Fotodermatitis

por Homo medicus · 21 de diciembre de 2024

Fotodermatitis

La fotodermatitis es una afección cutánea caracterizada por una reacción inflamatoria en la piel como respuesta a la exposición a la radiación ultravioleta (UV). Esta respuesta puede variar en su presentación y gravedad, pero en general se manifiesta como enrojecimiento, inflamación, ampollas, picazón e incluso descamación de la piel.

Existen cuatro grupos principales de fotodermatitis, cada uno con sus propias causas y mecanismos subyacentes:

Fotodermatosis Primarias Idiopáticas e Inmunológicamente Mediadas: Estas son reacciones cutáneas que ocurren en respuesta a la exposición a la luz solar, pero cuya causa exacta aún no se comprende completamente. Se cree que implican una respuesta inmunitaria anormal a la radiación UV en individuos genéticamente susceptibles. Los mecanismos inmunológicos, como la activación de células inflamatorias y la liberación de mediadores químicos, pueden desempeñar un papel importante en estas condiciones. Ejemplos de fotodermatosis primarias incluyen la urticaria solar y la erupción polimorfa lumínica.
Fotodermatosis Inducidas por Fármacos o Químicos: Algunas sustancias químicas presentes en medicamentos, cosméticos, perfumes u otros productos pueden aumentar la sensibilidad de la piel a la radiación UV, lo que resulta en una fotodermatitis. Estas sustancias, llamadas fotosensibilizadores, pueden desencadenar reacciones cutáneas graves cuando la piel se expone a la luz solar. Algunos ejemplos de fotosensibilizadores comunes incluyen ciertos antibióticos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs), diuréticos, perfumes cítricos y productos para el cuidado de la piel que contienen ciertos aceites esenciales.
Dermatosis que Empeoran o se Agravan por la Exposición a UV: En esta categoría se incluyen afecciones cutáneas preexistentes que pueden empeorar con la exposición a la radiación UV. La luz solar puede desencadenar o exacerbar síntomas en enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES), la dermatitis atópica y la rosácea. En estos casos, la radiación UV puede desencadenar una respuesta inflamatoria en la piel, causando síntomas como enrojecimiento, picazón y descamación.
Enfermedades Genéticas con Mutaciones Predisponentes a la Fotodermatitis: Algunas enfermedades genéticas predisponen a los individuos a desarrollar fotodermatitis debido a mutaciones en genes específicos relacionados con la reparación del ADN o la respuesta inflamatoria ante la radiación UV. Ejemplos de estas condiciones incluyen el xeroderma pigmentoso, el síndrome de Cockayne y la enfermedad de Bloom. En estas enfermedades, la capacidad del cuerpo para reparar el daño del ADN causado por la radiación UV está comprometida, lo que aumenta significativamente el riesgo de desarrollar fotodermatitis y otros tipos de cáncer de piel.

Fotodermatosis Primarias Idiopáticas e Inmunológicamente Mediadas

Las fotodermatosis primarias son afecciones cutáneas que se desarrollan como resultado directo de la exposición a la luz solar, y comprenden una serie de trastornos dermatológicos bien definidos. Entre ellos se encuentran la erupción polimorfa lumínica (EPL), la dermatitis actínica crónica (DAC) y el prurigo actínico.

Erupción Polimorfa Lumínica (EPL): La EPL es una de las fotodermatosis primarias más comunes y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas pruriginosas y polimorfas, como pápulas, vesículas y placas eritematosas, que se desarrollan dentro de pocas horas a días después de la exposición a la luz solar. Afecta principalmente a áreas expuestas de la piel, como la cara, el cuello y las extremidades. Aunque su causa exacta no se comprende completamente, se cree que implica una reacción anormal del sistema inmunológico a la radiación UV.
Dermatitis Actínica Crónica (DAC): La DAC es una fotodermatosis primaria caracterizada por la presencia de placas eritematosas, descamación y engrosamiento de la piel, especialmente en áreas expuestas crónicamente a la luz solar, como la cara, el cuero cabelludo y las manos. Esta condición tiende a desarrollarse gradualmente con exposiciones repetidas a la radiación UV durante un período de tiempo prolongado. La inflamación crónica y la alteración de la barrera cutánea son características de esta afección.
Prurigo Actínico: El prurigo actínico es una fotodermatosis primaria poco común que se caracteriza por la aparición de pápulas y nódulos pruriginosos en áreas de piel expuestas a la luz solar. Estas lesiones pueden ser persistentes y recidivantes, y la picazón intensa puede interferir significativamente con la calidad de vida del paciente. La patogénesis exacta del prurigo actínico no está completamente comprendida, pero se cree que implica una combinación de factores genéticos y una respuesta anormal a la radiación UV.

