Concepto
La salida de bilis a través del drenaje o colección intraabdominal de bilis posterior a una colecistectomía laparoscópica es un hallazgo inesperado y ocurre en 0.2 a 2.1 % de los pacientes.
El origen de la fuga biliar puede ser una lesión del colédoco, del conducto hepático común o de uno de los conductos hepáticos, sin embargo, la mayoría de las veces proviene del muñón del conducto cístico, de un conducto accesorio o de un conducto de Luschka ocasionando una colección subhepática o subfrénica, una fístula biliar externa, una peritonitis localizada o generalizada.
Factores de riesgo
La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento mínimamente invasivo aceptado para el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar debido al bajo costo, la reducción de la duración de la estadía en el hospital, la rápida recuperación del paciente.
El riesgo de complicaciones ocurre con mayor frecuencia en personas con factores de riesgo que incluyen:
- edad> 65 años
- colecistitis aguda
- colecistitis previa
- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica preoperatoria (CPRE)
- conversión a colecistectomía abierta
Las complicaciones graves de este procedimiento incluyen:
- lesiones de los conductos biliares
- fugas de bilis
- hemorragias
- lesiones intestinales
Prevención de fugas de bilis.
- Identificación del sitio anatómico.
- Confirmar las de la posición antes de cortar o seccionar la estructura ductal o arterial.
- Uso de la colangiografía intraoperatoria para aclarar la anatomía biliar.
- Pedir ayuda a otro cirujano
- Uso de modelos de estratificación de riesgo, como las Guías de Tokio 18
- Tener en cuenta los factores que aumentan la dificultad de las colecistectomías laparoscópicas como:
- la edad
- sexo masculino
- colecistectomía emergente
- inflamación crónica
- adherencias de cirugías previas
- presencia de cálculos del conducto cístico
- variaciones anatómicas
- En caso de colecistitis aguda leve según las guías de Tokio18, se recomienda realizar una colecistectomía laparoscópica dentro de las 72 horas posteriores al inicio de los síntomas.
- En caso de una inflamación extensa durante el procedimiento que limita la identificación del conducto cístico y la arteria, el cirujano debe realizar una colecistectomía subtotal por vía laparoscópica o abierta.
- En pacientes que tienen colecistitis calculosa aguda previamente tratados con colecistostomía, se sugiere dejar tiempo para que la inflamación disminuya antes de realizar una colecistectomía de intervalo.
- Valoración del uso de una colecistectomía laparoscópica multipuerto en lugar de una técnica de un solo puerto.
Sitios de fuga biliar
Las fugas biliares pueden deberse a muchos sitios anatómicos diferentes, y la identificación de la fuente de la fuga es importante para seleccionar el método de tratamiento.
- conducto cístico
- conductos biliares de Luschka
- conductos biliares principales
El sitio más común es el muñón del conducto cístico debido a:
- aplicación defectuosa de los clips.
- deslizamiento de los clips.
- necrosis del muñón del conducto cístico proximal al clip.
Clasificación de Strasberg
- Las fugas de tipo A surgen del conducto cístico o de un conducto accesorio.
- Las fugas de tipo B implican la oclusión parcial del árbol biliar, por lo general de un conducto hepático derecho atípico.
- Las fugas de tipo C se originan en un conducto hepático derecho aberrante dentro del sistema biliar, pero que no tiene comunicación con el conducto colédoco.
- Las fugas de tipo D se definen como una lesión lateral de un conducto biliar principal sin pérdida de conexión con el colédoco.
- Las fugas de tipo E representan una sección completa del conducto biliar e incluyen una subclasificación desde E1 a E5 que define aún más la longitud del muñón remanente.
Manifestaciones clínicas
La mayoría de los pacientes presentan datos de fuga biliar entre dos y diez días después de la colecistectomía con:
- fiebre
- dolor abdominal
- ascitis biliosa con o sin ictericia
- bilis que se filtra por las incisiones
- peritonitis
- sepsis
- colangitis
- fístula biliar externa
Diagnóstico y exámenes complementarios
- Colangiograma intraoperatorio se usa como una herramienta para identificar intraoperatoriamente cuando se ha producido una lesión.
- El perfil de laboratorio incluye el hemograma completo donde se puede observar leucocitosis, las pruebas de función hepática pueden mostrar elevación de bilirrubina , fosfatasa alcalina sérica y gammaglutamil-transferasa
- La ecografía transabdominal para determinar la presencia de una acumulación de líquido.
- Tomografía computarizada.
- La Gamagrafía con ácido iminodiacético hepatobiliar confirmará una fuga biliar.
- La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es para determinar el origen de la fuga. Este procedimiento es tanto diagnóstico como terapéutico.
- La colangiopancreatografía por resonancia magnética se puede realizar como un método no invasivo para diagnosticar también la fuente de la fuga.
Tratamiento
Cuando ocurra una lesión de la vía biliar se debe reconocer los síntomas correspondientes y diagnosticar y tratar de inmediato la fuente de la fuga para prevenir más morbilidades.
La decisión sobre cómo tratar la fuga depende de factores como la gravedad y el tipo de lesión . El tipo de lesión se determina con ayuda de la clasificación de Strasberg.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE ) se recomienda como tratamiento. Puede ser con esfinterotomía sola, colocación de endoprótesis solo o terapia combinada. Los tipos A, C y D se tratan normalmente con esta modalidad.
Las lesiones de tipo B son oclusivas y pueden presentarse años después de la cirugía. La oclusión causa atrofia hepática que puede ocurrir en correlación con la colestasis segmentaria. El tratamiento definitivo requiere una intervención quirúrgica con hepaticoyeyunostomía y posible resección segmentaria.
Las fugas biliares tipo E son las más graves y también se tratan con intervención quirúrgica. Las fugas de tipo E implican un daño extenso al sistema biliar y potencialmente al hígado.
Si se detecta en el momento de la colecistectomía laparoscópica, se puede intentar la reparación quirúrgica con drenaje con tubo en T en el lugar de la lesión.
Si se encuentra después de la cirugía, el hígado debe descomprimirse mediante el drenaje de los lóbulos hepáticos seguido de una hepaticoyeyunostomía.
Pronóstico
Las lesiones de las vías biliares aumentan la mortalidad y son causa de una mala calidad de vida.
