Pautas para el manejo de analgésicos opioides
Los analgésicos opioides son considerados la piedra angular en el tratamiento del dolor asociado al cáncer. La eficacia de los opioides en este contexto radica en su capacidad para modular la percepción del dolor a nivel central, proporcionando alivio a pacientes con cáncer que experimentan dolor intenso y a menudo intratable. El cáncer puede causar dolor debido a la invasión de tejidos, la compresión de nervios u otros mecanismos, y los opioides actúan como potentes analgésicos al afectar las vías de transmisión del dolor en el sistema nervioso central.
Aunque los estudios aleatorizados han demostrado la eficacia de los opioides en trastornos causantes de dolor no canceroso, como enfermedades crónicas o lesiones, revisiones científicas han concluido que la mejoría a largo plazo se observa solo en una minoría de individuos. Además, la superioridad de los opioides frente a otros analgésicos y su capacidad para mejorar la función no son concluyentes, lo que ha llevado a una evaluación cuidadosa de su uso en estas condiciones.
La optimización del tratamiento con analgésicos opioides requiere un equilibrio cuidadoso entre los efectos beneficiosos e indeseables, incluida la adicción. Para un uso racional, es esencial comprender la farmacología clínica de los opioides, que abarca su potencia relativa, duración de acción, biodisponibilidad y farmacocinética. Esto facilita la selección de la dosis adecuada y la gestión efectiva del dolor mientras se minimizan los riesgos asociados.
El empleo de opioides en el tratamiento del dolor crónico se ve limitado principalmente por los numerosos efectos secundarios asociados. Estos efectos comprenden náuseas, estreñimiento, sedación, prurito, depresión respiratoria y deficiencia endocrina. La última puede conducir a disfunción sexual y osteoporosis acelerada, representando un riesgo importante para la salud a largo plazo.
Entre los pacientes con dolor crónico que toman opioides, se ha observado que hasta un 40% presenta conductas aberrantes relacionadas con los fármacos. Además, aproximadamente un 20% de los pacientes consumen opioides en exceso, y alrededor del 10% desarrolla adicción. Estos datos resaltan la importancia de una gestión cuidadosa y monitoreo constante al utilizar opioides en el tratamiento del dolor crónico para evitar el desarrollo de problemas de abuso y adicción.
Pautas para el manejo de analgésicos opioides
Estas graves estadísticas han conducido a directrices recientes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la prescripción de opioides en el dolor crónico. Estas directrices se enfocan en tres áreas principales:
- Determinación de cuándo iniciar o continuar los opioides para el dolor crónico.
- Selección del opioide, la dosis, la duración, el seguimiento y la retirada.
- Valoración de los riesgos y abordaje de los perjuicios relacionados con el empleo de opioides.
Las 12 recomendaciones principales de la norma de los CDC son las siguientes:
1. El tratamiento no farmacológico y con fármacos no opioides es preferible y debe utilizarse antes de iniciar los opioides.
2. Establezca objetivos realistas antes de comenzar el tratamiento con opioides y comente que el tratamiento se suspenderá si los beneficios no superan los riesgos.
3. Antes de iniciar el tratamiento con opioides y periódicamente durante él, comente los riesgos conocidos y los beneficios realistas del tratamiento.
4. Inicie el tratamiento con opioides de liberación inmediata.
5. Comience con la dosis eficaz más baja, valorando de nuevo cuidadosamente los beneficios y los riesgos cuando la dosis se aumente más allá de 50 mg equivalentes de morfina por día, e intente evitar dosis superiores a 90 equivalentes de morfina al día.
6. El tratamiento del dolor agudo con opioides generalmente debe limitarse a 3 días o menos y es infrecuente que supere los 7 días.
7. Evalúe al paciente en 1a 4semanas después de comenzar los opioides y vuelva a valorar los beneficios y perjuicios del tratamiento con opioides a los 3 meses.
8. Antes y durante el tratamiento con opioides deben evaluarse los factores de riesgo de perjuicio y considerar las estrategias para atenuar dicho riesgo, como ofrecer naloxona.
9. Revise los antecedentes del paciente de prescripción controlada de sustancias usando programas estatales de control de fármacos de prescripción.
10. Use pruebas de cribado de fármacos en la orina antes de iniciar el tratamiento con opioides y al menos anualmente a posteriori.
11. Intente evitar el empleo concomitante de opioides y benzodiacepinas.
12. En los pacientes con trastornos de consumo de opioides ofrezca o disponga tratamiento con buprenorfina o metadona, combinado con terapia conductual.
Pautas para el manejo de analgésicos opioides
Tratamiento prolongado con opioides
El tratamiento prolongado con analgésicos opioides, aunque puede ser efectivo para el manejo del dolor, conlleva el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia física. Estos fenómenos son consecuencias fisiológicas comunes cuando se utiliza este tipo de medicación a lo largo del tiempo.
La tolerancia se refiere al fenómeno en el cual, con el uso continuo de un opioide, el cuerpo se adapta a sus efectos, y la dosis inicialmente efectiva ya no produce el mismo nivel de alivio del dolor. En otras palabras, se requiere una dosis más alta para lograr el mismo efecto analgésico que se obtenía con una dosis menor al principio del tratamiento.
La dependencia física implica que el organismo se ha acostumbrado a la presencia del opioide, y la interrupción abrupta del medicamento puede dar lugar a síntomas de abstinencia. Estos síntomas pueden incluir agitación, ansiedad, sudoración, insomnio y otros signos característicos.
La tolerancia cruzada se refiere al hecho de que, cuando se desarrolla tolerancia a un opioid, no necesariamente se manifiesta la misma tolerancia a otro opioid. Sin embargo, esta tolerancia cruzada es incompleta, lo que significa que puede haber cierta reducción en la eficacia analgésica al cambiar de un opioide a otro, pero no una pérdida total de la respuesta al tratamiento.
Cuando se sospecha de tolerancia a un opioide en un paciente, una estrategia que se emplea con frecuencia es la rotación a un opioide alternativo. Esto implica cambiar al paciente a otro tipo de opioide, lo que puede resultar en una reducción significativa en la dosis requerida para lograr el mismo efecto analgésico (dosis equianalgésica). Se estima que esta rotación de opioides puede llevar a una disminución del 30-50% en la dosis necesaria para mantener el alivio del dolor.
La rotación de analgésicos opioides se realiza con el objetivo de mejorar la eficacia del tratamiento y reducir la probabilidad de efectos secundarios y toxicidad. Además, puede ayudar a abordar la tolerancia y permitir una gestión más efectiva del dolor a largo plazo.
Anatomía del hígado
Síguenos en X: @el_homomedicus y @enarm_intensivo
APRENDER CIRUGÍA
