Manejo quirúrgico de la perforación gastroduodenal

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El tratamiento de la perforación gastroduodenal constituye un desafío clínico que requiere una evaluación cuidadosa de múltiples factores antes de decidir entre un enfoque quirúrgico o un manejo conservador. La elección del método terapéutico depende en gran medida del estado general del paciente, incluyendo su condición física previa al evento, así como la existencia de enfermedades concomitantes que puedan aumentar el riesgo de complicaciones durante o después del tratamiento. Además, la complejidad de la lesión, la extensión de la perforación y la presencia de infección o inflamación asociada son determinantes esenciales en la planificación del manejo.

En la práctica clínica habitual, la mayoría de estas perforaciones pueden ser abordadas por cirujanos generales, quienes cuentan con la formación y experiencia necesarias para realizar procedimientos que aseguren el cierre adecuado de la perforación y la restauración de la función gastrointestinal. No obstante, en situaciones más complejas, como cuando la perforación es secundaria a una hernia hiatal estrangulada que afecta la región torácica, se recomienda la intervención de un especialista en cirugía gastrointestinal superior o un cirujano torácico. La razón radica en que estas condiciones implican una anatomía más complicada y riesgos quirúrgicos particulares que requieren destrezas específicas y una planificación meticulosa para minimizar complicaciones y optimizar los resultados clínicos.

El manejo de la perforación gastroduodenal debe ser individualizado, considerando no solo las características de la lesión, sino también las condiciones fisiológicas del paciente, la presencia de comorbilidades significativas y la experiencia del equipo quirúrgico, con el objetivo de garantizar un tratamiento seguro y eficaz.

Úlcera duodenal perforada

La mayoría de las úlceras pépticas perforadas son causadas por la bacteria Helicobacter pylori, por lo que la cirugía definitiva no siempre es necesaria. Con la introducción de los inhibidores de la bomba de protones y el conocimiento de la relación entre la úlcera péptica y H. pylori, las operaciones destinadas a prevenir la recurrencia de la úlcera, como la vagotomía o la gastrectomía, han sido en gran medida abandonadas. No obstante, la cirugía antiulcerosa definitiva, que puede incluir vagotomía de células parietales con o sin gastrectomía lineal anterior, puede realizarse en casos de úlcera duodenal crónica perforada que se haya demostrado previamente como negativa para H. pylori, o en pacientes con úlceras recurrentes a pesar de recibir terapia triple.

El principio fundamental del manejo quirúrgico es lograr un acceso rápido y seguro mediante una laparotomía media formal, permitiendo identificar el sitio y la naturaleza de la patología. Se realiza de inmediato la aspiración de cualquier contenido gastrointestinal derramado y de exudados fibrinosos. Este procedimiento se facilita al insinuar una mano entre las vísceras y la pared abdominal para crear un espacio donde pueda colocarse el aspirador, abordando sucesivamente los espacios subfrénicos, los surcos pericólicos y la pelvis. A continuación, se procede a la inspección del duodeno y a la localización de la perforación.

El acceso al sitio de la perforación se mejora retractando el margen derecho de la incisión y, con la ayuda de un asistente, desplazando el estómago y el píloro hacia la izquierda mediante tracción con una gasa. La perforación se encuentra típicamente en la pared anterior, cerca del bulbo duodenal. Si no es evidente, se realiza la movilización del duodeno junto con la inspección del estómago y del yeyuno. La mayoría de las perforaciones por úlcera péptica son pequeñas y se pueden cerrar con facilidad. La integridad de la reparación puede confirmarse mediante la prueba del “neumotest”, insuflando aire a través de la sonda nasogástrica.

El método más sencillo y que ha demostrado ser eficaz con el tiempo consiste en tapar el defecto con un fragmento adecuado de epiplón, que proporciona un estímulo para la formación de fibrina y la regeneración tisular. En 1929, Cellan-Jones propuso la omentoplastia sin cierre primario del defecto para evitar el estrechamiento del duodeno; su técnica consistía en colocar entre cuatro y seis suturas, seleccionar una banda larga de epiplón y pasar una sutura fina a través de ella, anclando finalmente la punta en la región de la perforación. En 1937, Graham publicó sus resultados utilizando un injerto libre de epiplón, colocando tres suturas y disponiendo un fragmento de epiplón sobre estas, sin intentar cerrar directamente la perforación. Con el tiempo, la técnica de parche epiplóico pediculado descrita por Cellan-Jones se consolidó como el estándar de reparación quirúrgica.

