Gastritis por Helicobacter pylori
Helicobacter pylori es una bacteria en forma de bastón gramnegativo y espiral, que se localiza debajo de la capa mucosa gástrica, justo en la proximidad de las células epiteliales del estómago. Esta bacteria posee características únicas que le permiten sobrevivir en el ambiente extremadamente ácido del estómago. Su capacidad para vivir en este entorno se debe, en gran medida, a su morfología espiral, que facilita la penetración en la capa mucosa, y a la producción de una enzima llamada ureasa, que neutraliza la acidez circundante generando amoníaco.
Aunque H. pylori no es invasiva en el sentido de que no atraviesa la barrera epitelial del estómago, provoca una inflamación de la mucosa gástrica, mediada principalmente por la activación de leucocitos, como los neutrófilos polimorfonucleares (PMNs) y los linfocitos. Esta inflamación crónica es un factor clave en el desarrollo de diversas enfermedades gástricas, como la gastritis crónica, las úlceras pépticas y, en algunos casos, el cáncer gástrico.
En países desarrollados, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo rápidamente, lo que se atribuye a factores como la mejora en las condiciones sanitarias, el acceso a tratamientos antibióticos y cambios en los hábitos de vida. En Estados Unidos, la prevalencia de esta infección varía notablemente según la edad y el origen étnico. Menos del 10% de los individuos menores de 30 años que no son inmigrantes están infectados, mientras que más del 50% de las personas mayores de 60 años presentan la infección. Además, la prevalencia es más alta en personas no blancas y en inmigrantes provenientes de países en desarrollo, lo que refleja un patrón que está inversamente relacionado con el estatus socioeconómico. La transmisión de H. pylori ocurre principalmente de persona a persona, especialmente durante la infancia, aunque su modo exacto de transmisión aún no se comprende completamente.
La infección aguda por H. pylori puede causar una enfermedad clínica transitoria caracterizada por síntomas como náuseas y dolor abdominal, que pueden durar varios días. Esta fase aguda se asocia con una gastritis histológica de tipo agudo, en la que predominan los neutrófilos. Tras la resolución de estos síntomas, la mayoría de las personas desarrolla una infección crónica. La gastritis crónica está marcada por una inflamación mucosa difusa y persistente, en la cual los linfocitos y neutrófilos continúan siendo los principales infiltrados celulares.
Aunque la mayoría de los individuos infectados por H. pylori no presentan síntomas, la inflamación gástrica crónica puede tener consecuencias significativas. En muchos casos, la inflamación se localiza predominantemente en el antro gástrico, la región inferior del estómago, mientras que el cuerpo gástrico, donde se produce el ácido gástrico, puede quedar relativamente protegido. Las personas con este fenotipo presentan niveles elevados de gastrina, una hormona que estimula la producción de ácido gástrico. Esta estimulación excesiva puede llevar a un aumento en la producción de ácido gástrico, lo que incrementa el riesgo de desarrollar úlceras pépticas, particularmente en el duodeno.
A lo largo del tiempo, la inflamación puede extenderse a lo largo de todo el estómago, involucrando también el cuerpo gástrico. En algunos pacientes, esta inflamación crónica puede provocar la destrucción de las glándulas productoras de ácido, lo que conlleva a la atrofia de la mucosa gástrica, reducción en la secreción ácida y metaplasia intestinal, un proceso en el cual las células de la mucosa gástrica son reemplazadas por células más parecidas a las del intestino. Esta secuela aumenta el riesgo de desarrollar úlceras gástricas y, más alarmantemente, cáncer gástrico. El cáncer gástrico relacionado con H. pylori es una de las formas más comunes de cáncer a nivel mundial, representando entre el 80% y el 89% de los casos de cáncer gástrico no cardial.
En cuanto a la prevalencia de complicaciones, hasta un 10% de las personas con gastritis crónica debido a H. pyloripueden desarrollar úlceras pépticas, mientras que entre el 0.1% y el 3% pueden desarrollar cáncer gástrico. Aunque el riesgo de desarrollar linfoma gástrico de bajo grado (linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa, o MALToma) es muy bajo, este tipo de linfoma es también una complicación posible. Es relevante destacar que H. pylori es considerado responsable del 80% al 89% de los cánceres gástricos no cardiales, lo que subraya su importancia en la oncogénesis gástrica.
