La fiebre entérica es un síndrome clínico que se caracteriza por síntomas gastrointestinales, como dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, junto con manifestaciones constitucionales como fiebre, malestar general y cefalea. Esta infección puede presentar un período de incubación largo, que varía entre los seis y treinta días, y los síntomas gastrointestinales pueden remitirse temporalmente solo para volver a manifestarse después de un tiempo. En casos progresivos, la infección suele evolucionar hacia un estado de delirio, especialmente cuando la enfermedad avanza sin tratamiento adecuado.
El agente causante de la fiebre entérica son los serotipos tifoideos de Salmonella, particularmente Salmonella entericaserotipo Typhi, y en menor medida los subtipos Paratyphi A, B y C. La infección comienza cuando los microorganismos atraviesan la barrera epitelial de la mucosa intestinal, estableciendo la fase inicial de la enfermedad. Una vez superada esta barrera, las bacterias invaden y se multiplican dentro de los macrófagos situados en los parches de Peyer, los ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo. Este proceso lleva a la bacteriemia, es decir, a la presencia de las bacterias en el torrente sanguíneo, lo que permite su propagación a través del cuerpo.
A medida que la infección progresa, la localización principal de las bacterias es en el tejido linfoide del intestino delgado, donde los parches de Peyer se inflaman y, en algunos casos, pueden ulcerarse, siendo más pronunciada esta afección durante la tercera semana de la enfermedad. Esta inflamación, a veces, puede llevar a complicaciones graves, como perforaciones intestinales. Además, el agente patógeno tiene la capacidad de diseminarse a otros órganos, como los pulmones, la vesícula biliar, los riñones y, en algunos casos, el sistema nervioso central, lo que puede provocar complicaciones graves como encefalitis o meningitis.
Manifestaciones clínicas
Durante la fase prodrómica de la fiebre entérica, los pacientes experimentan un malestar general creciente, que incluye dolor de cabeza, tos, dolor de garganta, y con frecuencia, dolor abdominal y estreñimiento. A medida que avanza la enfermedad, la fiebre aumenta de forma escalonada, con un patrón característico que asciende en intensidad. Esta fase inicial dura generalmente entre 7 y 10 días, durante los cuales la fiebre alcanza su punto máximo y el estado general del paciente se deteriora notablemente, haciendo que se sienta mucho más enfermo. Además de la fiebre, el paciente puede presentar estreñimiento marcado, especialmente en los primeros días de la enfermedad, o bien, una diarrea característica de aspecto «sopa de guisante». La distensión abdominal también es común en esta etapa.
En ausencia de complicaciones graves, la condición del paciente tiende a mejorar gradualmente en un lapso de 7 a 10 días después de que la fiebre comienza a ceder, en un proceso conocido como defervescencia. Sin embargo, a pesar de la mejoría, es posible que se produzcan recaídas durante las dos semanas siguientes a la disminución de la fiebre, lo que indica una fase de la enfermedad más prolongada y a menudo difícil de tratar.
Durante la fase temprana del prodrómico, los hallazgos físicos suelen ser limitados. A medida que la enfermedad progresa, pueden aparecer signos clínicos más evidentes. La esplenomegalia, o aumento del tamaño del bazo, es común, así como la distensión abdominal y la sensibilidad abdominal. También puede observarse una bradicardia relativa, es decir, una disminución anormal de la frecuencia cardíaca en relación con la fiebre. En ocasiones, se puede notar rigidez en el cuello o signos de meningismo, aunque estos son menos frecuentes.
Un hallazgo característico y distintivo de la fiebre entérica es la aparición de un exantema conocido como «manchas rosadas» o «spots roseos». Este rash es más común durante la segunda semana de la enfermedad y se presenta como pequeñas pápulas rosadas de 2 a 3 milímetros de diámetro, que tienden a desaparecer al aplicar presión. Estas manchas, que suelen localizarse principalmente en el tronco, desaparecen por completo en un plazo de 3 a 4 días. La aparición de estas manchas puede servir como un marcador clínico para el diagnóstico de fiebre tifoidea en su fase aguda.
