas:
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