La erradicación de Helicobacter pylori mediante el uso de antibióticos puede lograrse en más del 85% de los pacientes tratados, lo que conlleva a la resolución de la gastritis crónica y puede interrumpir la progresión hacia la metaplasia gástrica y la gastritis atrófica. Este proceso se considera uno de los tratamientos más efectivos para evitar el deterioro de la mucosa gástrica y la aparición de complicaciones graves asociadas a la infección crónica, como el cáncer gástrico. En estudios clínicos, la erradicación de H. pylori no solo mejora la calidad de vida de los pacientes al resolver la inflamación crónica, sino que también tiene un impacto significativo en la prevención de la transformación maligna de las células gástricas.
La indicación para realizar pruebas de diagnóstico de H. pylori se justifica principalmente en pacientes que tienen antecedentes o presentan síntomas de enfermedades asociadas con esta bacteria, como úlceras pépticas activas o pasadas, metaplasia gástrica (un cambio premaligno en las células de la mucosa gástrica), linfoma gástrico de tipo MALT (mucosa-associated lymphoid tissue, o tejido linfoide asociado a la mucosa) o antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico. En estos casos, la identificación de H. pylori es crucial, ya que su erradicación reduce significativamente el riesgo de complicaciones y la progresión hacia enfermedades malignas.
En pacientes jóvenes (menores de 60 años) con dispepsia no complicada, es más costo-efectivo realizar pruebas de diagnóstico y tratamiento empírico de H. pylori antes de recurrir a una evaluación médica más exhaustiva. La dispepsia funcional, que se caracteriza por síntomas gástricos recurrentes como dolor abdominal y malestar sin una causa identificable, también justifica el diagnóstico y tratamiento de H. pylori. El tratamiento en estos casos no solo alivia los síntomas, sino que también previene complicaciones futuras.
Además, se recomienda realizar pruebas para detectar la infección por H. pylori en pacientes que utilizan de manera prolongada aspirina en dosis bajas o antiinflamatorios no esteroides (AINEs), debido al riesgo de hemorragias relacionadas con úlceras gástricas. La erradicación de H. pylori en estos pacientes puede disminuir considerablemente este riesgo, protegiendo así la mucosa gástrica de daños adicionales.
En algunas regiones con alta prevalencia de infección por H. pylori y cáncer gástrico, como Japón, Corea y China, algunos grupos recomiendan realizar un cribado poblacional de todas las personas asintomáticas para detectar la infección y prevenir la progresión hacia la gastritis atrófica, lo que a su vez podría reducir la incidencia de cáncer gástrico. Un ensayo clínico aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) realizado en China demostró que los participantes que fueron tratados con éxito para erradicar H. pylori tuvieron una reducción del 54% en la incidencia de cáncer gástrico en comparación con aquellos que recibieron placebo, después de un seguimiento de 26.5 años. Este estudio proporciona evidencia sólida sobre el beneficio a largo plazo de la erradicación de H. pylori para la prevención del cáncer gástrico.
Sin embargo, en los países occidentales, donde la incidencia de cáncer gástrico es baja, actualmente no se recomienda un cribado poblacional de individuos asintomáticos. A pesar de ello, un estudio retrospectivo realizado en pacientes del sistema de salud Kaiser Permanente de California del Norte en 2023 mostró que los pacientes tratados para erradicar H. pylori presentaron una reducción significativa en el desarrollo de cáncer gástrico dentro de un período de 8 años, con una tasa de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) de 0.37 en comparación con aquellos que no recibieron tratamiento. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento de H. pylori también podría tener beneficios a largo plazo en la reducción del riesgo de cáncer gástrico en poblaciones de países occidentales, aunque esto aún se encuentra sujeto a futuras directrices.
