Causas de insuficiencia respiratoria aguda
La insuficiencia respiratoria se define como una disfunción del sistema respiratorio que resulta en alteraciones significativas en la oxigenación o ventilación, comprometiendo potencialmente la función de los órganos vitales. Esta condición se manifiesta cuando el sistema respiratorio no es capaz de mantener los niveles adecuados de oxígeno en la sangre (PaO₂) y/o eliminar el dióxido de carbono (PaCO₂) de manera efectiva, lo que lleva a desequilibrios que pueden tener graves repercusiones para la salud del paciente.
Para evaluar la insuficiencia respiratoria, se utilizan comúnmente los resultados de los gases en sangre arterial (ABG). Aunque los umbrales específicos pueden variar y no son absolutos, se han establecido criterios arbitrarios para ayudar en el diagnóstico. Un nivel de PaO₂ por debajo de 60 mm Hg (7.8 kPa) o un nivel de PaCO₂ superior a 50 mm Hg (6.5 kPa) suelen ser indicativos de insuficiencia respiratoria. Estos valores reflejan una capacidad inadecuada para oxigenar la sangre y/o eliminar el dióxido de carbono, lo que puede resultar en una acidosis respiratoria o en hipoxemia severa.
La insuficiencia respiratoria aguda puede surgir en el contexto de una amplia gama de trastornos, tanto pulmonares como extrapulmonares. Entre los trastornos pulmonares, se encuentran enfermedades como la neumonía, el edema pulmonar agudo y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) exacerbada. Estos trastornos pueden interferir con la capacidad del pulmón para intercambiar gases de manera eficaz, llevando a una acumulación de CO₂ en la sangre y a una disminución de los niveles de O₂.
Por otro lado, las causas no pulmonares de insuficiencia respiratoria pueden incluir condiciones como enfermedades neuromusculares, que afectan la capacidad del sistema respiratorio para funcionar adecuadamente, o alteraciones del sistema nervioso central que comprometen el control respiratorio. Además, el fallo de otros sistemas orgánicos que afecta la dinámica respiratoria también puede contribuir a la insuficiencia respiratoria.
Causas
Trastornos de las vías respiratorias:
- Asma
- Exacerbación aguda de bronquitis crónica o enfisema
- Obstrucción del faringe, laringe, tráquea, bronquio principal o bronquio lobar por edema, moco, masa o cuerpo extraño
- Aumento de la presión hidrostática
- Disfunción del ventrículo izquierdo (por ejemplo, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca)
- Regurgitación mitral
- Obstrucción del flujo de salida de la aurícula izquierda (por ejemplo, estenosis mitral)
- Estados de sobrecarga de volumen
- Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar
Síndrome de distrés respiratorio agudo:
- Lesión pulmonar aguda
Etiología no clara:
- Neurogénica
- Presión negativa (obstrucción de las vías respiratorias inspiratorias)
- Re-expansión
- Trastornos pulmonares asociados a tocolíticos
Neumonía
- Enfermedades pulmonares intersticiales
- Síndromes de hemorragia alveolar difusa
- Aspiración
- Contusión pulmonar
Trastornos vasculares pulmonares:
- Tromboembolismo
- Embolia aérea
- Embolia de líquido amniótico
Trastornos de la pared torácica, diafragma y pleura:
- Fractura de costillas
- Tórax inestable (flail chest)
- Neumotórax
- Derrame pleural
- Ascitis masiva
- Distensión abdominal y síndrome de compartimento abdominal
Trastornos neuromusculares y relacionados:
- Enfermedades neuromusculares primarias
- Síndrome de Guillain-Barré
- Miastenia gravis
- Poliomielitis
- Polimiositis
Inducidos por drogas o toxinas:
- Botulismo
- Organofosforados
- Agentes bloqueadores neuromusculares
- Aminoglucósidos
Lesiones de la médula espinal
- Lesión o disfunción del nervio frénico
Alteraciones electrolíticas:
- Hipokalemia
- Hipofosfatemia
Trastornos relacionados con la tiroides:
- Mixedema
Trastornos del sistema nervioso central:
- Drogas: sedantes, hipnóticos, opioides, anestésicos
- Trastornos del centro respiratorio en el tronco encefálico: trauma, tumor, trastornos vasculares, hipotiroidismo
- Hipertensión intracraneal
- Infecciones del sistema nervioso central
Aumento en la producción de CO2:
- Fiebre
- Infección
- Hiperalimentación con exceso de ingesta calórica y de carbohidratos
- Hipertiroidismo
- Convulsiones
- Escalofríos
- Drogas
Manifestaciones clínicas
La insuficiencia respiratoria aguda se manifiesta a través de una combinación de síntomas y signos que reflejan tanto la enfermedad subyacente como las alteraciones en los niveles de oxígeno (hipoxemia) y dióxido de carbono (hipercapnia) en la sangre. El entendimiento de estos síntomas y signos es crucial para una correcta evaluación y manejo de la condición.
