Estabilización de pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto
El primer paso en la evaluación de un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda es la valoración del estado hemodinámico, ya que esta información es crucial para determinar la gravedad de la pérdida sanguínea y para guiar las decisiones terapéuticas. La evaluación hemodinámica se basa principalmente en parámetros como la presión arterial y la frecuencia cardíaca, que proporcionan una indicación rápida de la respuesta del cuerpo a la pérdida de sangre.
En este contexto, una presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg es un signo de alerta que identifica a los pacientes con alto riesgo de hemorragia grave aguda. La caída en la presión arterial refleja una pérdida significativa de volumen sanguíneo, lo que lleva a una disminución en la perfusión de los órganos vitales. Este hallazgo generalmente está asociado con una hipovolemia importante, lo que puede comprometer la función cardiovascular y aumentar el riesgo de shock hipovolémico, una condición crítica que requiere intervención inmediata. Es fundamental reconocer que la hipotensión en este contexto es un signo de gravedad que debe ser manejado con urgencia, ya que los pacientes pueden deteriorarse rápidamente sin una intervención adecuada.
Por otro lado, una frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto, acompañada de una presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg, indica una pérdida moderada de sangre. En este caso, el sistema cardiovascular está respondiendo al sangrado mediante un aumento de la frecuencia cardíaca para mantener la perfusión sanguínea a los órganos vitales. La taquicardia en este contexto es un reflejo compensatorio ante la disminución del volumen sanguíneo, y aunque la presión arterial se mantiene relativamente estable, el aumento en la frecuencia cardíaca es indicativo de que el cuerpo está haciendo esfuerzos por contrarrestar la pérdida de sangre. Aunque estos signos sugieren una hemorragia menos grave que la hipotensión severa, siguen siendo motivo de preocupación, ya que pueden evolucionar rápidamente hacia una situación más grave si no se manejan adecuadamente.
En pacientes que presentan una presión arterial sistólica y una frecuencia cardíaca normales, se puede inferir que la hemorragia es relativamente menor. Sin embargo, es importante recordar que la estabilidad hemodinámica no siempre refleja con precisión la cantidad de sangre perdida, ya que los mecanismos compensatorios del cuerpo pueden mantener estos parámetros dentro de rangos normales incluso ante una pérdida significativa de sangre, especialmente en individuos jóvenes y saludables. Esto significa que, aunque los signos vitales parezcan estables, la vigilancia continua sigue siendo esencial, y un deterioro rápido puede ocurrir si la hemorragia persiste o se intensifica.
El diagnóstico de hipovolemia y la evaluación del estado hemodinámico también deben considerar signos adicionales, como la hipotensión postural y la taquicardia, que son manifestaciones típicas de una pérdida de volumen circulante. La hipotensión postural, que implica una caída de la presión arterial al ponerse de pie, es un indicador de que el sistema cardiovascular no está siendo capaz de ajustar adecuadamente la circulación para mantener la perfusión en respuesta a los cambios de posición. La taquicardia, por su parte, también es un signo de respuesta compensatoria a la hemorragia. No obstante, estos signos pueden ser causados por otros factores, como deshidratación, trastornos autonómicos, o el uso de medicamentos, por lo que es importante interpretarlos dentro del contexto clínico global y no aisladamente.
En cuanto al hematocrito, un parámetro que mide la proporción de glóbulos rojos en la sangre, debe ser interpretado con cautela en situaciones de hemorragia aguda. Aunque el hematocrito es una herramienta útil en la evaluación de la anemia, no es un indicador confiable de la gravedad del sangrado en las primeras horas tras el evento. Esto se debe a que el hematocrito puede tardar entre 24 y 72 horas en equilibrarse con el líquido extravascular que se desplaza hacia el espacio intravascular como respuesta al sangrado. Durante este periodo, el volumen plasmático disminuye debido a la pérdida de sangre, y los glóbulos rojos pueden diluirse, lo que lleva a una reducción temporal en el hematocrito que no refleja necesariamente la cantidad real de sangre perdida. Por lo tanto, mientras que el hematocrito puede ser útil para evaluar la evolución de la hemorragia a lo largo del tiempo, no debe ser utilizado para determinar la severidad de la pérdida sanguínea de manera inmediata.
