Causas de sangrado del tubo digestivo bajo
El sangrado gastrointestinal inferior se define como aquel que tiene su origen por debajo del ligamento de Treitz, es decir, en el intestino delgado o en el colon. Sin embargo, se estima que hasta el 95% de los casos de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior provienen del colon. Este tipo de sangrado abarca una amplia gama de presentaciones clínicas, desde pequeñas pérdidas de sangre anorectales hasta hemorragias masivas y de gran volumen, lo que determina en gran medida la gravedad del episodio.
El sangrado leve, como el que se presenta con sangre roja brillante que se observa después de la evacuación intestinal o que se mezcla con las heces marrones sólidas, es indicativo de un sangrado menor, generalmente originado en el área anorectal o sigmoidea. Este tipo de hemorragia, por lo general, no es una emergencia y puede ser evaluado adecuadamente en el ámbito ambulatorio. En estos casos, el sangrado es generalmente autolimitado y no plantea un riesgo inmediato para la vida del paciente.
En los pacientes hospitalizados por sangrado gastrointestinal, el sangrado del tracto gastrointestinal inferior es tres veces menos frecuente que el del tracto gastrointestinal superior, y tiende a seguir un curso clínico más benigno. Los pacientes con sangrado del tracto inferior son menos propensos a presentar un shock o una ortostasis significativa, con menos del 5% de los casos que presentan estos síntomas. Asimismo, menos del 40% de los pacientes con sangrado del tracto inferior requieren transfusiones sanguíneas, lo que refleja la naturaleza menos grave de este tipo de hemorragia en comparación con los episodios de sangrado del tracto superior.
Un aspecto favorable del sangrado en el tracto gastrointestinal inferior es que más del 75% de los casos de sangrado cesan de manera espontánea sin necesidad de intervención médica invasiva. Este fenómeno de cesación espontánea es un factor importante en la baja tasa de mortalidad asociada con este tipo de sangrado. De hecho, la mortalidad hospitalaria en pacientes con sangrado gastrointestinal inferior es muy baja, con una tasa aproximada de 1%. Esta baja mortalidad refleja la naturaleza autolimitada del sangrado en la mayoría de los casos y el hecho de que muchas de las fuentes de sangrado en el tracto inferior no son fatales, como ocurre en el tracto gastrointestinal superior, donde los episodios hemorrágicos son más graves y a menudo requieren intervención inmediata.
La causa de las lesiones que provocan sangrado en el tracto gastrointestinal inferior depende tanto de la edad del paciente como de la gravedad de la hemorragia. En pacientes menores de 50 años, las causas más comunes de sangrado incluyen colitis infecciosa, enfermedades anorectales y enfermedades inflamatorias intestinales. En cambio, en pacientes de mayor edad, la hematochezia significativa (sangrado rectal de gran volumen) es más frecuentemente ocasionada por diverticulosis, angioectasias, malignidades o isquemia intestinal. Además, ciertos fármacos, como la aspirina, los agentes antiplaquetarios no aspirínicos, los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y los anticoagulantes, aumentan el riesgo de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior. Este contexto refleja cómo factores tanto patológicos como terapéuticos influyen en la aparición y la severidad del sangrado.
A. Diverticulosis
La diverticulosis es la causa más común de hemorragia en el tracto gastrointestinal inferior, responsable de entre el 60% y el 70% de los casos de sangrado significativo en pacientes mayores de 50 años. En general, se estima que el sangrado ocurre en el 3-5% de los pacientes con diverticulosis. Esta condición implica la presencia de pequeños sacos o divertículos en la pared del colon, que son más comunes en personas mayores debido a los cambios degenerativos en la mucosa intestinal y al aumento de la presión dentro del colon. El sangrado diverticular generalmente se presenta como hematochezia aguda, indolora y de gran volumen, con sangre de color rojo brillante o marrón, que puede ser notoria tras la evacuación intestinal. La hemorragia es típicamente auto-limitada, con una tasa de resolución espontánea del sangrado en alrededor del 80% de los casos. No obstante, hasta el 25% de los pacientes pueden experimentar recurrencias del sangrado. A pesar de la gran cantidad de sangre perdida en algunos episodios, la mayoría de los pacientes requieren menos de cuatro unidades de transfusión de sangre. Esta condición rara vez representa una amenaza inmediata para la vida, pero requiere monitoreo debido a la posibilidad de recaídas.
B. Angioectasias
Las angioectasias, también conocidas como angiodisplasias, son lesiones vasculares benignas que ocurren en todo el tracto gastrointestinal, tanto en la parte superior como inferior, y son responsables de entre el 2% y el 5% de los casos de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior. Estas lesiones son más comunes en pacientes mayores de 70 años, especialmente aquellos con insuficiencia renal crónica (IRC), aunque también pueden encontrarse en personas más jóvenes, particularmente cuando el sangrado proviene del intestino delgado. Las angioectasias son lesiones planas, de color rojo, que miden entre 2 y 10 milímetros, con vasos periféricos ectásicos que irradian desde un vaso central. Aunque estas lesiones pueden encontrarse en hasta el 6% de las personas mayores de 60 años, su mera presencia no necesariamente implica que sean la fuente activa de sangrado, ya que la hemorragia rara vez ocurre de manera activa en estos casos. La mayoría de los pacientes con angioectasias experimentan sangrado de carácter indoloro, que puede presentarse como melena (sangre oscura en las heces) o hematochezia, y en algunos casos puede ser una pérdida de sangre oculta y crónica, sin signos evidentes de hemorragia activa.
