Tratamiento subsecuente en pacientes con hemorragia del tubo digestivo alto
Existen varios principios generales que son aplicables a la mayoría de los pacientes con hemorragia aguda en el tracto gastrointestinal superior, los cuales pueden orientar la evaluación inicial y guiar la toma de decisiones clínicas.
Uno de los aspectos más importantes a considerar en el manejo de estos pacientes es que la impresión clínica inicial del médico sobre la fuente del sangrado es correcta solo en aproximadamente el 40% de los casos. Este bajo índice de acierto refleja la complejidad y la diversidad de las posibles causas de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior, así como la dificultad para identificar la fuente exacta solo a partir de la historia clínica y los signos físicos. A pesar de que ciertos síntomas pueden ser indicativos de un origen específico, muchas veces las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas o coincidir con varias patologías, lo que dificulta un diagnóstico certero sin la realización de pruebas complementarias.
Por ejemplo, en pacientes con signos de enfermedad hepática crónica, es razonable sospechar que la hemorragia esté relacionada con hipertensión portal, un hallazgo común en la cirrosis hepática. Sin embargo, se ha demostrado que en un 25% de los pacientes con cirrosis, la fuente de la hemorragia no está vinculada directamente a la hipertensión portal, sino que corresponde a una lesión diferente, lo que subraya la importancia de un enfoque diagnóstico integral y la necesidad de no descartar otras posibles causas de sangrado en estos pacientes. Esta discrepancia resalta la complejidad de la evaluación en pacientes con enfermedad hepática avanzada y la importancia de realizar procedimientos diagnósticos como la endoscopia para identificar la fuente precisa del sangrado.
La historia clínica también juega un papel crucial en la orientación del diagnóstico. Por ejemplo, un antecedente de dispepsia, uso de antiinflamatorios no esteroides (NSAID) o enfermedad ulcerosa péptica sugiere la posibilidad de una úlcera péptica como causa del sangrado. Las úlceras gástricas o duodenales son una de las fuentes más comunes de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior, especialmente en pacientes con antecedentes de dolor abdominal crónico o tratamiento prolongado con medicamentos como los NSAID, que son conocidos por su capacidad para dañar la mucosa gástrica y promover el sangrado.
Otro hallazgo clínico significativo es la relación entre el consumo reciente de alcohol en exceso o el esfuerzo por el vómito repetido (vómitos frecuentes o «retching») y la presencia de un desgarro de Mallory-Weiss. Este tipo de lesión se produce en la unión entre el esófago y el estómago, generalmente como resultado de un aumento súbito de la presión intraabdominal, como ocurre durante episodios de vómitos violentos o consumo excesivo de alcohol. Aunque la relación entre estos factores y el desgarro de Mallory-Weiss es bien conocida, es importante destacar que la mayoría de los pacientes con este tipo de desgarro no presentan antecedentes de vómitos intensos o de ingestión excesiva de alcohol. Esto sugiere que, aunque estos factores pueden predisponer a la aparición de un desgarro de Mallory-Weiss, no son universales ni necesariamente presentes en todos los pacientes que sufren este tipo de lesión.
Endoscopía superior
La endoscopia superior se considera una herramienta esencial en el diagnóstico y manejo de los pacientes con hemorragia en el tracto gastrointestinal superior, y prácticamente todos los pacientes que presentan este tipo de sangrado deberían someterse a este procedimiento dentro de las primeras 24 horas de haber llegado al departamento de emergencias. La justificación para este enfoque radica en tres beneficios clave que la endoscopia proporciona en la evaluación y tratamiento de estos pacientes.
1. Identificación de la fuente del sangrado
El principal beneficio de la endoscopia en este contexto es su capacidad para identificar la fuente exacta del sangrado. La identificación precisa del origen del sangrado es fundamental, ya que determinará el tratamiento médico adecuado tanto a corto como a largo plazo. Por ejemplo, los pacientes con hipertensión portal, una complicación común de la cirrosis hepática, requieren un enfoque terapéutico diferente al de aquellos con enfermedad ulcerosa péptica o lesiones vasculares como angioectasias. Además, la endoscopia permite distinguir entre las diversas causas de hemorragia y determinar si se requiere un tratamiento quirúrgico o terapias intervencionistas radiológicas. En los casos en los que el sangrado no pueda ser controlado mediante tratamiento médico, el conocimiento de la fuente exacta obtenido por endoscopia guiará la decisión sobre el tipo de intervención necesaria.
