Tratamiento del síndrome del intestino irritable
El síndrome de intestino irritable es un trastorno gastrointestinal funcional que se caracteriza por una serie de síntomas abdominales recurrentes, entre los cuales los más comunes son dolor abdominal, distensión, cambios en los hábitos intestinales (diarrea, estreñimiento o una combinación de ambos), y malestar general. Este trastorno no tiene una causa orgánica identificable que lo justifique, y por lo tanto, se clasifica como un trastorno funcional, lo que significa que el funcionamiento del intestino está alterado sin que exista una lesión estructural detectable. Aunque es una de las afecciones más comunes en la práctica clínica, su diagnóstico y tratamiento continúan siendo un desafío.
Medidas generales
Como ocurre con otros trastornos funcionales, las intervenciones más relevantes que el clínico puede ofrecer a los pacientes con síndrome del intestino irritable son aquellas que proporcionan tranquilidad, educación y apoyo. Estos son aspectos fundamentales en el manejo de cualquier trastorno funcional, dado que dichos trastornos no se basan en una causa orgánica identificable, sino que su origen está relacionado con alteraciones en el funcionamiento del organismo sin que exista una lesión estructural o una enfermedad subyacente. Por lo tanto, la forma en que el clínico maneja la relación con el paciente y aborda sus preocupaciones juega un papel crucial en el tratamiento.
La tranquilidad se obtiene a través de una escucha activa y empática, lo que implica identificar y responder a las preocupaciones del paciente de manera sensible y sin juicio. Muchos pacientes con síndrome del intestino irritable pueden experimentar ansiedad y estrés debido a la incertidumbre sobre la naturaleza de sus síntomas. Por lo tanto, brindar un ambiente donde el paciente se sienta comprendido y apoyado es esencial. Esto también incluye educaral paciente sobre la fisiopatología y la historia natural del trastorno. Explicar que el síndrome del intestino irritable es un trastorno crónico, a menudo de curso fluctuante, que puede presentar períodos de exacerbación seguidos de remisión, puede ayudar a reducir el temor y la preocupación que muchos pacientes tienen acerca de la progresión de la enfermedad.
El apoyo debe incluir el establecimiento de objetivos de tratamiento realistas y alcanzables. Es fundamental involucrar al paciente en el proceso de tratamiento, lo que permite una mayor adherencia a las estrategias terapéuticas y empodera al paciente para que tome un papel activo en el manejo de su enfermedad. Este enfoque colaborativo no solo mejora la eficacia del tratamiento, sino que también favorece una mayor sensación de control sobre la situación del paciente, lo que puede tener efectos positivos sobre su bienestar general.
Dado que el síndrome del intestino irritable es una afección crónica, es esencial comprender las razones específicas por las cuales un paciente busca atención en ese momento determinado. La naturaleza crónica del trastorno puede significar que los síntomas ya no sean una novedad para el paciente, por lo que sus motivos para buscar ayuda pueden estar relacionados con cambios en su situación personal o en el curso de la enfermedad. Estos motivos pueden incluir, entre otros, eventos importantes en la vida del paciente, tales como cambios significativos en el entorno social o laboral, o estresores psicosociales recientes. Además, la aparición de nuevos síntomas o el agravamiento de los ya existentes puede estar asociado con modificaciones en la dieta o en la medicación que el paciente esté tomando. En algunos casos, el paciente puede estar preocupado por la posibilidad de que sus síntomas sean indicativos de una enfermedad grave subyacente, lo que puede generar una carga adicional de ansiedad.
Otro factor importante a considerar es la disminución de la calidad de vida que experimentan muchos pacientes con síndrome del intestino irritable, debido a la alteración de las actividades diarias. El dolor abdominal, los cambios en los hábitos intestinales y la distensión pueden limitar la capacidad del paciente para trabajar, socializar o participar en actividades recreativas, lo que afecta su bienestar emocional y físico.
Al hablar con el paciente sobre la interacción entre la mente y el intestino, es crucial explicar que el síndrome del intestino irritable está profundamente influenciado por factores emocionales y psicológicos. La motilidad visceral(movimiento de los órganos internos) y la sensibilidad intestinal pueden verse exacerbadas por factores ambientales, sociales o psicológicos. Factores como la dieta, el estrés, los medicamentos o las hormonas pueden alterar la función normal del intestino y empeorar los síntomas. En este sentido, es importante que el paciente comprenda cómo las emociones y el estado de ánimo pueden influir directamente en los síntomas, y viceversa. Por ejemplo, el estrés emocional puede desencadenar un aumento de la motilidad intestinal, lo que puede dar lugar a diarrea o dolor abdominal, mientras que el malestar abdominal puede generar ansiedad, creando un círculo vicioso de retroalimentación.