La fotosensibilidad por contacto puede ocurrir con el contacto directo de la piel con ciertas sustancias, como plantas, perfumes y protectores solares. El oxibenzona, un compuesto comúnmente utilizado en protectores solares como filtro UV, es conocido por ser una causa frecuente de dermatitis fotoalérgica, una reacción alérgica retardada que se desencadena por la exposición a la luz solar.

Fotodermatosis Inducidas por Fármacos o Químicos

La fotodermatitis inducida por fármacos o químicos puede surgir de dos formas distintas: exógena o endógena.

Fotodermatitis Endógena: Esta forma de fotodermatitis ocurre debido a la presencia de sustancias endógenas en el cuerpo que se vuelven fotosensibilizantes cuando son expuestas a la radiación UV. Dos ejemplos notables de este tipo de fotodermatitis son la porfiria cutánea tarda y la pelagra. En la porfiria cutánea tarda, hay una acumulación anormal de porfirinas, compuestos orgánicos involucrados en la síntesis del grupo hemo, que se vuelven fotosensibles y causan daño a la piel cuando se exponen a la luz solar. La pelagra, por otro lado, es causada por deficiencia de niacina (vitamina B3) en la dieta, lo que conduce a una mayor sensibilidad de la piel a la radiación UV y la aparición de lesiones cutáneas.
Fotodermatitis Exógena: Esta forma de fotodermatitis es causada por la exposición a sustancias fotosensibilizantes externas, como medicamentos o productos químicos, que aumentan la sensibilidad de la piel a la radiación UV. La fotodermatitis exógena puede manifestarse como fototoxicidad o fotoalergia, con una posible superposición clínica entre ambas. La fototoxicidad es una lesión citotóxica no inmunológica inducida por la radiación UV, que se presenta como una reacción similar a una quemadura solar, mientras que la fotoalergia implica una verdadera reacción inmunológica que se manifiesta con dermatitis.
Los medicamentos más comunes asociados con la fotodermatitis exógena incluyen:
Vemurafenib
Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)
Voriconazol
Tetraciclinas
Quinolonas
Hidroclorotiazida
Amiodarona
Clorpromazina
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMZ)
Quinina o quinidina
Griseofulvina
Eculizumab
Retinoides tópicos y sistémicos (tretinoína, isotretinoína, acitretinoína)
Inhibidores de los canales de calcio

Estos medicamentos pueden desencadenar reacciones fototóxicas o fotoalérgicas cuando la piel se expone a la luz solar, lo que resulta en lesiones cutáneas como quemaduras solares, ampollas, enrojecimiento, picazón y descamación.

Dermatosis que empeoran o se agravan por la exposición a UV

Las dermatosis que empeoran o se agravan por la exposición a UV, el lupus eritematoso sistémico (LES) y la dermatomiositis son ejemplos destacados. En el caso del LES, la radiación UV puede desencadenar o exacerbar los síntomas cutáneos y sistémicos de la enfermedad autoinmune, mientras que en la dermatomiositis, la exposición a la luz solar puede provocar un empeoramiento de las lesiones cutáneas características y la debilidad muscular.

Además, se ha observado que alrededor del tres por ciento de las personas con dermatitis atópica, especialmente mujeres de mediana edad, son fotosensibles, lo que significa que su piel reacciona de manera exagerada a la luz solar, exacerbando los síntomas de la enfermedad, como picazón, enrojecimiento y descamación.