En pacientes con hemorragias significativas, la instalación de dos líneas intravenosas de calibre 18 o superior se considera un paso fundamental antes de realizar cualquier prueba diagnóstica adicional. Esta medida tiene como objetivo asegurar un acceso rápido y adecuado para la administración de fluidos y, en caso necesario, de productos sanguíneos, ya que una de las prioridades en el manejo inicial de una hemorragia aguda es la estabilización hemodinámica. Las líneas intravenosas de gran calibre permiten una rápida infusión de líquidos y sangre, lo cual es esencial en situaciones de pérdida sanguínea grave, en las que cada minuto cuenta para prevenir el deterioro de la función de los órganos vitales y el colapso circulatorio.
Una vez que se han colocado las líneas intravenosas, se debe enviar una muestra de sangre para realizar una serie de análisis de laboratorio esenciales que permitan una evaluación completa del estado del paciente. Entre estos análisis se incluyen el hemograma completo (para evaluar la cantidad de glóbulos rojos, blancos y plaquetas, así como la presencia de anemia), el tiempo de protrombina con el índice internacional normalizado (INR) para valorar la coagulación sanguínea y detectar posibles trastornos hemorrágicos, la medición de la creatinina sérica para evaluar la función renal, los enzimas hepáticos para identificar posibles afectaciones hepáticas y, finalmente, el tipaje y la clasificación sanguínea del paciente. Este último análisis es especialmente importante en caso de que se necesite realizar una transfusión, ya que permite determinar el tipo de sangre adecuado o preparar sangre compatible en previsión de que la hemorragia progrese y sea necesario un reemplazo sanguíneo.
Por otro lado, en pacientes que no presentan compromiso hemodinámico ni hemorragia activa evidente, la reposición agresiva de líquidos puede demorarse hasta que se haya aclarado el grado y la extensión de la hemorragia. En estos casos, el objetivo inicial no es necesariamente la reposición inmediata de volumen, sino más bien una evaluación diagnóstica adecuada para determinar el origen y la magnitud de la pérdida sanguínea. La evaluación clínica, junto con las pruebas de laboratorio y las técnicas de imagen, serán cruciales para guiar el tratamiento específico, como la necesidad de transfusiones o intervenciones quirúrgicas.
Sin embargo, en pacientes que presentan signos claros de compromiso hemodinámico, como hipotensión, taquicardia, o una perfusión inadecuada de los órganos vitales, la intervención debe ser inmediata. En estos casos, es necesario administrar líquidos intravenosos de manera urgente para restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión. Las soluciones más comúnmente empleadas en estas situaciones son la solución salina al 0.9% o la solución de Ringer lactato, que ayudan a expandir el volumen circulante. Además, dado que el paciente puede necesitar transfusiones de sangre, se debe realizar un cruce de sangre para asegurar que haya 2 a 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados disponibles para su administración. La transfusión de sangre en situaciones de hemorragia masiva debe ser cuidadosamente gestionada para evitar complicaciones como reacciones hemolíticas o sobrecarga de volumen, y en la mayoría de los casos, no es necesario recurrir a sangre de tipo específico o sangre O negativa, salvo que las circunstancias lo requieran (por ejemplo, en casos de urgencia extrema donde no se dispone de sangre cruzada compatible de forma inmediata).
En ciertos casos, especialmente en situaciones donde la respuesta hemodinámica es difícil de controlar o el paciente está en un estado crítico, la monitorización de la presión venosa central (PVC) puede ser útil. La PVC proporciona información adicional sobre el volumen intravascular y la función cardíaca, lo que puede ser valioso para guiar la reposición de líquidos y la administración de sangre. Sin embargo, la colocación de una línea para medir la PVC no debe interferir con la resucitación de volumen, que es la prioridad inmediata. En situaciones de hemorragia grave, la rapidez y eficacia de la resucitación volumétrica son fundamentales para evitar el deterioro de la perfusión orgánica y el desarrollo de shock hipovolémico.