La técnica del parche epiplóico pediculado implica pasar la sutura a través de todas las capas de la pared duodenal con material absorbible, a una distancia suficiente del margen de la perforación para evitar el desgarro por fragilidad del tejido. Generalmente, tres suturas son suficientes, y en perforaciones pequeñas, dos pueden ser adecuadas. Posteriormente, se coloca un fragmento de epiplón con volumen suficiente para cubrir el defecto, fijándolo con la ayuda de un asistente mientras se cierran las suturas con la tensión necesaria para mantenerlo en su posición.

El cierre simple de la perforación mediante sutura primaria, seguido de la colocación del colgajo epiplóico de forma laxa sobre la reparación utilizando los extremos de la sutura primaria, conocido como reparación modificada tipo Graham o omentopexia, es el método preferido para perforaciones menores de cinco milímetros de diámetro. Este enfoque es la primera elección en presentaciones tempranas de menos de doce horas y cuando el paciente se encuentra en estado de choque. Estudios recientes continúan demostrando que la omentopexia produce buenos resultados en pacientes con úlcera péptica perforada. Tanto la omentoplastia tipo Graham (taponamiento) como la reparación modificada con parche epiplóico muestran eficacia similar en términos de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, en perforaciones mayores, el taponamiento epiplóico parece ser más adecuado que la técnica de refuerzo con parche (omentopexia). Un estudio prospectivo reciente demostró que el cierre primario en figura de ocho con refuerzo epiplóico es superior al taponamiento tipo Graham para disminuir la tasa de filtración en perforaciones pépticas menores de dos centímetros de diámetro.

La piloroplastia de Finney implica realizar una completa movilización de Kocher del duodeno y abrirlo longitudinalmente a lo largo de la mayor parte de la úlcera, para luego cerrarlo transversalmente de manera similar a una piloroplastia simple. Una perforación grande puede hacer que el duodeno parezca desintegrarse y, si no puede parchearse, debe resecarse. Con mayor frecuencia, si la úlcera duodenal es demasiado grande y/o los tejidos son demasiado frágiles para realizar un cierre con parche omental, puede ser necesaria una gastrectomía parcial. En algunos casos puede ser necesario excluir o extirpar la úlcera, cerrar distalmente el duodeno y extirpar el antro gástrico, resultando en una resección tipo Billroth II.

Si no se evidencia un sitio de perforación en la laparotomía inicial, se expone la superficie posterior del estómago en el saco menor. Con poca frecuencia, la perforación y la hemorragia de una úlcera anterior pueden coexistir, y se recomienda una gastrectomía parcial tipo Billroth II (Kronlein-Polya).

H. pylori es el factor más importante para la recurrencia de la úlcera tras la reparación quirúrgica de una úlcera duodenal perforada, y merece ser erradicado junto con la terapia con inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante aproximadamente 4–6 semanas. Se recomienda la confirmación de la erradicación mediante la prueba de aliento con urea en pacientes con úlcera resistente, linfoma MALT o resección previa de cáncer gástrico.

Úlcera gástrica perforada

Una úlcera gástrica perforada requiere una evaluación cuidadosa. Una proporción (9%) será maligna, y las úlceras gástricas tienen mayor probabilidad de reperforarse después de un cierre simple, con una alta mortalidad.

Se toman biopsias del borde de la úlcera debido al riesgo de malignidad, incluso si la lesión parece benigna.

El cierre con un parche omental y la erradicación de H. pylori, como en la perforación duodenal, es factible en úlceras distales o prepilóricas, ya que estas úlceras son similares a las duodenales. La escisión de la úlcera seguida de tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bomba de protones (IBP) permite cerrar tejido gástrico “sano”; sin embargo, se debe considerar una gastrectomía distal con anastomosis gastroduodenal (Billroth I) si el cierre es difícil, el paciente está lo suficientemente en condiciones y el cirujano tiene experiencia suficiente.