Exámenes diagnósticos
A diferencia de otras infecciones causadas por bacterias gramnegativas que provocan bacteriemia, la fiebre entérica se presenta con características hematológicas atípicas. En la mayoría de los pacientes, no se observa leucocitosis, un fenómeno común en infecciones bacterianas, sino que, por el contrario, puede observarse leucopenia, es decir, una disminución en el número de leucocitos en la sangre. Este hallazgo se debe a la capacidad de la Salmonella para modular la respuesta inmune del huésped, lo que provoca una respuesta inflamatoria menos pronunciada. Además, es frecuente encontrar transaminasas elevadas, indicativas de un daño hepático leve, lo que refleja la implicación del hígado en el curso de la enfermedad. También pueden presentarse otros trastornos hematológicos, como anemia y trombocitopenia, lo que sugiere un compromiso generalizado de la función hematopoyética y de la hemostasia.
El diagnóstico de fiebre tifoidea se establece de manera más confiable mediante el cultivo de sangre, una prueba que tiene una alta tasa de positividad en la primera semana de la enfermedad, alcanzando aproximadamente un 80% en pacientes que no han recibido tratamiento antimicrobiano previo. Sin embargo, esta tasa de positividad disminuye progresivamente conforme avanza la enfermedad, siendo común que los cultivos de sangre sean negativos en las semanas posteriores, aunque hasta un 25% o más de los pacientes aún puedan tener cultivos positivos en la tercera semana de enfermedad. Esto subraya la importancia de realizar los cultivos lo más pronto posible en el curso de la fiebre entérica para obtener resultados diagnósticos adecuados.
En algunos casos, cuando los cultivos de sangre no arrojan resultados positivos, se pueden realizar cultivos de médula ósea, los cuales pueden ser positivos incluso en pacientes con cultivos sanguíneos negativos. Este tipo de cultivo es especialmente útil en situaciones donde el diagnóstico es incierto o los síntomas han avanzado sin una causa clara. Por otro lado, los cultivos de heces suelen ser negativos cuando los síntomas sistémicos se hacen evidentes, lo que indica que la Salmonella se ha diseminado más allá del tracto gastrointestinal, localizándose principalmente en los órganos linfoides del intestino delgado y en otros sistemas.
Diagnóstico diferencial
La fiebre entérica debe diferenciarse de otras enfermedades gastrointestinales y de infecciones que presentan pocos hallazgos localizadores o síntomas específicos, lo que puede hacer que el diagnóstico sea desafiante. Entre las enfermedades que deben considerarse en el diagnóstico diferencial se incluyen la tuberculosis, la endocarditis infecciosa, la brucelosis, el linfoma y la fiebre Q. Estas condiciones comparten características clínicas similares, como fiebre prolongada, malestar general y, en algunos casos, alteraciones en las pruebas de función hepática y hematológicas. Sin embargo, cada una de ellas presenta patrones específicos que deben ser evaluados con atención para evitar diagnósticos erróneos.
En particular, la tuberculosis, aunque más comúnmente asociada con afecciones pulmonares, puede causar síntomas sistémicos y fiebre, lo que puede confundirse con fiebre entérica, especialmente en regiones endémicas. De manera similar, la endocarditis infecciosa, que involucra la infección de las válvulas cardíacas, puede generar fiebre persistente y síntomas inespecíficos, como fatiga y malestar general, lo que también puede inducir a error en la clínica. La brucelosis, una infección bacteriana zoonótica, es otra entidad que comparte síntomas como fiebre recurrente, malestar general, y en ocasiones, dolor abdominal, lo que la coloca en el mismo grupo diagnóstico. El linfoma, un tipo de cáncer del sistema linfático, puede manifestarse con fiebre, pérdida de peso y linfadenopatías, lo cual también podría ser confundido con fiebre tifoidea si no se toman en cuenta otros signos distintivos.
Por otro lado, la fiebre Q, causada por Coxiella burnetii, puede causar una enfermedad febril prolongada con síntomas generales y alteraciones hepáticas, lo que se asemeja a la fiebre entérica en algunos aspectos. Es por eso que una correcta historia clínica y la evaluación de factores de riesgo son cruciales para establecer un diagnóstico diferencial adecuado.
Frecuentemente, uno de los elementos clave para el diagnóstico correcto de la fiebre entérica es la historia de viajes recientes a áreas endémicas, como el sureste de Asia, África, el Caribe, América Central y del Sur, y el Medio Oriente. Este factor epidemiológico ayuda a orientar el diagnóstico, ya que la fiebre tifoidea es común en estas regiones debido a la contaminación de agua y alimentos con Salmonella enterica serotipo Typhi.