Asimismo, síntomas como el dolor, la distensión abdominal y los cambios en los hábitos intestinales pueden contribuir a la ansiedad y el malestar emocional del paciente. Esta ansiedad, a su vez, puede agravar las alteraciones intestinales al influir en la comunicación entre el intestino y el sistema nervioso central, que regula muchas de las funciones del tracto gastrointestinal. La alteración de esta comunicación, que forma parte de lo que se conoce como el eje cerebro-intestino, es un mecanismo central en el síndrome del intestino irritable.
Un aspecto clave del tratamiento es tranquilizar al paciente respecto a sus temores sobre la progresión de la enfermedad. Es común que los pacientes se preocupen por que sus síntomas empeoren con el tiempo, requieran cirugía o incluso se conviertan en una enfermedad más grave, como el cáncer. Sin embargo, es importante enfatizar que el síndrome del intestino irritable es un trastorno crónico, pero no progresivo ni degenerativo. Aunque los síntomas pueden variar en intensidad, en general no llevan a complicaciones graves, y los pacientes pueden llevar una vida relativamente normal si aprenden a manejar sus síntomas.
Dado que el síndrome del intestino irritable es una condición crónica, el enfoque terapéutico debe centrarse en ayudar al paciente a manejar los síntomas y a mejorar la calidad de vida, en lugar de buscar una «cura». Los objetivos deben ser realistas y alcanzables, y la atención debe centrarse en encontrar formas de sobrellevar los síntomas, en lugar de tratar de encontrar una causa o cura definitiva. La educación continua sobre el manejo de la enfermedad, las estrategias de afrontamiento y las opciones de tratamiento son fundamentales para que el paciente pueda tomar decisiones informadas sobre su salud.
Es recomendable que el paciente mantenga un estilo de vida saludable, que incluya ejercicio moderado, ya que la actividad física puede mejorar la motilidad intestinal y reducir el estrés. Sin embargo, el tratamiento médico no debe basarse únicamente en estudios diagnósticos repetidos o nuevos, ya que esto puede ser contraproducente, dado que los trastornos funcionales como el síndrome del intestino irritable no suelen estar relacionados con alteraciones estructurales que se puedan identificar mediante pruebas convencionales. El enfoque debe ser más bien terapéutico y centrado en los síntomas, lo que requiere un manejo integral y personalizado.
Terapia dietética
Los pacientes con síndrome del intestino irritable a menudo reportan intolerancias a ciertos alimentos, un fenómeno que es común en este trastorno funcional del sistema digestivo. Estas intolerancias dietéticas pueden variar en función de las características individuales de cada paciente y pueden tener múltiples mecanismos subyacentes, lo que hace que el manejo nutricional del síndrome del intestino irritable sea un desafío complejo y altamente personalizado.
Existen diversos mecanismos propuestos para explicar la intolerancia dietética en los pacientes con síndrome del intestino irritable. Uno de los primeros factores que se considera es la alergia alimentaria, que se refiere a una respuesta inmunitaria anormal a ciertos alimentos, aunque este mecanismo es menos común en el contexto del síndrome del intestino irritable, dado que este último no se caracteriza por un proceso alérgico verdadero. En su lugar, se habla más a menudo de hipersensibilidad alimentaria, que se refiere a una mayor sensibilidad del tracto gastrointestinal a ciertos alimentos, sin que haya un componente alérgico inmunológico subyacente.
Además, se ha propuesto que los efectos de las hormonas intestinales, como la serotonina y la motilina, pueden desempeñar un papel importante en la aparición de intolerancias a alimentos. Estas hormonas están involucradas en la regulación de la motilidad intestinal y la percepción del dolor en el tracto gastrointestinal. Alteraciones en la liberación o la acción de estas sustancias pueden exacerbar la sensibilidad intestinal frente a ciertos alimentos.
Otro mecanismo clave está relacionado con los cambios en la flora bacteriana intestinal. El equilibrio de las bacterias que habitan en el intestino puede influir de manera significativa en la digestión y la tolerancia a los alimentos. En pacientes con síndrome del intestino irritable, la disbiosis, o el desequilibrio de la microbiota intestinal, puede contribuir a la aparición de síntomas como la hinchazón, la diarrea y la flatulencia, que a menudo se agravan con la ingesta de ciertos alimentos. Estos efectos pueden estar vinculados al aumento de la producción de gas bacteriano, el cual puede ser producido tanto en el intestino delgado como en el grueso, debido a la fermentación de carbohidratos no absorbidos.
La irritación química directa también se considera un factor relevante en la intolerancia alimentaria. Ciertos alimentos pueden contener componentes que irritan directamente la mucosa intestinal, como las sustancias presentes en los alimentos picantes o los ácidos grasos en alimentos grasos, lo que puede alterar la función normal del intestino y exacerbar los síntomas.
