Tratamiento de la hipertensión en la diabetes

La hipertensión y la diabetes mellitus son dos condiciones crónicas que, por sí solas, constituyen factores de riesgo independientes para una serie de complicaciones cardiovasculares, pero cuando coexisten en un paciente, el riesgo de eventos cardiovasculares se multiplica de manera significativa. Este fenómeno puede explicarse a través de varios mecanismos fisiopatológicos que involucran tanto a la disfunción endotelial, la alteración de la regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, como a la inflamación crónica y el estrés oxidativo, todos factores que contribuyen al desarrollo y progresión de la aterosclerosis, principal causa de eventos cardiovasculares tales como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares.
La diabetes, por su parte, se caracteriza por una elevación crónica de los niveles de glucosa en sangre, lo que provoca daño directo a los vasos sanguíneos, especialmente a las pequeñas arterias y capilares, fenómeno conocido como microangiopatía. Este daño se extiende también a los vasos de mayor calibre, lo que contribuye al desarrollo de aterosclerosis y, a su vez, incrementa la rigidez arterial. La combinación de la disfunción endotelial asociada a la diabetes y la elevación de la presión arterial provoca una sobrecarga en la pared arterial, lo que favorece la ruptura de las placas ateroscleróticas y el aumento de la probabilidad de eventos cardiovasculares adversos.
Por otro lado, la hipertensión se caracteriza por un aumento sostenido de la presión arterial que provoca una lesión continua en la vasculatura, especialmente en los vasos pequeños, lo que lleva a un engrosamiento de la pared arterial, a un fenómeno denominado hipertrofia del músculo liso, y a una mayor rigidez de las arterias. Esta rigidez arterial reduce la capacidad de los vasos para adaptarse a los cambios de presión y favorece la aparición de complicaciones cardiovasculares. Cuando los pacientes con diabetes presentan también hipertensión, la combinación de estos dos factores exacerbados acelera el proceso aterosclerótico y aumenta significativamente el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular.
El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), realizado en pacientes con diabetes tipo 2, proporcionó datos valiosos sobre la relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes. El estudio evidenció que la mayoría de los beneficios en términos de reducción de eventos cardiovasculares se alcanzaron con un objetivo de presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg. A pesar de que la reducción de la presión arterial a niveles más bajos, específicamente a valores inferiores a 120/70 mm Hg, se asoció con una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular, este tratamiento intensivo también se asoció con un aumento en el riesgo de efectos adversos graves, como insuficiencia renal aguda y otros eventos adversos cardiovasculares. Esto sugiere que, si bien la reducción de la presión arterial es un componente esencial para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes, un control excesivamente estricto de la presión arterial puede tener efectos contraproducentes y no siempre es beneficioso.
En este contexto, las guías clínicas de Estados Unidos y Canadá han establecido que el objetivo de presión arterial para los pacientes con diabetes debe ser inferior a 130/80 mm Hg. Este rango se considera adecuado para reducir el riesgo cardiovascular sin incrementar de manera significativa los riesgos asociados a un control excesivo de la presión. El tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes se beneficia también del uso de medicamentos que tienen efectos renoprotectores, lo que es particularmente importante dado que la diabetes, especialmente en etapas avanzadas, se asocia con una mayor prevalencia de nefropatía diabética, que es un factor de riesgo para la progresión a insuficiencia renal crónica.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son considerados una de las primeras opciones terapéuticas en estos pacientes, ya que han demostrado ser eficaces en la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética al reducir la proteinuria, que es un marcador de daño renal. Además, los inhibidores de la ECA tienen efectos beneficiosos sobre la función cardiovascular al reducir la carga sobre el corazón y mejorar la perfusión renal. En caso de intolerancia a los inhibidores de la ECA, los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) o, en algunos casos, los inhibidores de la renina pueden ser una alternativa adecuada.
Sin embargo, el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) demostró que la combinación de inhibidores de la ECA y ARB, aunque útil para reducir la proteinuria en pacientes con aterosclerosis y diabetes tipo 2, puede aumentar ligeramente los riesgos de progresión a la diálisis y de muerte, lo que ha llevado a las guías a desaconsejar esta estrategia combinada. El uso simultáneo de estos fármacos puede generar un efecto sinérgico que, aunque reduce la proteinuria, también aumenta la probabilidad de efectos adversos graves como la insuficiencia renal y las alteraciones electrolíticas, lo que ha generado dudas sobre su seguridad en el manejo de pacientes con diabetes y complicaciones renales.
El tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes, particularmente en aquellos con diabetes tipo 2, puede ser complejo y a menudo requiere la utilización de combinaciones de medicamentos antihipertensivos. Este enfoque es necesario debido a la alta prevalencia de la hipertensión en esta población, así como a la interacción entre la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la dislipidemia y la resistencia a la insulina. La combinación de tres a cinco agentes antihipertensivos es comúnmente requerida para alcanzar los objetivos de presión arterial establecidos, que en general deben ser inferiores a 130/80 mm Hg para minimizar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales.