Además, en el diagnóstico diferencial deben considerarse otras enfermedades tropicales o infecciones sistémicas, como la hepatitis viral, la malaria y la amebiasis, las cuales también pueden presentar síntomas gastrointestinales, fiebre y signos de enfermedad sistémica. En el caso de la malaria, que es endémica en muchas de las mismas áreas, la fiebre recurrente y la historia de viajes son factores que podrían generar confusión con la fiebre tifoidea.
Complicaciones
Las complicaciones de la fiebre entérica ocurren en aproximadamente el 30% de los casos no tratados y pueden resultar en mortalidad, lo que subraya la importancia de un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. Entre las complicaciones más graves, la hemorragia intestinal y la perforación intestinal son las más frecuentes, ocurriendo generalmente en la tercera semana de la enfermedad, cuando la infección ha alcanzado su punto máximo de gravedad. La hemorragia intestinal se manifiesta típicamente por una caída abrupta de la temperatura corporal, seguida de signos de shock, como hipotensión y taquicardia, lo que indica una pérdida significativa de sangre. En esta fase, los pacientes pueden presentar heces de color oscuro o con sangre fresca, un hallazgo clínico importante para sospechar de esta complicación.
Por otro lado, la perforación intestinal es otro evento crítico, que se caracteriza por un dolor abdominal intenso y sensibilidad generalizada, indicativo de la fuga de contenido intestinal al abdomen, lo que puede desencadenar una peritonitis bacteriana. La perforación suele ser precedida por la inflamación y ulceración de los parches de Peyer en el intestino delgado, lo que puede debilitar la pared intestinal y facilitar la perforación. En este contexto, la aparición de leucocitosis (un aumento de los leucocitos en sangre) y taquicardia (frecuencia cardíaca acelerada) deben ser indicativos de que estas complicaciones graves están en desarrollo.
Aunque menos frecuentes, otras complicaciones también pueden presentarse en el curso de la fiebre entérica. Entre ellas, se incluyen la retención urinaria, que puede ser resultado de la afectación autonómica del sistema nervioso, y la neumonía, que puede ocurrir por diseminación hematógena de la Salmonella a los pulmones. La tromboflebitis, que es la inflamación de una vena por la formación de un trombo, también ha sido reportada, así como la miocarditis, que implica la inflamación del músculo cardíaco y puede llevar a insuficiencia cardíaca.
Además, el compromiso neurológico es una complicación que, aunque menos frecuente, es potencialmente grave. Los pacientes pueden presentar encefalopatía, delirio o incluso convulsiones debido a la diseminación de la infección al sistema nervioso central. También se han descrito complicaciones hepáticas, como la colecistitis, y renales, como la nefritis, ambas secundarias a la invasión de Salmonella en estos órganos.
Otras complicaciones sistémicas incluyen la osteomielitis, que es una infección ósea, generalmente causada por la diseminación hematógena de la bacteria, y la meningitis, que es la inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal. Aunque estas complicaciones son menos comunes, son igualmente graves y pueden llevar a un deterioro severo de la salud del paciente.
En resumen, las complicaciones de la fiebre entérica, especialmente aquellas que afectan el tracto gastrointestinal, como la hemorragia y la perforación intestinal, son responsables de la mayor parte de la mortalidad asociada con la enfermedad. No obstante, otras complicaciones sistémicas, aunque menos frecuentes, pueden contribuir significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La identificación temprana de estos signos clínicos y el manejo adecuado son esenciales para prevenir resultados fatales.
Tratamiento
El tratamiento de la fiebre entérica depende de varios factores, incluyendo la gravedad de la infección, la resistencia antimicrobiana local y la condición clínica del paciente. En términos generales, la mayoría de los serotipos Salmonella enterica subespecie enterica serotipo Typhi y Paratyphi siguen siendo susceptibles a antibióticos como la azitromicina y la ceftriaxona, lo que permite que estos fármacos sean opciones efectivas en el tratamiento empírico.
A. Medidas específicas
El tratamiento empírico inicial de la fiebre tifoidea suele incluir ceftriaxona, administrada en dosis de 2 gramos por vía intravenosa al día durante 10 a 14 días, o azitromicina, que se da en una dosis inicial de 1 gramo por vía oral seguida de 500 miligramos orales durante 5 a 7 días. Ambos medicamentos son razonablemente efectivos en la mayoría de los casos, ya que cubren los serotipos más comunes de Salmonella enterica.