Entre los alimentos que comúnmente son mal tolerados por los pacientes con síndrome del intestino irritable se encuentran los alimentos grasos, el alcohol, la cafeína, los alimentos picantes y los granos. Estos alimentos pueden afectar la motilidad intestinal y la sensibilidad visceral, causando o empeorando síntomas como el dolor abdominal, la distensión y la alteración en los hábitos intestinales.
En los pacientes que presentan diarrea, hinchazón y flatulencia, es fundamental excluir la intolerancia a la lactosa, ya que esta condición puede ser frecuente en este tipo de pacientes. Para ello, se puede realizar una prueba de aliento de hidrógeno o, en su defecto, llevar a cabo una prueba empírica con una dieta libre de lactosa para evaluar la respuesta clínica. Además, hay una serie de monosacáridos mal absorbidos y carbohidratos de cadena corta conocidos como FODMAPs (siglas en inglés de «carbohidratos fermentables de oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles») que pueden exacerbar los síntomas en algunos pacientes con síndrome del intestino irritable. Los FODMAP son carbohidratos que, debido a su mala absorción, son fermentados por las bacterias intestinales, lo que genera la producción de gases y provoca distensión abdominal, flatulencia y diarrea.
Los FODMAP incluyen seis grupos principales de alimentos, que son los siguientes:
- Fructosa: Se encuentra en alimentos como los jarabes de maíz, manzanas, peras, miel, sandía y pasas.
- Lactosa: Comúnmente presente en productos lácteos.
- Fructanos: Incluyen alimentos como ajo, cebollas, puerros, espárragos y alcachofas.
- Productos a base de trigo: Panes, pasta, cereales y pasteles.
- Sorbitol: Se encuentra en frutas de hueso como manzanas, peras, ciruelas y cerezas.
- Raffinosa: Se encuentra en legumbres, lentejas, coles de Bruselas, soja y repollo.
La restricción dietética de estos FODMAP durante un período de 2 a 4 semanas ha demostrado ser eficaz para mejorar los síntomas en una proporción significativa de pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente en lo que respecta al dolor abdominal y la hinchazón. Se estima que entre el 50 % y el 65 % de los pacientes experimentan una mejora sustancial. Para aquellos que responden positivamente a la restricción, se recomienda una reintroducción gradualde los diferentes FODMAP para identificar los desencadenantes específicos de los alimentos, lo que permite personalizar aún más la dieta y el tratamiento.
Otra estrategia que puede ser útil es el uso de suplementos de alfa-galactosidasa, como «Beano», junto con comidas que contienen alimentos ricos en galactósidos (como frijoles, guisantes, lentejas y soja). Este suplemento puede ayudar a mejorar los síntomas intestinales al reducir la fermentación de los galactósidos en el intestino.
En cuanto al gluten, no se ha demostrado que este componente aumente los síntomas intestinales de manera independiente a otros FODMAP, por lo que no se recomienda una dieta estricta sin gluten a menos que el paciente tenga una enfermedad celíaca confirmada o sensibilidad al gluten no celíaca. De hecho, la restricción innecesaria de gluten podría llevar a una dieta desbalanceada y privar al paciente de los beneficios de otros alimentos.
La fibra soluble mal fermentable, como el psyllium, la metilcelulosa, la avena y la pulpa de frutas y verduras, ha mostrado beneficios en algunos pacientes, especialmente en aquellos que presentan estreñimiento. La fibra soluble tiene la capacidad de atraer agua al intestino y mejorar la consistencia de las heces, facilitando su paso. En cambio, la fibra fermentable o insoluble, como el salvado, los granos integrales y las pieles de frutas y verduras, puede aumentar la producción de gases y la hinchazón, lo que puede empeorar los síntomas en pacientes con síndrome del intestino irritable.
Terapias psicológicas
Las terapias cognitivo-conductuales, las técnicas de relajación, el yoga y la hipnoterapia han demostrado ser beneficiosas para algunos pacientes con síndrome del intestino irritable, especialmente aquellos en los que el componente psicológico juega un papel relevante en la exacerbación de los síntomas. Estas intervenciones, que se enfocan en el manejo del estrés, la ansiedad y las emociones asociadas con los trastornos funcionales del intestino, pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes y contribuir a la reducción de los síntomas gastrointestinales, como el dolor abdominal, la distensión y las alteraciones en los hábitos intestinales.
Las terapias cognitivo-conductuales son un enfoque psicológico que se basa en la modificación de patrones de pensamiento y comportamiento disfuncionales. En el contexto del síndrome del intestino irritable, estas terapias ayudan a los pacientes a identificar y modificar las creencias y pensamientos negativos relacionados con la enfermedad, como el miedo a los síntomas o la preocupación excesiva por las alteraciones intestinales. La terapia cognitivo-conductual también enseña habilidades para manejar el estrés y las emociones, lo cual es fundamental, ya que factores como la ansiedad y la depresión pueden agravar los síntomas gastrointestinales. Diversos estudios han mostrado que la terapia cognitivo-conductual es eficaz para reducir el dolor abdominal, la distensión y otros síntomas del síndrome del intestino irritable, al mejorar el manejo emocional y reducir la respuesta física al estrés.