Hipoxemia se refiere a niveles insuficientes de oxígeno en la sangre arterial. El síntoma predominante asociado con la hipoxemia es la disnea, o dificultad para respirar, que se manifiesta como una sensación de falta de aire. Sin embargo, es importante destacar que la hipoxemia severa puede presentarse sin síntomas evidentes, lo que hace que la condición sea a veces insidiosa.
Los signos clínicos de hipoxemia pueden ser diversos y a menudo son indicativos de un compromiso significativo en el suministro de oxígeno a los tejidos. Entre los signos más comunes se encuentran:
- Cianosis: La coloración azulada de la piel y mucosas, que ocurre cuando hay una cantidad insuficiente de oxígeno en la sangre.
- Inquietud y ansiedad: Estos síntomas son respuestas neurológicas a la falta de oxígeno y pueden manifestarse como agitación.
- Confusión y delirio: A medida que la hipoxemia se agrava, puede afectar el sistema nervioso central, causando alteraciones en el estado de conciencia.
- Taquipnea y bradicardia o taquicardia: La respiración rápida (taquipnea) es una respuesta compensatoria a la hipoxemia, mientras que las alteraciones en la frecuencia cardíaca, como bradicardia (frecuencia cardíaca baja) o taquicardia (frecuencia cardíaca alta), pueden reflejar una respuesta del sistema cardiovascular al estrés hipoxémico.
- Hipotensión o hipertensión: Las alteraciones en la presión arterial pueden ocurrir en respuesta a cambios en el estado hemodinámico debido a la hipoxemia.
- Disritmias cardíacas: Las irregularidades en el ritmo cardíaco son comunes y pueden ser un reflejo del impacto de la hipoxemia en la función cardíaca.
- Temblor: A veces, la hipoxemia severa puede provocar temblores en el cuerpo como resultado del estrés metabólico.
Hipercapnia se refiere a niveles elevados de dióxido de carbono en la sangre. El principal síntoma asociado con la hipercapnia es la disnea, que puede ser exacerbada por el aumento de la concentración de dióxido de carbono en la sangre, generando una sensación de dificultad respiratoria. Además, el dolor de cabeza es un síntoma cardinal de la hipercapnia, ya que el aumento de CO₂ en el cerebro puede provocar vasodilatación y aumentar la presión intracraneal.
Los signos de hipercapnia son variados e incluyen:
- Hiperemia periférica y conjuntival: La dilatación de los vasos sanguíneos periféricos y conjuntivales puede ser visible, indicando una respuesta vasomotora a la hipercapnia.
- Hipertensión: La presión arterial puede elevarse como resultado de la respuesta compensatoria del sistema cardiovascular al exceso de CO₂.
- Taquicardia y taquipnea: La frecuencia cardíaca y respiratoria elevadas son respuestas fisiológicas al aumento de dióxido de carbono en el organismo.
- Deterioro de la conciencia: La hipercapnia severa puede afectar la función cognitiva y el nivel de conciencia, provocando confusión y disminución del estado de alerta.
- Papiledema: La acumulación de líquido en el disco óptico puede ocurrir debido al aumento de la presión intracraneal asociado con la hipercapnia.
- Mioclonus y asterixis: Los movimientos involuntarios como el mioclonus (espasmos musculares) y el asterixis (temblores en las manos) pueden ser indicativos de disfunción neuromuscular relacionada con niveles elevados de CO₂.
Dado que los síntomas y signos de la insuficiencia respiratoria aguda pueden ser inespecíficos e insensibles, es crucial que el médico mantenga un alto índice de sospecha y realice una evaluación detallada. En este contexto, los análisis de gases en sangre arterial (ABG) juegan un papel esencial, proporcionando información objetiva sobre los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre, lo que facilita la identificación de la insuficiencia respiratoria y guía las decisiones terapéuticas.
Fuente y lecturas recomendadas
- David-João PG et al. Noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2019;49:84. [PMID: 30388493]
- Grieco DL et al. Physiological comparison of high-flow nasal cannula and helmet noninvasive ventilation in acute hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201:303. [PMID: 31687831]
- Richards H et al. Clinical benefits of prone positioning in the treatment of non-intubated patients with acute hypoxic respiratory failure: a rapid systematic review. Emerg Med J. 2021;38:594. [PMID: 34162630]
- Rochwerg B et al. High flow nasal cannula compared with conventional oxygen therapy for acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2019;45:563. [PMID: 30888444]
- Schjørring OL et al; HOT-ICU Investigators. Lower or higher oxygenation targets for acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2021;384:1301. [PMID: 33471452]
Anatomía del hígado
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