No obstante, debido a las altas tasas de resistencia antimicrobiana en ciertas regiones del mundo, como Pakistán o Irak, se recomienda el uso de meropenem como terapia empírica en casos graves o complicados. Meropenem se administra en dosis de 1 a 2 gramos intravenosos cada 8 horas, ya que esta clase de antibiótico sigue siendo altamente eficaz frente a cepas multirresistentes de Salmonella. En pacientes hospitalizados con fiebre tifoidea grave, la terapia combinada, que incluye ceftriaxona o meropenem junto con azitromicina, debe considerarse para maximizar la eficacia del tratamiento.
En pacientes críticamente enfermos, como aquellos con shock o encefalopatía, se recomienda el uso de dexametasona. Este corticosteroide, administrado inicialmente a una dosis de 3 miligramos por kilogramo de peso corporal, seguida de 1 miligramo por kilogramo cada 6 horas durante 48 horas, ayuda a reducir la inflamación sistémica y a manejar complicaciones graves asociadas con la fiebre tifoidea.
Los fluoroquinolones, como ciprofloxacino (500 miligramos dos veces al día) o levofloxacino (750 miligramos una vez al día), pueden ser utilizados si se sabe o se sospecha que las cepas aisladas son susceptibles. Sin embargo, dada la creciente resistencia de las cepas de Salmonella a estos antibióticos en algunas áreas del mundo, su uso debe ser evaluado cuidadosamente en función de la susceptibilidad local.
Cuando la infección es causada por una cepa multirresistente, es fundamental seleccionar un antibiótico al cual la cepa sea susceptible en pruebas de susceptibilidad in vitro, ya que los tratamientos de primera línea pueden no ser efectivos. A nivel global, hay resistencia significativa a antibióticos como ampicilina, cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol, lo que reduce las opciones de tratamiento.
B. Tratamiento de los portadores
En los casos en que los pacientes son portadores crónicos de Salmonella, es decir, que tienen la bacteria en su tracto intestinal sin presentar síntomas activos de la enfermedad, el tratamiento debe centrarse en erradicar esta portación para evitar la transmisión a otras personas. El ciprofloxacino, administrado a una dosis de 500 a 750 miligramos dos veces al día durante 4 semanas, ha demostrado ser altamente efectivo para erradicar el estado de portador. Sin embargo, cuando la cepa es susceptible, otros antibióticos como amoxicilina, ampicilina o trimetoprim-sulfametoxazol también pueden ser eficaces en algunos casos.
Es importante destacar que Salmonella puede quedar retenida en la vesícula biliar, lo que hace que algunos pacientes se conviertan en portadores crónicos durante un largo período, a pesar del tratamiento antibiótico. En estos casos, si el tratamiento antimicrobiano prolongado no tiene éxito, puede ser necesaria una colecistectomía, es decir, la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, para erradicar la infección y prevenir la persistencia del portador.
Prevención
La inmunización contra la fiebre tifoidea no siempre resulta completamente eficaz, pero se recomienda en determinadas circunstancias como medida preventiva. Es especialmente relevante para los contactos cercanos de un portador de Salmonella enterica serotipo Typhi, los viajeros que se dirigen a áreas endémicas y durante brotes epidémicos, donde el riesgo de transmisión es elevado. Aunque la vacunación no garantiza una protección total, reduce significativamente el riesgo de desarrollar la enfermedad en personas expuestas o en situaciones de alta incidencia de infección.
Existen dos tipos de vacunas contra la fiebre tifoidea disponibles: una oral, que requiere múltiples dosis, y otra parenteral, administrada mediante una única inyección intramuscular. Ambas vacunas han demostrado tener una eficacia similar en la prevención de la enfermedad. Sin embargo, la vacuna oral tiene la ventaja de provocar menos efectos secundarios en comparación con la formulación intramuscular. Este aspecto hace que la opción oral sea preferida en muchos casos, particularmente en individuos que puedan tener reacciones adversas o intolerancias a otros tipos de vacunas.