Las técnicas de relajación, que incluyen la relajación muscular progresiva, la respiración profunda y la meditación, también se utilizan como parte del tratamiento del síndrome del intestino irritable. Estas prácticas ayudan a reducir la activación del sistema nervioso simpático, que está asociado con la respuesta al estrés, y favorecen la activación del sistema nervioso parasimpático, responsable de la relajación y la restauración del equilibrio homeostático en el cuerpo. El alivio del estrés a través de estas técnicas puede disminuir la percepción del dolor y la sensibilidad visceral en el tracto gastrointestinal, lo que resulta en una mejora de los síntomas. La relajación también tiene efectos positivos sobre el bienestar general, ayudando a los pacientes a reducir la ansiedad, la tensión y la fatiga asociada con el síndrome del intestino irritable.
El yoga es otra práctica que ha mostrado ser beneficiosa en algunos pacientes con este trastorno. El yoga combina posturas físicas, ejercicios de respiración y meditación, lo que contribuye a una reducción del estrés, la mejora de la flexibilidad y la promoción de una mayor conciencia corporal. Estas características son particularmente útiles en el tratamiento del síndrome del intestino irritable, ya que el yoga puede ayudar a mejorar la motilidad intestinal, reducir la tensión muscular abdominal y fomentar la relajación. Además, el yoga promueve una conexión mente-cuerpo que permite a los pacientes desarrollar estrategias para manejar mejor el dolor y otros síntomas, lo que puede resultar en una reducción de la ansiedad y un mejor control de los síntomas gastrointestinales.
La hipnoterapia se ha utilizado en el tratamiento del síndrome del intestino irritable debido a su capacidad para modificar las percepciones del dolor y las respuestas emocionales a los síntomas. La hipnosis terapéutica induce un estado de relajación profunda en el que el paciente es más receptivo a sugerencias que pueden ayudar a alterar la forma en que experimenta y responde a los síntomas. En varios estudios clínicos, la hipnoterapia ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor abdominal, la mejora de la motilidad intestinal y la disminución de la distensión. La hipnosis también puede ayudar a los pacientes a manejar mejor el estrés y la ansiedad, factores que pueden exacerbar los síntomas del síndrome del intestino irritable. Aunque la hipnoterapia puede no ser adecuada para todos los pacientes, aquellos que responden bien a ella pueden experimentar mejoras sustanciales en sus síntomas.
Es importante reconocer que el síndrome del intestino irritable no es solo una condición de naturaleza fisiológica, sino que también tiene una dimensión psicológica significativa. De hecho, muchos pacientes con síndrome del intestino irritable presentan trastornos psicológicos subyacentes, como ansiedad, depresión o trastornos del estado de ánimo, que pueden empeorar la percepción de los síntomas y dificultar el manejo de la enfermedad. En estos casos, la evaluación por un psiquiatra o psicólogo es fundamental para identificar posibles trastornos psicológicos comórbidos que puedan requerir tratamiento adicional. La psicoterapia, que puede incluir enfoques como la terapia cognitivo-conductual o la terapia de apoyo, puede ser esencial para mejorar el bienestar mental y emocional de los pacientes, lo que a su vez puede contribuir a una mejora en los síntomas gastrointestinales.
En situaciones donde los pacientes experimentan una discapacidad grave debido a los síntomas del síndrome del intestino irritable, es recomendable hacer un referido a un centro de manejo del dolor. Estos centros se especializan en el tratamiento de trastornos crónicos de dolor y pueden ofrecer intervenciones multidisciplinarias, que incluyen técnicas de manejo del dolor, tratamiento farmacológico y terapias psicológicas, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y reducir el impacto del dolor en las actividades diarias. Los centros de manejo del dolor son especialmente útiles para los pacientes que no responden a tratamientos convencionales o que tienen síntomas severos que afectan gravemente su funcionalidad.
Medidas farmacológicas
Más de dos tercios de los pacientes con síndrome del intestino irritable (SII) experimentan síntomas de leve intensidad, los cuales responden de manera eficaz a enfoques terapéuticos no farmacológicos, tales como la educación, la tranquilidad y las intervenciones dietéticas. En estos casos, el tratamiento inicial se centra en proporcionar al paciente un entendimiento adecuado de la enfermedad, disipando temores infundados y ayudando a mejorar su calidad de vida mediante cambios en la alimentación y el manejo de las emociones. Estos enfoques son muy efectivos, ya que el estrés, la ansiedad y otros factores psicosociales a menudo tienen un papel significativo en la exacerbación de los síntomas. La educación sobre la naturaleza del trastorno, la explicación de que el síndrome del intestino irritable es una condición crónica que tiende a presentar períodos de remisión y exacerbación, y el establecimiento de expectativas realistas son pasos fundamentales para la mejora del bienestar del paciente. Las intervenciones dietéticas, por su parte, son cruciales, dado que ciertos alimentos pueden desencadenar o agravar los síntomas.