La relación entre angioectasias y sangrado gastrointestinal inferior en los pacientes con insuficiencia renal crónica se debe a los cambios hemodinámicos y la alteración en la función plaquetaria que ocurre en estos individuos. Aunque las angioectasias pueden estar presentes en muchos pacientes sin causar hemorragia, cuando estas lesiones sangran, el episodio suele ser de menor volumen en comparación con otros tipos de hemorragias, y generalmente no requiere intervenciones complejas.
C. Neoplasias
Las neoplasias, tanto los pólipos benignos como los carcinomas malignos, pueden estar asociados con una pérdida crónica de sangre oculta o hematoquecia intermitente, lo que representa hasta el 3% de los casos de hemorragia aguda en el tracto gastrointestinal inferior. Los pólipos colónicos, especialmente aquellos que se desarrollan en el contexto de enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar o el síndrome de Lynch, pueden sangrar de forma intermitente. En muchos casos, el sangrado es oculto y no se detecta fácilmente en las heces, pero cuando se vuelve evidente, puede presentarse como hematochezia (sangre visible en las heces), especialmente si el pólipo se ulceró o se presenta en una localización donde la mucosa intestinal está más expuesta a irritaciones o traumatismos.
Después de la extirpación endoscópica de pólipos colónicos, puede ocurrir un sangrado significativo hasta dos semanas después del procedimiento, en un 0.1% a 1% de los pacientes de manera general, pero la incidencia aumenta entre un 3% y un 10% cuando se han reseccionado pólipos mucosos grandes, es decir, mayores de 2 centímetros. Este sangrado postpolipectomía puede ser problemático, ya que hasta en la mitad de los casos se requiere una nueva colonoscopia para controlar el sangrado y evitar la necesidad de transfusiones de sangre. Este tipo de hemorragia puede surgir debido a la perforación o laceración de vasos sanguíneos subyacentes durante la resección del pólipo, y su manejo adecuado es crucial para evitar complicaciones mayores, tales como la hipovolemia o el shock.
D. Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), especialmente la colitis ulcerosa, es otra causa importante de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior. Los pacientes con EII suelen presentar diarrea crónica acompañada de cantidades variables de hematochezia. El sangrado puede variar desde una pérdida oculta de sangre, detectable solo en pruebas de laboratorio o en las heces, hasta episodios recurrentes de hematochezia evidente mezclada con las heces. Además del sangrado, los pacientes con EII suelen experimentar síntomas como dolor abdominal, tenesmo (sensación de no poder vaciar completamente el intestino) y urgencia fecal, lo que puede afectar gravemente su calidad de vida.
El sangrado en estos pacientes generalmente refleja la actividad inflamatoria en la mucosa intestinal, que puede ser extensa y afectada por úlceras en el colon, especialmente en la colitis ulcerosa. El manejo del sangrado en estos pacientes incluye no solo el control de la inflamación mediante terapias inmunosupresoras, sino también la evaluación cuidadosa del grado de sangrado para evitar la anemia grave o la necesidad de transfusiones. En algunos casos, si el sangrado es masivo o recurrente, puede ser necesario recurrir a intervenciones quirúrgicas, como la colectomía, para controlar la hemorragia y evitar complicaciones más graves.
E. Enfermedad Anorrectal
Las enfermedades anorrectales, como las hemorroides y las fisuras anales, son causas comunes de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior, aunque generalmente el sangrado es de pequeña cantidad. Este sangrado se manifiesta como sangre roja brillante en el papel higiénico, en las heces o goteando en el inodoro después de la defecación. Aunque este tipo de hemorragia suele ser leve, puede ser clínicamente significativa en algunos casos, especialmente si el sangrado es persistente o si hay sangrados recurrentes que afectan la calidad de vida del paciente.
Las hemorroides son responsables de entre el 2% y el 10% de los pacientes hospitalizados con sangrado en el tracto gastrointestinal inferior. Este sangrado generalmente se limita a pequeñas cantidades de sangre visible, sin causar un volumen significativo de pérdida sanguínea. En cambio, las fisuras anales, que son desgarros en la mucosa del ano, pueden contribuir hasta con el 8% de los casos de sangrado en el tracto inferior, y se observan principalmente en adultos mayores o en pacientes debilitados que padecen estreñimiento crónico. Las fisuras anales pueden ser dolorosas y, aunque generalmente no provocan un sangrado abundante, el mal manejo de la enfermedad o la presencia de fisuras profundas pueden hacer que el sangrado se vuelva más significativo. Además, la presencia de hemorroides o fisuras anales en pacientes con otras condiciones, como la EII o el uso crónico de medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, puede complicar aún más el cuadro clínico.