Los medicamentos antihipertensivos que generalmente se utilizan en esta población incluyen un diurético y un bloqueador de los canales de calcio o un betabloqueante, cada uno de los cuales contribuye al control de la presión arterial a través de mecanismos diferentes. Los diuréticos reducen el volumen sanguíneo al aumentar la excreción de sodio y agua, lo que disminuye la precarga cardíaca y reduce la presión arterial. Los bloqueadores de los canales de calcio, por su parte, dilatan las arterias y reducen la resistencia periférica, lo que también contribuye a disminuir la presión arterial. Los betabloqueantes, aunque menos utilizados como tratamiento de primera línea en la hipertensión de pacientes diabéticos debido a sus efectos sobre el metabolismo de la glucosa, pueden ser útiles en aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular concomitante, como la insuficiencia cardíaca o la angina.
Sin embargo, el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes no se limita exclusivamente a los agentes antihipertensivos tradicionales. De hecho, se ha comenzado a emplear una gama de medicamentos que, aunque no están diseñados específicamente para reducir la presión arterial, tienen efectos beneficiosos sobre los resultados cardiovasculares y renales que se extienden más allá de su capacidad para modificar la presión arterial. Este tipo de enfoques ha ganado relevancia debido a la necesidad de abordar no solo la hipertensión, sino también otros factores de riesgo que juegan un papel crucial en la progresión de las complicaciones de la diabetes.
Un ejemplo notable de este tipo de tratamiento son los inhibidores de la proteína de transporte de glucosa en sodio 2 (SGLT-2). Estos medicamentos, como la canagliflozina, se han utilizado ampliamente en la práctica clínica debido a sus efectos beneficiosos tanto en el control glucémico como en la mejora de los resultados cardiovasculares y renales. El ensayo CREDENCE, realizado en pacientes con nefropatía diabética, demostró que la canagliflozina no solo mejora el control de la glucosa, sino que también reduce la presión arterial en un rango de 3 a 4 mm Hg. Además, este medicamento mostró efectos positivos significativos en los resultados renales, con una disminución del riesgo de progresión de la enfermedad renal y de eventos cardiovasculares. A pesar de que el efecto sobre la presión arterial es modesto, los beneficios generales de los inhibidores de SGLT-2 en términos de reducción de complicaciones renales y cardiovasculares hacen de estos medicamentos una opción valiosa en el tratamiento de la hipertensión y la diabetes.
De manera similar, en el estudio FIGARO-DKD, que involucró a pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica en estadios 2 a 4, se utilizó finerenona, un antagonista del mineralocorticoide, que redujo la presión arterial en un modesto 3 mm Hg. Sin embargo, lo más relevante de este estudio fue que la finerenona demostró ser eficaz en la prevención de eventos cardiovasculares, además de ofrecer beneficios en la ralentización de la progresión de la enfermedad renal. Estos hallazgos indican que, aunque los efectos sobre la presión arterial de los inhibidores de SGLT-2 y los antagonistas de mineralocorticoides como la finerenona sean modestos, sus beneficios en la salud cardiovascular y renal justifican su inclusión en el régimen terapéutico para pacientes con diabetes y comorbilidades renales.
Por otro lado, los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) también han mostrado ser efectivos para mejorar los resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, a pesar de sus modestos efectos en la reducción de la presión arterial. Estos medicamentos, como el liraglutide y el semaglutide, funcionan aumentando la secreción de insulina dependiente de la glucosa y reduciendo la secreción de glucagón, lo que ayuda a mejorar el control glucémico. Además, los agonistas de GLP-1 han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, lo que los convierte en una opción útil para los pacientes con diabetes tipo 2 que también presentan un alto riesgo cardiovascular.
Aunque la evidencia en pacientes con diabetes tipo 1 es más limitada, es plausible que estos mismos beneficios cardiovasculares se observan también en esta población, aunque se necesitan más estudios para confirmar esta hipótesis. En cuanto al riesgo asociado con el tratamiento con inhibidores de SGLT-2, es importante señalar que estos fármacos aumentan el riesgo de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1, lo que limita su uso en esta población. Sin embargo, los inhibidores de SGLT-2 siguen siendo una opción terapéutica importante en la diabetes tipo 2, especialmente en aquellos pacientes con nefropatía diabética o alto riesgo cardiovascular.
Además de un control riguroso de la presión arterial, el tratamiento de las personas con diabetes debe ser integral y debe incluir el manejo agresivo de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia, la obesidad y el tabaquismo. Esto es crucial para reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo, como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares y enfermedad renal crónica. El control de la glucosa, mediante el uso de medicamentos como los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas de GLP-1, así como el tratamiento de otros factores de riesgo, debe ser una estrategia multidisciplinaria que involucre tanto a médicos generales como a especialistas en endocrinología, cardiología y nefrología, entre otros.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Neuen BL et al. Estimated lifetime cardiovascular, kidney and mortality benefits of combination treatment with SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists, and non-steroidal MRA compared with conventional care in patients with type 2 diabetes and albuminuria. Circulation. 2024;149:450. [PMID: 37952217]
- Tonelli M et al. Increasing societal benefit from cardiovascular drugs. Circulation. 2022;146:1627. [PMID: 36409780]