La endoscopia de seguimiento con biopsia repetida sigue siendo esencial para evitar pasar por alto una malignidad subyacente. En la era previa a la erradicación de H. pylori, el 80% de los pacientes tratados solo con cierre omental simple desarrollaron úlceras recurrentes.

La mortalidad tras la cirugía por úlcera gástrica perforada se encuentra entre 6 y 19%.

Los cuatro factores principales que aumentan significativamente la mortalidad son:

a) edad > 60 años,

b) tratamiento retrasado (>24 h),

c) shock al ingreso (presión arterial sistólica <100 mmHg), y

d) enfermedades concomitantes, incluido VIH/SIDA (recuento de CD4 <200 células/µL).

Las úlceras gástricas se asocian con un riesgo de mortalidad 2–3 veces mayor. La mortalidad es 3–4 veces más alta en los ancianos (hasta 50%) debido a la presencia de enfermedades concomitantes y a la dificultad para realizar un diagnóstico correcto, lo que provoca retraso en el tratamiento. Factores como el shock al ingreso o la cirugía retrasada se asociaron con filtración del parche omental y aumento de la mortalidad.

El tamaño de la perforación también puede determinar la extensión de la contaminación peritoneal y afectar negativamente el pronóstico. Si la perforación es <5 mm de diámetro, la mortalidad es del 6%; si mide entre 5 y 10 mm, la mortalidad es del 19%; y si es mayor de 10 mm, la mortalidad ronda el 24%.

La elección de la técnica quirúrgica dependerá de la ubicación y el tamaño de la úlcera, así como de la edad y condición del paciente. Las úlceras prepilóricas perforadas se tratan de manera similar a las úlceras duodenales perforadas, pero las úlceras gástricas más proximales deben resecarse siempre que sea posible. Si existe riesgo de estenosis significativa, puede realizarse un cierre con parche. En algunas ocasiones, puede ser preferible proceder con una gastrectomía parcial.

Aunque la mejor paliación es la resección de un tumor gástrico perforado, en una laparotomía el manejo es más difícil, especialmente en lo que respecta a la toma de decisiones en un paciente críticamente enfermo, en quien la rapidez y el mínimo trauma tisular son de importancia primordial. Incluso en casos de ulceración benigna con perforación, donde el tejido está edematoso e hinchado y tiene apariencia de neoplasia, la decisión de resecar resulta complicada en estos pacientes generalmente inestables. Si existe alguna duda sobre cómo proceder, la seguridad inmediata del paciente debe ser lo primero, dando prioridad al lavado y drenaje peritoneal.

Las complicaciones postoperatorias tras la reparación de una perforación de úlcera gástrica incluyen absceso intraperitoneal en el espacio subfrénico o en la pelvis, persistencia o recurrencia de los síntomas de la úlcera (especialmente si se evitó la erradicación postoperatoria de H. pylori), filtración de la perforación suturada, reperforación y obstrucción de la salida gástrica debido a cicatrización del duodeno.

Cirugía laparoscópica

La reparación laparoscópica utilizando el ligamento falciforme fácilmente movilizable para el cierre con parche es una opción razonable en pacientes seleccionados con menos de 24 h de evolución, sin evidencia de shock hipovolémico y con perforaciones de <8–10 mm. Evitar la omentoplastia podría acortar el tiempo operatorio, pero podría ser la causa de una mayor incidencia de filtración.

La mortalidad tras la cirugía, a pesar de las mejoras técnicas y médicas, seguía siendo del 5,8 %, y la tasa general de conversión de laparoscópica a abierta fue del 12,4 %. El diámetro de la perforación (a menudo >1 cm), la localización inadecuada de la úlcera y la dificultad para colocar suturas fiables debido a los bordes frágiles fueron las principales razones de conversión. Mediante el uso de un parche omental, una perforación grande podría no ser necesariamente motivo de conversión siempre que se confirme la integridad de la reparación mediante la “prueba de neumático”.