Enfermedades Genéticas con Mutaciones Predisponentes a la Fotodermatitis

Las enfermedades genéticas que predisponen a los individuos a desarrollar fotodermatitis son trastornos hereditarios que afectan la capacidad del organismo para reparar el daño del ADN causado por la radiación ultravioleta (UV) y/o para montar una respuesta inflamatoria adecuada ante esta exposición. Entre estas condiciones, destacan el xeroderma pigmentoso, el síndrome de Cockayne y la enfermedad de Bloom. Estos trastornos hereditarios comparten un déficit en la capacidad de reparación del ADN, lo que los hace particularmente susceptibles a los efectos dañinos de la radiación UV.

Xeroderma Pigmentoso (XP): El xeroderma pigmentoso es un trastorno genético raro caracterizado por una extrema sensibilidad a la radiación UV y una predisposición al desarrollo de cánceres de piel, incluidos carcinomas basocelulares, carcinomas de células escamosas y melanoma. En las personas con XP, las mutaciones en genes específicos relacionados con la reparación del ADN, como los genes XP-A, XP-B, XP-C, XP-D y XP-V, comprometen la capacidad del cuerpo para corregir los errores en el ADN inducidos por la radiación UV. Como resultado, se acumulan daños en el ADN, lo que aumenta el riesgo de fotodermatitis y cáncer de piel.
Síndrome de Cockayne: El síndrome de Cockayne es otro trastorno genético poco común que se caracteriza por una extrema sensibilidad a la luz solar y una variedad de síntomas que afectan el desarrollo y el envejecimiento, como retraso en el crecimiento, degeneración neurológica progresiva y envejecimiento prematuro. Las mutaciones en los genes CSA y CSB, implicados en la reparación del ADN y la respuesta al estrés oxidativo, están asociadas con el síndrome de Cockayne. La disfunción en estos genes afecta la capacidad de la célula para reparar el daño del ADN causado por la radiación UV, lo que conduce a una mayor susceptibilidad a la fotodermatitis y otros problemas de salud relacionados con la exposición solar.
Enfermedad de Bloom: La enfermedad de Bloom es un trastorno genético autosómico recesivo caracterizado por una alta incidencia de anomalías cromosómicas, como intercambios cromosómicos y roturas, y un mayor riesgo de desarrollar cáncer, incluido el cáncer de piel. La mutación en el gen BLM, que codifica una helicasa de ADN implicada en la reparación del ADN y el mantenimiento de la estabilidad cromosómica, es responsable de la enfermedad de Bloom. La disfunción de la helicasa BLM compromete la capacidad de la célula para reparar el daño del ADN causado por la radiación UV, lo que aumenta la susceptibilidad a la fotodermatitis y otros tipos de cáncer de piel.

Manifestaciones clínicas

La fase inflamatoria aguda de la fototoxicidad es una respuesta fisiopatológica compleja del cuerpo humano ante la exposición a la radiación ultravioleta (UV) y la interacción con sustancias fotosensibilizantes. Este fenómeno puede desencadenar una serie de síntomas sistémicos y signos cutáneos que reflejan la gravedad de la reacción.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la fototoxicidad aguda ocurre cuando una sustancia fotosensibilizante, como ciertos medicamentos, productos químicos o compuestos presentes en alimentos, se absorbe por la piel y se activa por la exposición a la radiación UV. Esta activación conduce a la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS) y otros productos químicos altamente reactivos en la piel, desencadenando una cascada de respuestas inflamatorias y daño tisular.

Los síntomas sistémicos que acompañan a la fase inflamatoria aguda pueden incluir dolor, fiebre, síntomas gastrointestinales, malestar general e incluso postración. El dolor resulta del daño tisular y la inflamación localizada en las áreas afectadas. La fiebre es una respuesta del cuerpo al daño tisular y la liberación de citocinas inflamatorias en la circulación sistémica. Los síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, diarrea o malestar abdominal, pueden ser consecuencia de la activación del sistema inmunológico y la inflamación sistémica.

En cuanto a los signos cutáneos, se observa eritema, edema y posiblemente vesiculación y exudación en las superficies expuestas. El eritema, o enrojecimiento de la piel, es resultado de la vasodilatación y el aumento del flujo sanguíneo hacia la piel afectada. El edema, o hinchazón de la piel, se produce por la acumulación de líquido en los tejidos debido a la inflamación localizada. La vesiculación y exudación pueden ocurrir en casos graves, manifestándose como la formación de ampollas o vesículas llenas de líquido seroso o exudado debido al daño tisular y la inflamación.