2. Evaluación del riesgo de rehemorragia y orientación del triaje
El segundo beneficio clave de la endoscopia es su capacidad para determinar el riesgo de rehemorragia y guiar el triaje de los pacientes. Una vez que se ha identificado la causa del sangrado, la endoscopia permite clasificar a los pacientes en diferentes grupos según el riesgo de que ocurra un nuevo episodio de sangrado.
- Lesiones de bajo riesgo: Pacientes con un desgarro de Mallory-Weiss sin sangrado activo, esofagitis, gastritis o úlceras con una base limpia y blanca tienen un riesgo extremadamente bajo de rehemorragia, generalmente inferior al 5%. Estos pacientes, si son jóvenes (menos de 60 años), no presentan inestabilidad hemodinámica, no requieren transfusiones y no tienen enfermedades comórbidas graves, pueden ser dados de alta desde el departamento de emergencias o la unidad médica después de la endoscopia, con seguimiento ambulatorio. De manera similar, los pacientes con lesiones de bajo riesgo pueden ser dados de alta con una observación mínima si se presentan con apoyo social adecuado.
- Lesiones de riesgo moderado a alto: En cambio, aquellos con úlceras activamente sangrantes, lesiones con vasos visibles o coágulos adherentes, o sangrado por varices, generalmente requieren una hospitalización más prolongada, con una observación inicial más cercana en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una unidad de paso, con un período de observación de al menos 3 días. Estos pacientes son más propensos a rehemorragias y, por tanto, requieren un monitoreo constante y un enfoque terapéutico más intensivo.
3. Terapia endoscópica para el control de la hemorragia
El tercer beneficio crucial de la endoscopia es la posibilidad de realizar tratamientos endoscópicos terapéuticos para controlar el sangrado en lesiones activas. La endoscopia no solo permite la identificación de la fuente del sangrado, sino que también ofrece opciones para tratar las lesiones sangrantes de manera inmediata, lo que puede salvar vidas y evitar la necesidad de intervenciones quirúrgicas más invasivas. Existen diversas modalidades para lograr la hemostasia en lesiones activas:
- Varices: Aproximadamente el 90% de las varices sangrantes o no sangrantes pueden ser tratadas de manera efectiva mediante la aplicación de bandas elásticas sobre las varices, un procedimiento conocido como ligadura endoscópica de varices. Esta intervención es eficaz para controlar el sangrado y prevenir su recurrencia.
- Úlceras sangrantes y otros trastornos vasculares: Para las úlceras gástricas o duodenales sangrantes, angioomas o desgarros de Mallory-Weiss, existen múltiples técnicas endoscópicas efectivas, como la inyección de epinefrina (que causa vasoconstricción), la cauterización directa del vaso sangrante mediante una sonda de calefacción o una sonda de electrobisturí, el uso de clips endoscópicos para sellar los vasos, o la aplicación de un polvo hemostático tópico que promueve la coagulación local. Estos tratamientos son efectivos para controlar la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos.
- Lesiones no sangrantes pero con riesgo de sangrado: Además de las lesiones activamente sangrantes, ciertas lesiones no sangrantes, como úlceras con vasos visibles o angioectasias, también pueden beneficiarse de las técnicas endoscópicas mencionadas, lo que permite reducir el riesgo de rehemorragia y prevenir futuros episodios hemorrágicos.
Medicamentos
Las terapias farmacológicas agudas juegan un papel fundamental en el manejo de la hemorragia en el tracto gastrointestinal superior, ayudando tanto a controlar el sangrado inmediato como a prevenir la rehemorragia. Entre las opciones farmacológicas más utilizadas, los inhibidores ácidos y los tratamientos relacionados con la hipertensión portal son esenciales para la estabilización del paciente y el control de la hemorragia.