Otras razones asociadas con una tasa significativa de conversión incluyen la incapacidad para localizar la perforación, shock al ingreso y el tiempo transcurrido entre la perforación y la presentación.

Otros métodos incluyen técnicas sin sutura que utilizan tapones de esponja de gelatina con sellado de fibrina o técnicas de clips endoscópicos, pero las tasas de complicaciones y mortalidad son bastante altas, limitando su uso. Otra alternativa mínimamente invasiva es la colocación de stents metálicos autoexpandibles y drenaje.

Tras la reparación de una perforación gastroduodenal, el lavado peritoneal con varios litros de suero salino tibio previene abscesos interasas e intraabdominales.

La corrección laparoscópica de la PPU debería ser la primera opción de tratamiento, ya que permite el cierre de la perforación y el lavado peritoneal al igual que la reparación abierta, pero sin una gran incisión abdominal superior. Además, la cirugía definitiva de la úlcera, incluyendo vagotomía troncular posterior y vagotomía altamente selectiva anterior, se puede realizar laparoscópicamente sin conversión ni mortalidad en manos expertas. No obstante, no es adecuada para pacientes mayores de 70 años o con síntomas persistentes por más de 24 h, debido a la morbilidad y mortalidad asociadas.

Ventajas y desventajas de los drenajes

Después de un lavado completo de la cavidad peritoneal con 2–3 L de suero salino, el drenaje de la cavidad peritoneal no es necesario. La colocación rutinaria de un drenaje no ha sido probada. Un drenaje no reducirá la incidencia de colecciones de líquido intraabdominales ni de abscesos. El sitio del drenaje puede infectarse y el drenaje en sí mismo puede causar obstrucción intestinal.

La evidencia indica que los drenajes pueden causar más problemas de los que resuelven si se colocan “por si acaso” hay una filtración. Las adherencias que se forman durante el proceso de cicatrización de la reparación, anastomosis o de la cavidad peritoneal en general, atraerán al drenaje peritoneal (cuerpo extraño), lo que puede dañar físicamente la reparación o el intestino delgado.

Además, la reparación necesita obtener un aporte sanguíneo adicional, lo que ocurre formando adherencias a estructuras vasculares adyacentes. Si se coloca un trozo de plástico corrugado junto a la reparación, esto no podrá suceder y se favorecerá una filtración. Las únicas excepciones son cuando la reparación no es hermética, como en casos de bilis o orina, y una colección de líquido interferiría con la cicatrización.

Existe un peligro potencial con los drenajes de succión colocados cerca de una reparación o anastomosis, por lo que deben retirarse después de 48 h. Los drenajes pueden confundir al cirujano, ya que se bloquean con facilidad. Los drenajes de gran calibre son útiles en casos de sepsis tras un lavado peritoneal insuficiente o sepsis residual, y deben colocarse en las áreas dependientes apropiadas de la cavidad abdominal, como los surcos paracólicos, la pelvis y los espacios subfrénicos, lejos del intestino.

Manejo no quirúrgico de la perforación gastroduodenal

La mayoría de los pacientes con úlcera péptica perforada deben ser tratados mediante cirugía, pero existe un pequeño lugar para el manejo conservador. Las mejoras en las técnicas de reanimación y la aparición de potentes agentes supresores de ácido han reavivado el interés en esta modalidad de tratamiento.

El manejo no quirúrgico se indica básicamente para:

1. Pacientes asintomáticos.

2. Pacientes no aptos para cirugía.

Los pacientes asintomáticos suelen ser aquellos que presentaron síntomas típicos de corta duración y que mejoraron al momento del ingreso hospitalario. A diferencia de la perforación de úlcera gástrica, una gran proporción de las perforaciones de úlcera duodenal puede tratarse sin cirugía.

El neumoperitoneo a menudo se descubre incidentalmente en una radiografía de tórax de pie o en una radiografía abdominal simple. La tomografía computarizada se utiliza para investigar el neumoperitoneo. Los signos de irritación peritoneal son localizados y, cuando el gas libre está ausente o es mínimo, estos pacientes presentan una pequeña perforación que ya ha sido sellada por fibrina, epiplón o un víscera adyacente. Una política conservadora es apropiada si, además de los criterios anteriores, no hay antecedentes de dispepsia, lo que sugiere una úlcera duodenal aguda más que crónica.