A medida que progresa la fase aguda, puede observarse descamación de la epidermis y cambios pigmentarios en la piel afectada. Estos cambios son parte del proceso de curación y reparación tisular después del daño inducido por la fototoxicidad. Es importante destacar que, si bien la erupción inicial se localiza en áreas fotoexpuestas, como la cara, el cuello, los brazos y las piernas, con el tiempo las erupciones pueden generalizarse y afectar áreas fotoprotegidas, lo que dificulta el diagnóstico y el manejo de la condición.

Hallazgos de laboratorio

Los análisis de sangre y orina generalmente no son útiles en el diagnóstico de la fototoxicidad, a menos que existan sospechas específicas de porfiria cutánea tardía. Esta es una condición poco común pero potencialmente grave que se caracteriza por un trastorno en la producción de hemo, una molécula crucial en la formación de la hemoglobina, que puede llevar a la acumulación de porfirinas, precursores del hemo, en el cuerpo.

El diagnóstico de la porfiria cutánea tardía puede ser desafiante, ya que los síntomas pueden ser inespecíficos y variados. Sin embargo, la presencia de ciertos signos clínicos específicos puede alertar al médico sobre la posibilidad de esta condición. Estos signos incluyen la aparición de ampollas en la piel expuesta a la luz solar, cicatrices, milias (quistes blancos de 1-2 mm de diámetro), fragilidad de la piel en las manos dorsales y hipertricosis facial (crecimiento excesivo de vello facial). La presencia de estos signos clínicos puede indicar la necesidad de realizar pruebas específicas para confirmar el diagnóstico de porfiria cutánea tardía.

Los análisis de sangre y orina pueden ser útiles en el diagnóstico de la porfiria cutánea tardía, ya que pueden revelar niveles anormales de porfirinas y sus precursores. En particular, la medición de la concentración de porfirinas en la sangre y la orina, así como la evaluación de la actividad de las enzimas responsables de la síntesis del hemo, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

Además, la eosinofilia, que es un aumento en el número de eosinófilos en la sangre periférica, puede estar presente en respuestas fotoalérgicas crónicas. Esto puede ser un indicio adicional para considerar la posibilidad de porfiria cutánea tardía u otras condiciones relacionadas con la fototoxicidad crónica.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la fotodermatitis es un proceso complejo debido a la amplia variedad de condiciones cutáneas que pueden presentar síntomas similares. Esto es especialmente desafiante cuando no se dispone de un historial claro del uso de fotosensibilizadores tópicos o sistémicos y si la erupción es persistente. En tales casos, puede ser necesario realizar una evaluación exhaustiva que incluya biopsia y pruebas de luz para obtener un diagnóstico preciso.

Una de las consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial es distinguir la fotodermatitis de otras afecciones cutáneas, como la dermatitis de contacto, que puede desarrollarse como resultado de la exposición a diversas sustancias presentes en los protectores solares u otros productos tópicos. Estas condiciones pueden tener una distribución similar a la fotodermatitis y pueden ser difíciles de distinguir sin una evaluación cuidadosa.

Además, la sensibilidad a los rayos actínicos puede ser un síntoma de afecciones más graves, como la porfiria cutánea tardía o el lupus eritematoso sistémico. Estos trastornos requieren pruebas específicas, como análisis de sangre u orina, para su diagnóstico adecuado. La detección temprana de estas condiciones es crucial para un manejo efectivo y para prevenir complicaciones.

Entre las fotodermatosis primarias, la erupción polimorfa lumínica (EPL) es una de las condiciones más comunes y desafiantes de diagnosticar. La EPL es una fotodermatitis idiopática que a menudo comienza en la tercera o cuarta década de la vida, aunque en nativos americanos y latinos puede presentarse en la infancia. Esta condición es crónica y se caracteriza por períodos transitorios de remisión espontánea, lo que agrega complejidad al diagnóstico y tratamiento.

Complicaciones

La persistencia de reacciones crónicas a la luz en algunas personas, incluso después de que ya no están expuestas a medicamentos fotosensibilizantes, es un fenómeno que puede ser explicado por diversos factores y procesos fisiopatológicos complejos.