La intervención farmacológica debe ser considerada solo cuando los síntomas sean moderados o graves y no hayan respondido a estas medidas conservadoras. En estos casos, el tratamiento farmacológico se convierte en un complemento necesario para mejorar el control de los síntomas, pero nunca debe ser visto como una solución definitiva o curativa. Los medicamentos deben ser considerados como una herramienta auxiliar para manejar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente, no como un tratamiento que elimine la enfermedad subyacente. Esto se debe a que el síndrome del intestino irritable es un trastorno funcional, en el cual no existe una causa única y claramente identificable que pueda ser erradicada con medicación.
Dado el amplio espectro de síntomas que caracteriza al síndrome del intestino irritable, no se puede esperar que un solo medicamento proporcione alivio en todos los pacientes, ni siquiera en la mayoría. Los síntomas del SII varían considerablemente entre los individuos, con algunos pacientes predominando con dolor abdominal, mientras que otros pueden tener más problemas de estreñimiento o diarrea. Además, el grado de intensidad de los síntomas también varía considerablemente. Por lo tanto, el tratamiento debe ser personalizado, y la elección del medicamento debe depender del síntoma predominante en cada paciente. Por ejemplo, en aquellos pacientes cuyo síntoma principal es el dolor, los tratamientos que modulan la sensibilidad visceral o que tienen propiedades antiespasmódicas pueden ser más útiles. En pacientes con estreñimiento predominante, los agentes que favorecen la motilidad intestinal o que actúan como laxantes osmóticos pueden ser más apropiados. Por otro lado, en los pacientes con diarrea predominante, los antidiarreicos y los agentes que actúan sobre el sistema nervioso intestinal pueden ser beneficiosos.
Agentes antiespasmódicos
Los agentes antiespasmódicos son una clase de medicamentos que se utilizan en el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII), especialmente en pacientes que experimentan dolor abdominal y distensión relacionados con la motilidad intestinal alterada. Estos medicamentos actúan relajando el músculo liso del intestino, lo que ayuda a aliviar los espasmos y la contractura excesiva de la musculatura intestinal, una de las principales causas del dolor y las molestias gastrointestinales en el SII.
Las formulaciones de aceite de menta con recubrimiento entérico son una de las opciones más comunes dentro de esta categoría de tratamiento. El aceite de menta, cuando se administra en forma de cápsulas con recubrimiento entérico, se libera en el intestino delgado, donde se cree que ejerce su efecto antiespasmódico. El mecanismo de acción propuesto sugiere que el aceite de menta relaja la musculatura lisa del tracto gastrointestinal al influir sobre los canales iónicos responsables de la contracción muscular. Esto puede reducir la intensidad del dolor abdominal y la distensión, además de mejorar la motilidad intestinal en algunos pacientes. Las formulaciones de aceite de menta son ampliamente disponibles sin receta médica y se utilizan especialmente para tratar los síntomas de dolor y distensión en pacientes con SII. Sin embargo, la eficacia puede variar entre individuos, y algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios, como reflujo gastroesofágico o irritación gástrica.
Por otro lado, los agentes anticolinérgicos son también frecuentemente recomendados por las guías clínicas actuales como una opción terapéutica para el tratamiento de los síntomas del SII, particularmente en lo que respecta al alivio del dolor y la distensión abdominal. Los agentes anticolinérgicos actúan bloqueando los receptores muscarínicos de acetilcolina, que son responsables de la contracción del músculo liso en el tracto gastrointestinal. Al inhibir la acción de la acetilcolina, estos fármacos reducen la motilidad intestinal, lo que puede disminuir los espasmos y aliviar el dolor abdominal asociado con el SII.
Algunos de los agentes anticolinérgicos más comunes utilizados en el tratamiento del SII incluyen:
- Hiosciamina: Este fármaco se presenta en forma de tabletas de 0.125 mg que se pueden administrar por vía oral o sublingual según sea necesario. También está disponible en una formulación de liberación prolongada, que contiene 0.037 mg o 0.75 mg por dosis, y se toma por vía oral dos veces al día. Hiosciamina es útil para reducir los espasmos intestinales y aliviar el dolor y la distensión abdominal, al tiempo que puede mejorar la función intestinal en algunos pacientes.