La endoscopia temprana no es recomendable debido al riesgo de que la insuflación altere el tapón que ha sellado la perforación gastroduodenal, aunque debería realizarse posteriormente para descartar malignidad.

Un diagnóstico definitivo es indispensable para realizar tratamiento no quirúrgico, ya que la perforación puede conducir a un resultado fatal. Una comida con contraste hidrosoluble puede identificar a los pacientes que no tienen una perforación libre hacia la cavidad peritoneal, o en ocasiones, un examen endoscópico con insuflación de dióxido de carbono puede ser útil. La fuga libre del medio de contraste hacia la cavidad peritoneal suele ser indicación de intervención quirúrgica.

El drenaje percutáneo guiado por US/TC es una opción para pacientes de alto riesgo que no toleran un tratamiento quirúrgico mayor. El tratamiento conservador incluye infusión intravenosa, descompresión mediante sonda nasogástrica, antibióticos de amplio espectro, analgesia y IBPs intravenosos, adoptando inicialmente una política de ayuno absoluto. La recuperación suele ser rápida y dramática en pacientes adecuadamente seleccionados y con la correcta aplicación del protocolo, pero la observación estrecha es importante, ya que el desarrollo de sepsis o peritonitis puede modificar radicalmente el tratamiento, requiriendo drenaje guiado por TC.

Los pacientes con úlcera péptica perforada pueden ser observados durante las primeras 24 horas y manejados de manera no quirúrgica. El 30 % de los pacientes a quienes se inicia tratamiento no quirúrgico finalmente requieren cirugía, especialmente si tienen más de 70 años. Otros factores como el shock (hipotensión) y comorbilidades también se han descrito como factores que contribuyen a la pobre respuesta al enfoque conservador y a una mayor mortalidad asociada.

La decisión entre terapia quirúrgica o conservadora depende del estado hemodinámico y de la condición general del paciente. Debido a la significativa incidencia de abscesos intraabdominales y sepsis con el manejo no quirúrgico, el manejo conservador ha sido ampliamente abandonado, incluso en casos de alto riesgo. Esto ha sido favorecido por los avances actuales en anestesia.

Así, el tratamiento no quirúrgico se recomienda únicamente en pacientes seleccionados que no presentan peritonitis generalizada ni fuga duodenal persistente, y en aquellos con contraindicación absoluta para cirugía. Sin embargo, aún presenta varios problemas:

1. Alta tasa de mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria en caso de fallo del tratamiento o diagnóstico incorrecto

2. El cáncer gástrico perforado es difícil de diagnosticar y generalmente no responde al tratamiento conservador.

3. La úlcera gástrica tiene menor probabilidad de responder a la terapia conservadora, aunque una gran proporción de perforaciones de úlcera duodenal sí puede responder.

4. Es difícil excluir una perforación colónica, y una perforación libre tendrá un mal pronóstico con tratamiento conservador (90, 91).

El manejo no quirúrgico es menos atractivo en mujeres que en hombres, porque las mujeres que presentan perforación tienen mayor probabilidad de tener úlcera gástrica que duodenal (2, 7).

Los pacientes no aptos son generalmente aquellos con peritonitis avanzada y sepsis, con comorbilidades significativas y/o función premórbida deficiente, como un infarto agudo de miocardio ocurrido pocos días antes o una neumonía grave. Se puede considerar que tienen baja probabilidad de sobrevivir, y es importante discutir las implicaciones con el paciente y la familia. La perforación de un cáncer gástrico avanzado puede ser otra indicación para seguir un manejo conservador (91).

En pacientes ancianos con enfermedad cardíaca o respiratoria avanzada, se deben ponderar los beneficios de la cirugía frente a sus riesgos. En algunos de estos pacientes, y en aquellos que rechazan la cirugía, el manejo no quirúrgico debe realizarse con vigor y entusiasmo, y no con un espíritu de desesperanza.