Memoria Inmunitaria: Se postula que el sistema inmunológico retiene la memoria de la exposición previa a los medicamentos fotosensibilizantes o a otros desencadenantes de la fotodermatitis. A pesar de que la exposición directa a estos agentes ha cesado, el sistema inmunológico puede continuar reaccionando exageradamente a la luz solar debido a la memoria inmunitaria, lo que perpetúa las reacciones crónicas.
Alteraciones en la Piel: La exposición previa a medicamentos fotosensibilizantes o a la radiación ultravioleta (UV) puede provocar cambios estructurales y funcionales en la piel. Estos cambios pueden incluir daño celular, inflamación crónica, alteraciones en la barrera cutánea y modificaciones en la composición de la piel, predisponiendo a una mayor sensibilidad a la luz solar incluso después de que la exposición directa haya cesado.
Reacciones Fotoalérgicas Persistentes: En ciertos casos, las reacciones fotoalérgicas pueden persistir a pesar de la interrupción de la exposición a los medicamentos fotosensibilizantes. Estas reacciones pueden involucrar mecanismos inmunológicos complejos que continúan desencadenando inflamación y daño tisular en la piel en respuesta a la radiación UV.
Daño Genético Acumulativo: La exposición crónica a la radiación UV puede inducir daño genético acumulativo en las células de la piel, lo que contribuye a la persistencia de las reacciones cutáneas crónicas a la luz. Este daño puede afectar la capacidad de la piel para repararse adecuadamente y puede predisponer a una mayor sensibilidad a la luz solar.
Factores Ambientales y Estilo de Vida: Además de la exposición a medicamentos fotosensibilizantes, otros factores ambientales y hábitos de vida, como la exposición continua a la radiación UV, el uso inadecuado de protectores solares, la exposición a productos químicos irritantes o alergénicos, y la falta de cuidado adecuado de la piel, pueden contribuir a la persistencia de las reacciones crónicas a la luz.

Prevención

Los protectores solares, fundamentales en la protección contra la radiación ultravioleta, se consideran esenciales para quienes sufren de fotosensibilidad. Sin embargo, en casos particulares, las fotodermatosis pueden ser desencadenadas por cantidades mínimas de energía UV, lo que limita la efectividad de los protectores solares como única medida de protección.

Aunque estos productos son efectivos para filtrar parte de la radiación UV, pueden resultar insuficientes para proteger completamente a individuos altamente sensibles a la luz. Esto se debe a que algunas fotodermatosis pueden activarse con niveles muy bajos de exposición UV, incluso cuando la radiación solar atraviesa nubes o ventanas.

Los protectores solares con un SPF de 30 a 60 y una amplia cobertura UVA son especialmente útiles en casos de dermatitis fotoalérgica. Ingredientes como el ácido dicampor sulfónico (Mexoryl SX), la avobenzona (Parasol 1789), el dióxido de titanio y el óxido de zinc micronizado proporcionan una protección más completa contra diferentes longitudes de onda de la radiación UV.

Sin embargo, en condiciones como la porfiria, la fotosensibilidad persiste incluso con el uso de protectores solares, debido a la disfunción en el metabolismo de la luz asociada con esta afección. Por ello, además del uso de protectores solares, se recomienda el empleo de medidas de protección de barrera, como el uso de ropa con tejidos especiales que bloquean la radiación UV, para prevenir brotes de la enfermedad.

Tratamiento

A. Medidas específicas: La sospecha de medicamentos como desencadenantes de fotosensibilidad es crucial, incluso si el paciente ha estado tomando el medicamento en cuestión, como la hidroclorotiazida, durante un período prolongado. Esto se debe a que la fotosensibilidad puede manifestarse incluso después de un uso prolongado y aparentemente seguro de ciertos medicamentos. La hidroclorotiazida, por ejemplo, es conocida por ser un medicamento fotosensibilizante y puede desencadenar reacciones cutáneas adversas en personas susceptibles, incluso después de haberla estado usando durante meses. Por lo tanto, es esencial mantener un alto nivel de sospecha y considerar la posibilidad de una relación entre el uso de medicamentos y la aparición de fotosensibilidad, especialmente en aquellos pacientes que presentan síntomas cutáneos después de un período prolongado de uso de un medicamento en particular.