- Diciclomina: Disponible en tabletas de 10-20 mg por vía oral, la diciclomina también tiene propiedades antiespasmódicas y se utiliza para aliviar el dolor abdominal asociado con el SII. Al igual que otros anticolinérgicos, actúa sobre el sistema nervioso parasimpático, inhibiendo la contracción del músculo liso en el intestino y reduciendo la intensidad de los espasmos.
- Metiscopolamina: Este fármaco se administra por vía oral en dosis de 2.5-5 mg, generalmente antes de las comidas y antes de acostarse. Metiscopolamina es otra opción útil para reducir la distensión y el dolor abdominal, al relajar la musculatura del tracto gastrointestinal.
Si bien estos medicamentos pueden ser efectivos para aliviar los síntomas del SII, es importante tener en cuenta que los efectos secundarios anticolinérgicos son comunes y pueden limitar su uso en ciertos pacientes. Entre los efectos secundarios más frecuentes se incluyen la retención urinaria, que puede ser problemática especialmente en pacientes mayores, el estreñimiento, la taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca) y la boca seca. Estos efectos adversos ocurren porque los anticolinérgicos bloquean no solo los receptores muscarínicos en el tracto gastrointestinal, sino también en otros órganos del cuerpo, como la vejiga y las glándulas salivales.
Debido a estos efectos secundarios, se recomienda que los agentes anticolinérgicos se utilicen con precaución en pacientes mayores o en aquellos con antecedentes de estreñimiento crónico, ya que estos efectos pueden agravar las condiciones preexistentes. Los pacientes con trastornos urinarios, como la retención urinaria, también deben ser monitoreados de cerca, ya que los medicamentos anticolinérgicos pueden empeorar estos síntomas.
Agentes antidiarreicos
La loperamida es un fármaco utilizado comúnmente en el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII) con predominancia de diarrea, gracias a su capacidad para reducir la frecuencia, la consistencia líquida y la urgencia de las deposiciones. La loperamida actúa como un agente antidiarreico que actúa sobre los receptores opioides en el tracto intestinal, lo que resulta en una disminución de la motilidad intestinal. Esta reducción en la motilidad hace que el contenido intestinal se mueva más lentamente a través del intestino, lo que da lugar a una mayor absorción de agua y electrolitos, lo que, a su vez, mejora la consistencia de las heces y reduce la diarrea. Se administra generalmente en dosis de 2 mg por vía oral, tres o cuatro veces al día, y puede ser particularmente útil en el manejo de los síntomas agudos de la diarrea.
A pesar de ser eficaz para controlar la diarrea, la loperamida no alivia el dolor abdominal. Esto se debe a que su mecanismo de acción está centrado en la modulación de la motilidad intestinal y la reducción de la diarrea, pero no afecta directamente a los procesos que causan el dolor o la distensión abdominal, que a menudo están relacionados con la hipersensibilidad visceral o los espasmos musculares en el tracto gastrointestinal. Es por ello que, en aquellos pacientes con dolor abdominal predominante, se deben considerar otros enfoques terapéuticos.
Además, la loperamida puede tener un papel útil en situaciones «profilácticas», es decir, cuando se anticipa que la diarrea podría ocurrir debido a factores desencadenantes, como situaciones estresantes o eventos sociales en los que la diarrea podría ser inconveniente. Por ejemplo, antes de un viaje o en momentos de alta tensión emocional, la administración de loperamida puede prevenir el inicio de episodios de diarrea. Esta característica hace que la loperamida sea una opción valiosa para los pacientes que necesitan controlar sus síntomas en circunstancias específicas.
En algunos pacientes con diarrea, se puede observar un aumento de los ácidos biliares intracólicos debido a alteraciones en la circulación enterohepática. Esto puede contribuir al desarrollo de diarrea, ya que los ácidos biliares en el colon pueden actuar como irritantes y aumentar la motilidad intestinal. En estos casos, los agentes de unión a sales biliarespueden ser útiles. La colestiramina (2–4 g, una a tres veces al día con las comidas) y el colesevelam (625 mg, 1–3 tabletas dos veces al día) son opciones que pueden unirse a los ácidos biliares y prevenir su efecto irritante en el colon. El uso de estos agentes puede ser considerado como un ensayo empírico en pacientes con diarrea persistente, especialmente cuando se sospecha que la alteración en la circulación de los ácidos biliares está contribuyendo a la sintomatología.
En pacientes con síntomas persistentes graves, en los que la diarrea no responde a los tratamientos convencionales, se puede considerar el uso de otros fármacos como eluxadolina o alosetrón.