F. Colitis Isquémica
La colitis isquémica es una afección que se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, en su mayoría aquellos con enfermedades ateroscleróticas. Esta patología ocurre principalmente de manera espontánea debido a episodios transitorios de isquemia no oclusiva, es decir, una reducción temporal en el flujo sanguíneo hacia el colon sin la presencia de una obstrucción completa de los vasos sanguíneos. La colitis isquémica suele afectar la parte inferior del colon, especialmente el colon sigmoide y el colon izquierdo, áreas que son más susceptibles a los episodios de isquemia debido a su menor circulación sanguínea. Esta condición puede manifestarse con sangrado rectal, a menudo en forma de hematochezia (sangre roja visible en las heces), que se asocia con diarrea y calambres abdominales leves. En la mayoría de los casos, el sangrado es leve y tiende a resolverse de manera espontánea sin la necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, el riesgo de complicaciones graves, como la perforación intestinal o la gangrena, puede aumentar si no se trata adecuadamente.
En algunos casos, la colitis isquémica puede ser desencadenada por factores adicionales, como la cirugía para aneurismas de la aorta abdominal o ileoaórticos. Aproximadamente el 5% de los pacientes que se someten a estas cirugías pueden desarrollar isquemia colónica como resultado de la interrupción temporal del flujo sanguíneo en los vasos que irrigan el colon. En estos pacientes, el manejo de la isquemia debe centrarse en restaurar el flujo sanguíneo adecuado, y en algunos casos, puede ser necesario recurrir a la cirugía para resolver la obstrucción vascular.
En pacientes más jóvenes, la isquemia colónica puede ser consecuencia de condiciones menos comunes, como la vasculitis (una inflamación de los vasos sanguíneos), trastornos de la coagulación, el uso de terapia hormonal con estrógenos o incluso el ejercicio extremo, como el correr largas distancias, que puede inducir una disminución temporal del flujo sanguíneo en el colon debido a la vasoconstricción.
G. Otras Causas de Sangrado en el Tracto Gastrointestinal Inferior
Existen otras condiciones que también pueden ser responsables de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior, aunque son menos comunes. Entre ellas, se incluyen:
- Cambios Crónicos por Radioterapia en el Recto: La radioterapia administrada a pacientes con cánceres urológicos, ginecológicos o anorectales puede provocar cambios crónicos en la mucosa rectal. Estos cambios, conocidos como proctopatía por radiación, pueden desarrollarse meses o incluso años después del tratamiento. La proctopatía por radiación se caracteriza por la aparición de ectasias vasculares en el recto, es decir, vasos sanguíneos dilatados que pueden romperse y causar hemorragias anorectales. Los pacientes con esta condición suelen presentar sangrado rectal leve, que puede ser recurrente a lo largo del tiempo, lo que requiere un seguimiento adecuado.
- Colitis Infecciosa Aguda: Las infecciones intestinales, como las causadas por bacterias (por ejemplo, Clostridium difficile o Salmonella) o virus (como el rotavirus o el norovirus), pueden provocar colitis aguda con diarrea sanguinolenta. Esta es una de las causas más comunes de diarrea con sangre, y generalmente se asocia con síntomas gastrointestinales agudos como fiebre, dolor abdominal y calambres. El sangrado en estos casos es generalmente autolimitado y se resuelve con el tratamiento adecuado de la infección.
- Causas Raras de Sangrado en el Tracto Gastrointestinal Inferior:
- Isquemia Vasculítica: La vasculitis, una inflamación de los vasos sanguíneos, puede ocasionar isquemia en el intestino, particularmente en los casos de vasculitis sistémica como la poliarteritis nodosa. Esto puede llevar a hemorragias en el tracto gastrointestinal inferior, con la aparición de hematochezia.
- Úlcera Rectal Solitaria: Aunque rara, esta condición puede causar sangrado rectal significativo, generalmente en pacientes adultos mayores que presentan síntomas como sangrado con las heces y dolor rectal.
- Úlceras Inducidas por AINEs en el Intestino Delgado o el Colon Derecho: Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son conocidos por su capacidad para inducir úlceras en el tracto gastrointestinal, no solo en el estómago, sino también en el intestino delgado o en el colon derecho, áreas menos comunes de ulceración. Estas úlceras pueden causar sangrado crónico o agudo.
- Divertículos del Intestino Delgado: Aunque más raros que los divertículos en el colon, los divertículos en el intestino delgado pueden ser una fuente de sangrado gastrointestinal bajo. La hemorragia se puede presentar de forma intermitente, y los divertículos en el intestino delgado a menudo requieren un diagnóstico por imágenes para su identificación.
- Varices Colónicas: En pacientes con hipertensión portal, especialmente aquellos con cirrosis hepática avanzada, pueden desarrollarse varices en el colon, similares a las que se encuentran en el esófago. Estas varices colónicas pueden sangrar, causando hematochezia significativa.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