B. Medidas locales: Cuando la erupción asociada con la fotosensibilidad se presenta con vesículas o exudación, el enfoque del tratamiento local es similar al de cualquier dermatitis aguda. Esto implica el uso de medidas como compresas frías y agentes calmantes para aliviar los síntomas y reducir la inflamación cutánea. Además, es fundamental continuar con el uso de protectores solares de amplio espectro, como se mencionó anteriormente, para minimizar la exposición adicional a la radiación UV, que puede exacerbar la fotosensibilidad.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se puede considerar el uso de corticosteroides tópicos de mediana a alta potencia en casos específicos. Aunque estos corticosteroides pueden tener beneficios limitados en reacciones fototóxicas, pueden ser útiles en el tratamiento de la erupción polimorfa lumínica (EPL) y reacciones fotoalérgicas. Sin embargo, dado que la cara es a menudo una de las áreas afectadas en la fotosensibilidad y es más susceptible a los efectos secundarios de los corticosteroides tópicos, se recomienda un monitoreo cercano de los efectos secundarios y una aplicación cuidadosa en esta área para evitar complicaciones adicionales.

C. Medidas sistémicas: Las fotodermatosis, a menudo, requieren abordajes sistémicos para controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

Aspirina: En casos de quemadura solar aguda con fiebre y dolor, la administración de aspirina puede proporcionar alivio sintomático. Este fármaco, con propiedades antiinflamatorias y analgésicas, busca mitigar la inflamación y el malestar asociados con la quemadura solar aguda, aunque su eficacia puede variar entre individuos.
Corticosteroides Sistémicos: Para reacciones agudas graves de fotosensibilidad con inflamación cutánea extensa, se pueden requerir corticosteroides sistémicos en dosis adecuadas. Estos medicamentos se administran en dosis comparables a las utilizadas para tratar la dermatitis de contacto aguda, buscando reducir la inflamación y controlar la respuesta inmunitaria exacerbada asociada con la fotosensibilidad aguda.
Tratamiento Específico para Cada Fotodermatosis: El tratamiento varía según el tipo específico de fotodermatosis. Por ejemplo, pacientes con fotodermatosis primarias crónicas pueden beneficiarse del tratamiento sistémico con fármacos como la hidroxicloroquina, administrada a dosis aproximadas de 5 mg/kg una vez al día. Este fármaco, junto con otros inmunosupresores como azatioprina o ciclosporina, busca modular la respuesta inmunitaria y reducir la inflamación crónica asociada con estas condiciones.

Estas medidas sistémicas son esenciales en el manejo integral de las fotodermatosis. Es crucial adaptar el tratamiento a las necesidades individuales de cada paciente y supervisar de cerca la respuesta terapéutica para optimizar los resultados clínicos.

Pronóstico

Las quemaduras solares fototóxicas, que resultan de una exposición excesiva a la radiación ultravioleta (UV), generalmente se consideran benignas y autolimitadas en la mayoría de los casos. Estas reacciones suelen resolverse por sí solas a medida que la piel se recupera y se repara, normalmente dentro de unos pocos días a una semana, dependiendo de la gravedad de la quemadura solar.

Sin embargo, existen ciertas fotodermatosis, como la erupción polimorfa lumínica (EPL) y algunos casos de fotoalergia, que pueden presentar una evolución clínica más prolongada y persistente. La EPL, por ejemplo, es una fotodermatosis idiopática caracterizada por la aparición de erupciones cutáneas recurrentes después de la exposición a la luz solar, y en algunos casos, estas erupciones pueden persistir durante años. Este fenómeno se debe a una respuesta inmunológica anormal de la piel a la radiación UV, lo que lleva a la inflamación crónica y la recurrencia de los síntomas.

Del mismo modo, en ciertos casos de fotoalergia, donde el sistema inmunológico del cuerpo reacciona de manera anormal a los componentes de productos tópicos o medicamentos cuando se exponen a la luz solar, las reacciones cutáneas pueden prolongarse en el tiempo. Esto se debe a que la reacción fotoalérgica puede desencadenar un ciclo perpetuo de inflamación y daño tisular, lo que resulta en una persistencia de los síntomas incluso después de la interrupción del agente desencadenante.

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