Eluxadolina es un fármaco aprobado específicamente para el tratamiento del síndrome del intestino irritable con predominancia de diarrea. Este medicamento es un agonista mixto de los receptores opioides μ y κ, así como un antagonista de los receptores opioides δ. Este perfil farmacológico permite que el fármaco module tanto la motilidad intestinal como la percepción del dolor en el tracto gastrointestinal. En ensayos clínicos de fase 3, eluxadolina mostró una reducción en el dolor abdominal y mejoró la consistencia de las heces en aproximadamente el 25% de los pacientes, en comparación con un 16–19% de mejoría en los pacientes que recibieron placebo. Aunque es efectivo, eluxadolina presenta un pequeño riesgo de efectos secundarios graves, como pancreatitis y espasmo del esfínter de Oddi. Debido a estos riesgos, se contraindica en pacientes que no tienen vesícula biliar o que consumen alcohol en grandes cantidades, ya que estos factores pueden aumentar el riesgo de efectos adversos.
Alosetrón, por su parte, es un antagonista selectivo de los receptores 5-HT3. Actúa bloqueando los efectos de la serotonina en los receptores del sistema nervioso entérico, lo que disminuye la motilidad intestinal y reduce la diarrea. Este medicamento ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SII grave con predominancia de diarrea, pero debido a su riesgo asociado de colitis isquémica, se restringe su uso a mujeres con SII grave y bajo un programa de manejo de riesgos. La colitis isquémica es una condición rara pero grave que implica una reducción del flujo sanguíneo al colon y puede resultar en daño intestinal. Debido a este riesgo, el uso de alosetrón está limitado y debe ser cuidadosamente supervisado por un médico.
Agentes contra el estreñimiento
El tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII) con predominio de estreñimiento a menudo implica el uso de laxantes osmóticos orales, los cuales son agentes que actúan promoviendo la retención de agua en el intestino, facilitando la evacuación de las heces. Entre estos, el polietilenglicol 3350 es uno de los más utilizados, debido a su perfil de seguridad y eficacia. Este laxante actúa mediante la osmosis, reteniendo agua en el lumen intestinal, lo que aumenta el volumen y la suavidad de las heces, favoreciendo una mayor frecuencia de las deposiciones y reduciendo el esfuerzo durante la defecación. No obstante, el polietilenglicol 3350 no tiene un impacto directo en la reducción del dolor abdominal asociado al SII, dado que su mecanismo de acción se limita principalmente a la mejora de la evacuación intestinal y no afecta directamente a los procesos inflamatorios o de sensibilización visceral que pueden contribuir al dolor abdominal característico de esta afección.
En contraste, existen otros laxantes osmóticos, como la lactulosa y el sorbitol, que aunque también pueden mejorar la frecuencia y la consistencia de las deposiciones, tienen efectos secundarios significativos que limitan su uso, especialmente en pacientes con SII. Estos compuestos pueden inducir un aumento de la producción de gas en el intestino, lo que genera flatulencia y distensión abdominal, dos síntomas comunes en personas con SII. Debido a estos efectos adversos, su uso debe ser evitado en pacientes con SII, particularmente aquellos que son propensos a la hinchazón y el malestar abdominal.
Cuando el tratamiento con polietilenglicol no proporciona una respuesta adecuada o si los síntomas persisten, existen varias opciones terapéuticas adicionales que pueden mejorar de manera modesta la frecuencia de las deposiciones, la consistencia de las heces, el dolor abdominal y los síntomas globales del SII. Estos tratamientos incluyen agentes secretagogos, como la lubiprostona, linaclotida, plecanatida y tenapanor, que están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para su uso en el tratamiento del SII con estreñimiento.
La lubiprostona, con una dosis típica de 8 microgramos por vía oral dos veces al día, actúa aumentando la secreción de líquidos en el intestino, lo que facilita el tránsito colónico y mejora la evacuación de las heces. Este mecanismo de acción es similar al de otros secretagogos, ya que promueve una hidratación adicional del contenido intestinal, lo que ayuda a reducir el esfuerzo necesario para la defecación. De manera similar, la linaclotida (290 microgramos una vez al día) y la plecanatida (3 miligramos una vez al día) tienen efectos similares en la estimulación de la secreción de líquidos y el aceleramiento del tránsito intestinal. Ambos agentes actúan sobre las guanilato ciclasa-C, una enzima en la superficie intestinal que regula la producción de monofosfato de guanosina cíclica, lo que a su vez aumenta la secreción de líquidos en el lumen intestinal.
Por su parte, el tenapanor, que se administra en dosis de 50 miligramos por vía oral dos veces al día, tiene un mecanismo de acción distinto. Esta molécula pequeña actúa localmente en la superficie apical de las células del intestino delgado y grueso, inhibiendo la bomba intercambiadora de sodio/protones (Na+/H+), lo que provoca un aumento en la secreción de líquidos en el lumen intestinal. Esta acción, aunque diferente a la de los otros secretagogos, también acelera el tránsito intestinal y mejora la consistencia de las heces. A pesar de su eficacia, su uso puede estar limitado en algunos pacientes debido a posibles efectos secundarios, aunque generalmente se considera bien tolerado.