Úlceras estomales perforadas

Las úlceras estomales perforadas generalmente se manejan con parche omental (94). La anatomía habitual se verá distorsionada por la presencia de una gastroenterostomía antecólica, retrocólica o una anastomosis en Y de Roux. Una gastroenterostomía antecólica es relativamente fácil de localizar, ya que habrá un asa de intestino delgado anterior al colon transverso hacia el estoma, pero una gastroenterostomía retrocólica puede no ser inmediatamente aparente, ya que se encuentra profunda al colon transverso y al epiplón.

Hernia hiatal/giro gástrico perforados

La hernia hiatal perforada o el volvulus gástrico, cuando parte o todo el estómago se encuentra en el tórax, presentan escenarios extremadamente difíciles. La cirugía en esta situación puede requerir toracotomía, resección y luego tomar una decisión sobre reconstrucción primaria o diferida (21, 22). Los factores que influyen son el tiempo transcurrido desde la presentación, el grado de contaminación mediastínica y pleural, y la condición general del paciente (21, 22, 95).

PERFORACIÓN TRAUMÁTICA

La perforación traumática ocurre tras un trauma mayor. Se sospecha lesión gástrica después de un trauma abdominal penetrante o contuso (96). El manejo sigue los principios del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), en los que las lesiones se tratan en el orden ABCDE: Vía aérea (Airway), Respiración (Breathing), Circulación (Circulation), Discapacidad (lesión neurológica, Disability) y Exposición (Exposure), dando prioridad a las lesiones que amenazan la vida de manera inmediata (97).

La lesión gástrica probablemente requerirá cirugía para controlar hemorragia y fuente de sepsis (98). Es vital inspeccionar cuidadosamente la pared gástrica anterior y posterior, la unión gastroesofágica (GOJ), el saco menor accedido mediante movilización parcial del estómago y buscar laceraciones hepáticas asociadas. El cierre primario generalmente es factible, pero no es posible en trauma severo, donde la cirugía de control de daño, orientada al control de hemorragia y a limitar la contaminación del peritoneo, es esencial (99).

La cirugía de control de daño implica la resección aguda (cierre con grapas) del tejido dañado, drenaje y reconstrucción diferida en una laparotomía de revisión a las 48 h. Esto permite corregir la fisiología y evitar la tríada letal de muerte por hipotermia (temp < 34 °C), coagulopatía (TP >16 s) y acidosis (pH < 7,2). Así, la corrección de la fisiología tiene prioridad sobre la corrección anatómica en el paciente críticamente enfermo y exanguinado.

Es importante recordar que la dilatación gástrica aguda, aunque común en trauma, es una complicación posoperatoria rara pero significativa de cirugía mayor del abdomen superior, pos-esplenectomía y en la neuropatía gástrica autonómica de la diabetes mellitus, y puede causar perforación gástrica (100–102). Según la experiencia del autor, la presentación sutil de dolor en el hombro izquierdo y hipo por irritación diafragmática puede llevar a que no se reconozca ni trate, con un desenlace fatal debido a vómitos y aspiración. La corrección de cualquier anomalía bioquímica, como el potasio, es esencial, y el tratamiento se realiza mediante sonda nasogástrica de gran calibre con aspiración regular (103).

CONCLUSIONES

La mayoría de las perforaciones gastroduodenales son espontáneas, derivadas de la enfermedad por úlcera péptica. El manejo no está estandarizado, ya que depende esencialmente del escenario clínico y de la experiencia del cirujano. La úlcera péptica perforada es una indicación de cirugía en casi todos los casos, excepto cuando el paciente no es apto para cirugía.

Las técnicas quirúrgicas son variadas, pero la laparotomía con reparación mediante parche omental sigue siendo el estándar de oro, mientras que la cirugía laparoscópica solo debe considerarse cuando existe la experiencia necesaria. Esto debe ir seguido de terapia de erradicación de H. pylori para prevenir recurrencias.

Se recomienda la gastrectomía en pacientes con úlceras grandes o malignas para mejorar los resultados. El cierre primario es factible en la perforación traumática, pero en pacientes críticamente enfermos y exanguinados tras un trauma mayor, el principio de manejo es la cirugía de control de daño para corregir la fisiología antes de una reconstrucción anatómica posterior.

Homo medicus