Es importante que las personas vacunadas reciban refuerzos a intervalos regulares para mantener la protección. Para la vacuna oral, el refuerzo debe administrarse cada 5 años, mientras que para la vacuna parenteral, se recomienda un refuerzo cada 2 años. Esto es especialmente importante en contextos de riesgo, como el trabajo en entornos donde la exposición a Salmonella es mayor, o en situaciones donde la enfermedad está en circulación activa en la comunidad.
Además de la inmunización, las medidas de salud pública como el manejo adecuado de los desechos y la protección de las fuentes de agua y alimentos de la contaminación son fundamentales para prevenir la propagación de Salmonella y otras enfermedades gastrointestinales. La adecuada disposición de aguas residuales y la implementación de prácticas de higiene alimentaria son estrategias clave para evitar brotes de fiebre tifoidea, especialmente en áreas con condiciones sanitarias precarias.
Es importante señalar que los portadores crónicos de Salmonella no pueden desempeñar funciones como manipuladores de alimentos, ya que representan un riesgo para la salud pública debido a la posible transmisión de la bacteria a través de los productos alimenticios. Los portadores pueden excretar Salmonella en sus heces durante períodos prolongados, incluso sin presentar síntomas clínicos de la enfermedad, lo que los convierte en vehículos de propagación de la infección.
Pronóstico
La tasa de mortalidad de la fiebre tifoidea en los casos tratados es de aproximadamente el 2%, lo que refleja el impacto significativo de un tratamiento oportuno y adecuado en la reducción de los riesgos asociados con esta enfermedad. Sin embargo, esta cifra puede variar dependiendo de factores como la edad del paciente, su estado general de salud y la presencia de complicaciones. Los pacientes de edad avanzada o aquellos con condiciones debilitantes, como enfermedades crónicas subyacentes, son más susceptibles a desarrollar formas graves de la enfermedad y, en consecuencia, tienen un pronóstico menos favorable. En estos individuos, la capacidad del sistema inmunológico para responder a la infección puede estar comprometida, lo que dificulta la recuperación completa.
Cuando se presentan complicaciones graves, como hemorragias intestinales, perforación intestinal o diseminación a otros órganos vitales, el pronóstico se torna mucho más sombrío. En tales casos, la mortalidad puede aumentar sustancialmente debido a la naturaleza crítica de estas complicaciones, las cuales requieren una intervención rápida y agresiva. Incluso con el tratamiento adecuado, las complicaciones pueden llevar a una hospitalización prolongada, una recuperación más lenta y un riesgo mayor de secuelas a largo plazo.
En ausencia de tratamiento, los pacientes pueden experimentar recaídas, las cuales ocurren en hasta un 10% de los casos no tratados. Las recaídas pueden manifestarse como un retorno de los síntomas tras una aparente mejoría clínica. Estas recurrencias son indicativas de una infección persistente, que puede deberse a una erradicación incompleta de la bacteria o a la presencia de cepas resistentes a los tratamientos antimicrobianos. La fiebre y otros síntomas como malestar general, dolor abdominal y fatiga suelen reaparecer, lo que hace necesaria una revaluación del tratamiento y, en muchos casos, la intensificación de la terapia antimicrobiana.
Una característica particularmente desafiante de la fiebre tifoidea es el estado de portador residual, que puede persistir a pesar del tratamiento. Esto significa que, aunque los síntomas agudos de la enfermedad se resuelvan, la Salmonella puede continuar presente en el organismo del paciente, generalmente en el tracto gastrointestinal, y el individuo puede seguir excretando la bacteria a través de sus heces. Este estado de portador puede durar meses o incluso años, y aunque los portadores no presenten síntomas evidentes de la enfermedad, continúan siendo una fuente de contagio para otras personas. En algunos casos, los portadores crónicos pueden requerir tratamiento adicional para erradicar la bacteria y prevenir la transmisión a la comunidad, particularmente en ambientes donde hay contacto cercano con alimentos o agua.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Cruz Espinoza LM et al. Occurrence of typhoid fever complications and their relation to duration of illness preceding hospitalization: a systematic literature review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2019;69:S435. [PMID: 31665781]
- Marchello CS et al. A systematic review on antimicrobial resistance among Salmonella Typhi worldwide. Am J Trop Med Hyg. 2020;103:2518. [PMID: 32996447]
- Wain J et al. Typhoid fever. Lancet. 2015;385:1136. [PMID: 25458731]