El uso de un tubo nasogástrico (TNG) no está recomendado de manera rutinaria en las guías clínicas para la evaluación de hemorragias gastrointestinales superiores. Sin embargo, en ciertos casos seleccionados de pacientes con sospecha de sangrado activo en el tracto gastrointestinal superior, la colocación de este dispositivo puede ser útil como parte del proceso inicial de evaluación y clasificación (triaje). El TNG se inserta a través de la nariz hasta el estómago, y su función principal en este contexto es permitir la aspiración del contenido gástrico para determinar la presencia de sangre. La aspiración de sangre roja fresca o de material en aspecto de «posos de café» puede ser indicativa de que el origen del sangrado se encuentra en el tracto gastrointestinal superior, como el esófago, el estómago o la parte proximal del duodeno. La presencia de este material oscuro y granular se debe a la acción del ácido gástrico sobre la sangre, que al coagularse y descomponerse da lugar a este tipo de aspecto.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que hasta un 18% de los pacientes con una fuente confirmada de sangrado en el tracto gastrointestinal superior pueden presentar aspirados no sanguinolentos. Esto es especialmente frecuente cuando el sangrado tiene su origen en el duodeno, que está más allá del alcance del tubo nasogástrico y cuyo contenido gástrico puede no contener sangre visible si el sangrado es leve o está en una fase temprana. Por lo tanto, un aspirado no sanguinolento no descarta necesariamente una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, y los clínicos deben interpretar estos resultados con cautela, complementándolos con otras pruebas diagnósticas.
En casos en los que se sospecha una cantidad significativa de sangre o coágulos en el estómago que podría dificultar una evaluación endoscópica adecuada, la administración intravenosa de eritromicina, un antibiótico macrólido, puede ser beneficiosa. La eritromicina tiene la capacidad de promover el vaciamiento gástrico al inducir la motilidad gástrica. Administrada en una dosis de 250 miligramos 30 minutos antes de realizar una endoscopia, esta medicación puede facilitar la limpieza del estómago, lo que mejora la visibilidad durante la endoscopia y permite una evaluación más precisa de la fuente de sangrado. Este enfoque es particularmente útil en situaciones donde hay grandes cantidades de sangre o coágulos en el estómago, lo que de otro modo podría dificultar la identificación clara del sitio de sangrado.
Por otro lado, el intento de detener o reducir el sangrado mediante el lavado gástrico con grandes volúmenes de líquido no tiene beneficio demostrado en el manejo de hemorragias gastrointestinales. Esta práctica, además de no ser eficaz para detener el sangrado, aumenta el riesgo de complicaciones como la aspiración, un evento potencialmente grave que puede llevar a neumonía por aspiración y otras complicaciones respiratorias. El lavado gástrico no contribuye a la hemostasia y solo sirve para diluir temporalmente el contenido gástrico, sin que esto tenga un impacto clínico en el control del sangrado.
Transfusiones
El manejo de la reposición de líquidos y productos sanguíneos en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda debe basarse en una evaluación exhaustiva de los signos vitales, la presencia de sangrado activo, tal como se indica por la aspiración nasogástrica, y los resultados de las pruebas de laboratorio. La decisión de transfundir productos sanguíneos debe tomar en cuenta tanto la estabilidad hemodinámica del paciente como la gravedad del sangrado. En pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda seguir una política restrictiva de transfusión de glóbulos rojos empaquetados (RBC) basada en un umbral de hemoglobina inferior a 7 g/dL en la mayoría de los casos, y menos de 8 g/dL en pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, dado que estos pacientes tienen un riesgo mayor de complicaciones en situaciones de hipoxia relativa o en condiciones de sobrecarga volémica.
