Relación entre la enfermedad renal y VIH

El riesgo de enfermedad renal aguda y crónica sigue siendo mayor en personas con VIH que en la población general, y la enfermedad renal en personas con VIH se asocia con malos resultados, incluido un aumento de la mortalidad.

La nefropatía asociada al VIH ocurre con menos frecuencia en la era de la terapia antirretroviral. La enfermedad renal por complejos inmunes al VIH se está diagnosticando con mayor frecuencia. La enfermedad renal crónica comórbida. La carga de la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal en etapa terminal sigue siendo alta en la población infectada por el VIH.

La enfermedad renal en personas infectadas por el VIH se manifiesta de diversas formas que incluyen:

• la lesión renal aguda
• la enfermedad renal asociada al VIH
• la enfermedad renal crónica comórbida
• la toxicidad renal relacionada con el tratamiento

Lesión renal aguda

Es más común en personas infectadas por el VIH que en la población general y se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos como insuficiencia cardíaca, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal en etapa terminal y muerte.

La incidencia de lesión renal aguda ha disminuido desde la introducción de la terapia antirretroviral potente, pero sigue siendo considerable, con evidencia en años más recientes de un aumento en la incidencia de lesión renal aguda más grave.

Enfermedad renal asociada al VIH

La nefropatía asociada al VIH  fue la primera enfermedad renal descrita en personas infectadas por el VIH, pero ahora se encuentra con poca frecuencia en poblaciones con acceso a la terapia antirretroviral. Se observa con mayor frecuencia en personas a las que se les acaba de diagnosticar infección por VIH en etapa tardía o en aquellas que han interrumpido la terapia antirretroviral, y puede presentarse como lesión renal aguda o enfermedad renal crónica. El espectro de la enfermedad renal asociada al VIH incluye la enfermedad renal por complejos inmunes al y, con menor frecuencia, la microangiopatía trombótica.

Tiene una histología distinta, que representa una forma colapsante de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. La patogenia requiere una infección local por VIH del riñón, con el virus infectando las células epiteliales tubulares y glomerulares. Junto con la infección local del riñón, la infección sistémica por VIH y la disfunción inmunológica sistémica también pueden contribuir a la patogénesis de la enfermedad.

Enfermedad renal comórbida

La enfermedad renal comórbida  es una carga creciente en la población infectada por el VIH. Los factores de riesgo tradicionales para la enfermedad renal crónica, incluida la raza negra, la diabetes, la hipertensión y la coinfección por el virus de la hepatitis C, están sobrerrepresentados en esta población, lo que dificulta distinguir la contribución de la infección por el VIH.

La infección por virus de la hepatitis C también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad renal en personas coinfectadas por VIH/VHC. No se ha determinado si el uso de drogas inyectables u otros factores de riesgo de infecciones por VIH y VHC contribuyen al aumento del riesgo de enfermedad renal. Algunos estudios han encontrado una asociación entre un mayor riesgo de enfermedad renal y la viremia del VHC.

Toxicidad renal relacionada con el tratamiento

Los fármacos antirretrovirales más implicados en la lesión renal son los inhibidores de la proteasa (en particular, indinavir y atazanavir) y tenofovir disoproxil fumarato. Estos individuos pueden presentar cicatrices por nefritis intersticial crónica o nefropatía obstructiva, lo que representa un mayor riesgo de enfermedad renal crónica comórbida futura o toxicidad renal relacionada con el tratamiento. Aunque el indinavir es el más fuertemente relacionado con la nefritis intersticial y la nefrolitiasis, todos los inhibidores de la proteasa son poco solubles en la orina, lo que produce cristaluria que puede promover la inflamación renal o la formación de cálculos. El riesgo de nefrolitiasis puede ser mayor con atazanavir que con otros inhibidores de la proteasa comúnmente utilizados.

La toxicidad renal relacionada con tenofovir y presenta una lesión tubular típica con hipofosfatemia, glucosuria, proteinuria y un nivel elevado de creatinina. Si hay una terapia alternativa disponible, la recomendación es suspender el tenofovir disoproxil fumarato. Se justifica una biopsia para confirmar la toxicidad renal relacionada con tenofovir disoproxil fumarato en los casos en los que hay presentaciones atípicas o comorbilidades o en los que las opciones de terapia antirretroviral son limitadas.

Además de estar asociado con disfunción tubular proximal, tenofovir disoproxil fumarato también puede estar asociado con una disminución en la depuración de creatinina o tasa de filtración glomerular.

Las interacciones farmacológicas también pueden aumentar el riesgo de toxicidad renal relacionada con el tenofovir disoproxil fumarato al aumentar la exposición a tenofovir.