1. Terapia inhibidora del ácido
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son uno de los tratamientos farmacológicos más efectivos para reducir la secreción de ácido gástrico y mejorar el ambiente en el que las lesiones ulcerosas pueden cicatrizar. En el contexto de la hemorragia gastrointestinal superior, el uso de IBP intravenosos o orales tiene un impacto significativo en la reducción del riesgo de rehemorragia, especialmente en pacientes con úlceras pépticas que presentan características de alto riesgo, como sangrado activo, vasos visibles o coágulos adherentes. Estos pacientes son más propensos a sufrir nuevas hemorragias si no se proporciona una terapia adecuada.
La administración intravenosa de IBP (por ejemplo, esomeprazol o pantoprazol) en dosis de 80 mg en bolo seguido por una infusión continua de 8 mg por hora durante 72 horas es eficaz para reducir el riesgo de rehemorragia. Esta estrategia de tratamiento se basa en la inhibición sostenida de la secreción ácida, lo que permite que las úlceras pépticas cicatricen más rápidamente y que el riesgo de sangrado nuevo disminuya considerablemente después del tratamiento endoscópico.
Por otro lado, en pacientes con lesiones de bajo riesgo para la rehemorragia, como esofagitis, gastritis, úlceras con base limpia o desgarros de Mallory-Weiss, la administración oral de IBP (como omeprazol, esomeprazol o pantoprazol, generalmente en dosis de 40 mg una o dos veces al día) es suficiente para reducir la secreción ácida y promover la cicatrización sin necesidad de tratamiento intravenoso intensivo.
Una práctica común en muchos hospitales es administrar un IBP intravenoso o en dosis altas de forma oral antes de realizar la endoscopia en pacientes con hemorragias gastrointestinales superiores significativas, incluso si no se ha determinado aún la causa exacta del sangrado. Esto tiene la ventaja de reducir la cantidad de úlceras y lesiones que requieren tratamiento endoscópico, lo que puede facilitar la identificación y el tratamiento de la fuente de la hemorragia. Después de la endoscopia, dependiendo de los hallazgos, se puede continuar o interrumpir la administración del IBP.
2. Octreótido
El octreótido es un análogo sintético de la somatostatina que tiene la capacidad de reducir el flujo sanguíneo esplácnico y disminuir la presión portal. Estos efectos son cruciales en el manejo de la hemorragia relacionada con la hipertensión portal, una condición que se observa frecuentemente en pacientes con enfermedad hepática avanzada, como la cirrosis. La administración continua de octreótido en dosis de 100 mcg en bolo, seguido por una infusión continua de 50 a 100 mcg por hora, es una medida efectiva para controlar inicialmente el sangrado asociado con la hipertensión portal, lo que contribuye a estabilizar al paciente antes de que se realice la endoscopia.
La administración de octreótido debe ser iniciada de manera inmediata en todos los pacientes con hemorragia gastrointestinal superior activa y evidencia de enfermedad hepática o hipertensión portal, incluso antes de que se haya identificado la fuente del sangrado por endoscopia. Esta intervención temprana ayuda a reducir el sangrado y a estabilizar al paciente mientras se lleva a cabo el diagnóstico endoscópico.
En algunos países donde está disponible, el terlipresina, otro agente vasoconstrictor, puede preferirse al octreótido para el tratamiento de las hemorragias relacionadas con la hipertensión portal. El terlipresina tiene la ventaja de proporcionar una reducción más sostenida de la presión portal y variceal, lo que se ha asociado con una menor mortalidad en pacientes con sangrados debido a hipertensión portal. A pesar de la eficacia de ambos medicamentos, la elección entre octreótido y terlipresina puede depender de la disponibilidad local, las guías clínicas y la respuesta clínica del paciente.