Por lo tanto, aunque las recomendaciones actuales no apoyan un cribado generalizado en países con baja incidencia de cáncer gástrico, sí se aconseja la realización de pruebas de H. pylori y el tratamiento en individuos que provienen de regiones con alta prevalencia de la infección, como los inmigrantes de países en desarrollo o de alta prevalencia de cáncer gástrico.
Las pruebas no invasivas para la detección de Helicobacter pylori son fundamentales para diagnosticar la infección sin necesidad de realizar procedimientos invasivos, como la endoscopia. Las pruebas recomendadas son los ensayos inmunológicos basados en heces y los ensayos moleculares mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ambos con una excelente sensibilidad y especificidad, que superan el 95%. Estas pruebas permiten detectar la presencia de H. pylori de manera efectiva y con un bajo riesgo para el paciente, siendo especialmente útiles en situaciones ambulatorias y para el seguimiento después de la erradicación de la bacteria.
En los últimos años, se han comercializado pruebas avanzadas que combinan la PCR bacteriana con técnicas de secuenciación de nueva generación (Next Generation Sequencing, NGS). Estas metodologías avanzadas permiten no solo identificar la presencia de H. pylori, sino también detectar mutaciones en los genes bacterianos relacionadas con la resistencia a los antibióticos. Esto es crucial, ya que la resistencia a los antibióticos es un desafío creciente en el tratamiento de la infección por H. pylori, y la capacidad de identificar cepas resistentes antes de iniciar un tratamiento adecuado mejora significativamente el pronóstico terapéutico.
Es importante destacar que ciertos tratamientos pueden interferir con la precisión de las pruebas no invasivas. El uso reciente de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antibióticos puede reducir significativamente la sensibilidad de los ensayos de antígeno fecal. Los IBP disminuyen la acidez gástrica, lo que puede afectar la cantidad de H. pyloripresente en el estómago y, por lo tanto, la cantidad de antígeno detectable en las heces. De manera similar, los antibióticos pueden erradicar temporalmente la bacteria, disminuyendo la posibilidad de detectar su presencia. Por esta razón, las guías clínicas recomiendan suspender los IBP durante al menos 14 días y los antibióticos durante al menos 28 días antes de realizar la prueba, con el fin de asegurar resultados más precisos.
En cuanto a la prueba endoscópica para detectar Helicobacter pylori, esta se realiza cuando un paciente presenta síntomas sugestivos de enfermedad gastrointestinal superior, como dispepsia, disfagia, vómitos, pérdida de peso o hemorragia gastrointestinal. Durante la endoscopia, se pueden obtener muestras de biopsia gástrica para su análisis histológico y para la detección de H. pylori. La sensibilidad y especificidad de esta técnica para detectar la infección son superiores al 95%, lo que la convierte en un método altamente confiable. Además, las biopsias pueden ser sometidas a pruebas moleculares para identificar la susceptibilidad de la bacteria a los antibióticos, lo que es especialmente útil para guiar el tratamiento en casos de infección resistente.
Las pruebas moleculares basadas en la PCR, aplicadas a las muestras de biopsia, son cada vez más utilizadas, ya que permiten detectar no solo la presencia de la bacteria, sino también posibles mutaciones genéticas asociadas con la resistencia a los antibióticos, como las mutaciones en el gen de la ureasa o en los genes relacionados con la bomba de protones. Este tipo de pruebas proporciona información crucial para seleccionar el régimen antibiótico más adecuado y evitar el uso de fármacos a los que H. pylori sea resistente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Hung KW et al. AGA Institute quality measure development for the management of gastric intestinal metaplasia with Helicobacter pylori. Gastroenterology. 2022;163:3. [PMID: 35337856]
- Li D et al. Effect of Helicobacter pylori eradication therapy on the incidence of noncardia gastric adenocarcinoma in a large diverse population in the United States. Gastroenterology. 2023;165:391. [PMID: 37142201]
- Moss SF et al. Comparable results of Helicobacter pylori antibiotic resistance testing of stools vs gastric biopsies using next-generation sequencing. Gastroenterology. 2022;162:2095. [PMID: 35196541]
- Yan L et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric cancer prevention: updated report from a randomized controlled trial with 26.5 years of follow-up. Gastroenterology. 2022;13:154. [PMID: 35364066]