En ausencia de sangrado activo continuo, se espera que la hemoglobina aumente aproximadamente 1 g/dL por cada unidad de glóbulos rojos empaquetados transfundidos, lo que permite una evaluación del impacto de la transfusión en la mejora del estado hematológico del paciente. Es fundamental administrar suficientes unidades de glóbulos rojos empaquetados para mantener una hemoglobina en el rango de 7 a 9 g/dL, ya que niveles más bajos podrían comprometer la perfusión tisular y aumentar el riesgo de isquemia en órganos vitales. Sin embargo, en pacientes con hemorragias gastrointestinales graves, es preferible transfundir sangre antes de que la hemoglobina descienda a niveles inferiores a 7 g/dL, ya que la dilución de la sangre durante la resucitación con líquidos podría empeorar la perfusión y hacer que los niveles de hemoglobina caigan por debajo de este umbral, lo que pone en riesgo la estabilidad hemodinámica.
En casos de sangrado activo masivo, la transfusión de glóbulos rojos no debe retrasarse independientemente de los valores de hemoglobina, ya que la prioridad en estos casos es la restauración rápida del volumen sanguíneo y la prevención del shock hipovolémico. Además, en estos pacientes, los plaquetas deben ser transfundidas si el recuento de plaquetas es inferior a 50,000/microL, o 50 × 10^9/L, ya que este nivel de plaquetas es insuficiente para mantener una hemostasia adecuada y se corre el riesgo de sangrado persistente. Sin embargo, las transfusiones de plaquetas no están recomendadas en pacientes con función plaquetaria alterada debido al uso de medicamentos como la aspirina o el clopidogrel, ya que estos fármacos afectan la agregación plaquetaria, y en estos casos el enfoque se centra en revertir el efecto del fármaco en lugar de administrar plaquetas.
En pacientes con insuficiencia renal crónica y sangrado activo, que también pueden presentar disfunción plaquetaria, se recomienda administrar tres dosis de desmopresina (un agente que incrementa la liberación de factor von Willebrand y factor VIII), administradas por vía intravenosa a una dosis de 0.3 microgramos por kilogramo de peso corporal, con un intervalo de 12 horas entre cada dosis. Este tratamiento puede ayudar a mejorar la función plaquetaria y reducir la tendencia al sangrado en estos pacientes.
En los pacientes que están recibiendo terapia anticoagulante y presentan hemorragia activa, la decisión de revertir la anticoagulación debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y los riesgos. El beneficio potencial de revertir la anticoagulación es la reducción del sangrado y la disminución de la necesidad de productos sanguíneos adicionales. Sin embargo, este beneficio debe ser sopesado con los riesgos de reversión, que incluyen la posibilidad de eventos tromboembólicos o isquemia. En pacientes tratados con warfarina, la endoscopia puede realizarse de manera segura y el tratamiento hemostático puede aplicarse eficazmente si el índice internacional normalizado (INR) está por debajo de 2.5, lo que indica que la anticoagulación está suficientemente revertida para permitir una evaluación segura.
Para los pacientes con hemorragia grave y/o un INR supraterapéutico, la administración de concentrados de complejo protrombínico de cuatro factores se prefiere frente a la plasmaféresis con plasma fresco congelado. Esto se debe a que los concentrados de complejo protrombínico corrigen de manera más rápida y eficaz el INR, requieren un volumen menor de infusión y tienen un impacto más directo en la restauración de la hemostasia en comparación con el plasma fresco congelado.
En pacientes que reciben anticoagulación con inhibidores directos de la trombina, como el dabigatrán, o con inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán, el apixabán o el edoxabán, la restauración de la anticoagulación normal generalmente requiere entre 24 y 48 horas, siempre que la función renal y hepática sea normal. Dado este retraso en la normalización de la coagulación, la reversión de la anticoagulación solo debe considerarse en pacientes con sangrados amenazantes para la vida. En cuanto a los tratamientos específicos de reversión, el idarucizumab, un anticuerpo monoclonal intravenoso, está aprobado para revertir los efectos del dabigatrán, mientras que el andexanet alfa, una proteína modificada que actúa como un «engaño» del factor Xa, está aprobado para revertir los efectos de los inhibidores del factor Xa, como el apixabán y el rivaroxabán.