Técnicas especializadas
El tratamiento de la hemorragia en el tracto gastrointestinal superior no solo depende de las intervenciones médicas o endoscópicas, sino que, en algunos casos, también es necesario recurrir a técnicas más avanzadas y especializadas. Estas intervenciones incluyen la embolización intra-arterial y el shunt portosistémico intrahepático transvenoso, dos opciones terapéuticas que se utilizan en situaciones de sangrado persistente o en pacientes con complicaciones graves, especialmente cuando las terapias iniciales no han tenido éxito.
1. Embolización intra-arterial
La embolización intra-arterial es una técnica angiográfica utilizada en pacientes que presentan sangrado persistente o recurrente desde úlceras, angiomas o desgarros de Mallory-Weiss, cuando el tratamiento endoscópico no ha sido eficaz o cuando el paciente no es un buen candidato para intervenciones quirúrgicas. En estos casos, la embolización ofrece una alternativa efectiva que puede detener el sangrado sin la necesidad de una cirugía invasiva.
El procedimiento consiste en la introducción de material embolizante, como partículas, coils o gel, a través de un catéter que se coloca en la arteria responsable del suministro sanguíneo al área afectada. Este material bloquea el flujo sanguíneo a la zona de la hemorragia, lo que resulta en la detención del sangrado. La embolización intra-arterial se utiliza generalmente en situaciones en las que el sangrado no puede controlarse con medidas endoscópicas, o en pacientes con comorbilidades graves que no son candidatos a cirugía.
Una de las principales ventajas de la embolización, en comparación con la cirugía, es que ofrece tasas de éxito clínico similares en cuanto a la detención del sangrado, pero con una mortalidad significativamente más baja. La cirugía para controlar una hemorragia gastrointestinal recurrente o refractaria implica un mayor riesgo, especialmente en pacientes con condiciones preexistentes que complican la intervención quirúrgica. La embolización, por su parte, es menos invasiva y puede ser realizada en un entorno de cuidados intensivos, lo que la convierte en una opción valiosa para aquellos pacientes con hemorragias que no pueden ser controladas de manera convencional.
2. Shunts portosistémicos intrahepáticos transvenosos (TIPS)
El shunt portosistémico intrahepático transvenoso (TIPS) es una intervención utilizada en pacientes con hemorragia gastrointestinal superior debido a hipertensión portal, particularmente cuando el sangrado es causado por varices esofágicas. El procedimiento consiste en la colocación de un stent de alambre que conecta la vena hepática con la vena portal, creando un conducto para el paso de sangre desde la circulación portal hacia la circulación sistémica. Esta técnica permite la descompresión del sistema venoso portal, lo que reduce la presión en las varices esofágicas y controla el sangrado.
El TIPS está indicado principalmente en pacientes con hemorragia variceal activa en quienes las terapias endoscópicas, como la ligadura de varices o la escleroterapia, han fracasado. Esta intervención es eficaz para controlar el sangrado agudo de las varices, proporcionando un alivio inmediato al disminuir la presión portal, que es la causa subyacente del sangrado. En muchos casos, el TIPS no solo detiene el sangrado, sino que también reduce la recurrencia de episodios hemorrágicos a largo plazo, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
El TIPS se reserva generalmente para casos graves y refractarios, ya que su implementación está asociada con ciertos riesgos, como la encefalopatía hepática, debido al aumento de la circulación sanguínea no filtrada por el hígado. Por lo tanto, se realiza en pacientes cuidadosamente seleccionados, generalmente aquellos con cirrosis hepática avanzada y evidencia de hemorragias variceales masivas o recurrentes.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Abraham NS et al. American College of GastroenterologyCanadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline: management of anticoagulants and antiplatelets during acute gastrointestinal bleeding and the periendoscopic period. Am J Gastroenterol. 2022;117:542. [PMID: 35297395]
- Jung DH et al. Comparison of a polysaccharide hemostatic powder and conventional therapy for peptic ulcer bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21:2844. [PMID: 36906081] Laine L et al. ACG Clinical Guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116:899. [PMID: 33929377]
- Lau JYW et al. Comparison of over-the-scope clips to standard endoscopic treatment as the initial treatment in patients with bleeding from a nonvariceal upper gastrointestinal cause: a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 2023;176:455. [PMID: 36877964]