Por último, en pacientes con cirrosis hepática y hemorragia gastrointestinal superior, la gestión de las alteraciones de la coagulación debe ser abordada de acuerdo con las recomendaciones específicas para el manejo de las varices esofágicas, ya que estos pacientes suelen tener un perfil de coagulación alterado que aumenta el riesgo de sangrados masivos.
Triage
La evaluación preliminar del riesgo, basada en diversos factores clínicos, es fundamental no solo para guiar la resucitación del paciente, sino también para realizar un triaje racional que permita priorizar el manejo de los casos más graves. Esta evaluación inicial ayuda a identificar a los pacientes que presentan un riesgo elevado de sangrado recurrente o muerte, lo que permite tomar decisiones informadas sobre el nivel de atención requerido y la rapidez con la que se deben implementar intervenciones críticas.
Los predictores clínicos de un riesgo elevado incluyen condiciones que afectan la estabilidad hemodinámica y aumentan la probabilidad de complicaciones graves. Factores como la presencia de enfermedades hepáticas, insuficiencia cardíaca, síncope, presión arterial sistólica inferior a 110 mm Hg, frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto, la presencia de sangre roja brillante en el aspirado nasogástrico o en el examen rectal, y un nivel inicial de hemoglobina inferior a 13 g/dL en hombres o 12 g/dL en mujeres, indican un riesgo aumentado de hemorragias continuas o recurrentes, y de complicaciones mortales. Estos signos y hallazgos clínicos alertan a los profesionales de la salud sobre la necesidad de intervención urgente y un monitoreo cercano.
- Alto riesgo: Los pacientes que presentan hemorragia activa, como la hematemesis (vómitos con sangre) o sangre roja brillante en el aspirado nasogástrico, junto con signos de shock o alteraciones hemodinámicas persistentes a pesar de la resucitación con líquidos, requieren una intervención inmediata y, en general, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Además, aquellos que presentan enfermedades comórbidas graves o evidencias de enfermedad hepática avanzada también deben ser manejados en un entorno de cuidados intensivos. La endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 12 a 24 horas en la mayoría de estos pacientes, pero siempre después de una adecuada resucitación hemodinámica y el manejo de cualquier otra comorbilidad activa, como el síndrome coronario agudo. En un gran ensayo clínico aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) de pacientes con hemorragia gastrointestinal superior aguda y riesgo alto de hemorragia recurrente o muerte, no se encontró diferencia en la mortalidad a los 30 días entre los pacientes a quienes se les realizó la endoscopia dentro de las 6 horas frente a aquellos en quienes se realizó entre las 6 y 24 horas, lo que sugiere que el tiempo exacto para la realización de la endoscopia puede ser flexible, siempre que se haya estabilizado adecuadamente al paciente.
- Riesgo bajo a moderado: Los pacientes con un perfil de riesgo bajo o moderado, es decir, aquellos que no presentan hemorragia activa o shock, pero que requieren evaluación adicional, deben ser ingresados en una unidad de observación, en una sala médica convencional o en una unidad de paso después de la estabilización inicial. En estos casos, la endoscopia no es urgente y, por lo tanto, se puede realizar de manera programada, usualmente dentro de las primeras 24 horas. La evaluación endoscópica en este grupo de pacientes tiene como objetivo confirmar el origen del sangrado, determinar su gravedad y permitir la implementación de un tratamiento adecuado, pero el riesgo de complicaciones graves es menor en comparación con los pacientes de alto riesgo.
La clasificación del riesgo es esencial para optimizar los recursos y proporcionar el nivel de atención adecuado a cada paciente. El manejo de los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior debe ser dinámico y adaptarse a la evolución clínica de cada caso. Los pacientes con características clínicas que indican un alto riesgo de sangrado recurrente o muerte requieren una intervención temprana y un monitoreo intensivo, mientras que aquellos con un riesgo menor pueden ser manejados con un enfoque menos urgente, siempre que su estabilización inicial sea adecuada.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