Agentes psicotrópicos
En el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII), especialmente en aquellos pacientes cuyas manifestaciones predominantes son el dolor abdominal o la distensión, los antidepresivos tricíclicos han demostrado ser una opción terapéutica útil. Aunque estos fármacos son principalmente conocidos por sus efectos psicotrópicos, es importante señalar que su acción sobre los síntomas gastrointestinales del SII está relacionada con mecanismos que son independientes de sus efectos sobre el estado de ánimo. En particular, se cree que los antidepresivos tricíclicos pueden influir en tres aspectos clave: la motilidad intestinal, la sensibilidad visceral y la percepción central del dolor.
La motilidad intestinal en el SII puede ser alterada, bien sea en forma de tránsito intestinal excesivamente rápido (diarrea) o lento (estreñimiento). Los antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina, la desipramina y la imipramina, tienen efectos moduladores sobre estos procesos, ayudando a regular la motilidad. Además, se ha observado que tienen un impacto directo sobre la sensibilidad visceral, lo que significa que pueden reducir la percepción anómala de dolor que los pacientes con SII experimentan, a menudo de manera exacerbada, en sus intestinos. Por último, se cree que los antidepresivos tricíclicos pueden actuar sobre el sistema nervioso central, alterando cómo el cerebro percibe y responde al dolor abdominal, de modo que los pacientes sienten menos dolor incluso si los estímulos viscerales son los mismos.
Estos efectos son particularmente beneficiosos en pacientes cuyo principal síntoma es el dolor o la distensión, ya que los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar a reducir la severidad de estas molestias sin que sea necesario un tratamiento agresivo que se enfoque exclusivamente en modificar el tránsito intestinal. Sin embargo, debido a sus efectos anticolinérgicos, los antidepresivos tricíclicos pueden ser más útiles en pacientes con predominancia de diarrea que en aquellos con predominancia de estreñimiento. La acción anticolinérgica de estos fármacos reduce la motilidad intestinal, lo que puede ser beneficioso en casos de diarrea, pero puede empeorar el estreñimiento, ya que un descenso adicional de la motilidad intestinal podría acentuar este síntoma.
El tratamiento inicial con antidepresivos tricíclicos se realiza con dosis bajas de estos agentes, comenzando típicamente con 10 miligramos antes de acostarse. A partir de ahí, se puede aumentar gradualmente la dosis hasta un máximo de 30-50 miligramos al día, dependiendo de la tolerancia y la respuesta clínica del paciente. Es relevante señalar que, en el caso de estos fármacos, la respuesta terapéutica no se correlaciona directamente con la dosis, lo que significa que muchos pacientes experimentan mejoría con dosis relativamente bajas, generalmente por debajo de los 50 miligramos al día. De hecho, la eficacia de estos tratamientos no siempre está vinculada a la cantidad de medicamento administrado, lo que implica que la variabilidad en la respuesta de los pacientes puede ser considerable.
A pesar de su eficacia, los efectos secundarios son comunes en el tratamiento con antidepresivos tricíclicos. Estos pueden incluir sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia y mareos, entre otros, y son generalmente consecuencia de sus efectos anticolinérgicos. Sin embargo, la falta de respuesta a un agente específico no impide que el paciente pueda beneficiarse de otro antidepresivo tricíclico con un perfil ligeramente diferente. Es decir, si un paciente no responde adecuadamente a la nortriptilina, por ejemplo, puede experimentar una mejoría con la desipramina o la imipramina, lo que sugiere que la variabilidad en la respuesta está en parte vinculada a las diferencias individuales en la forma en que los pacientes metabolizan y responden a estos fármacos.
Por otro lado, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la sertralina, el citalopram, la paroxetina o la fluoxetina, también se emplean para tratar los síntomas del SII, sobre todo cuando están presentes síntomas de ansiedad o trastornos del ánimo. Los ISRS pueden acelerar el tránsito gastrointestinal, lo que los hace particularmente útiles en pacientes con SII predominantemente estreñido. Este efecto es contrario al que producen los antidepresivos tricíclicos, que generalmente disminuyen la motilidad intestinal. Los ISRS, al incrementar la liberación de serotonina en el tracto gastrointestinal, favorecen un aumento en la motilidad y en la secreción intestinal, lo que puede aliviar el estreñimiento.
Sin embargo, los ISRS no están exentos de efectos secundarios. Aunque son generalmente mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos, pueden causar efectos como náuseas, insomnio, o problemas sexuales, que deben ser considerados al iniciar el tratamiento. A pesar de esto, su capacidad para mejorar el tránsito gastrointestinal y reducir los síntomas asociados con el SII ha sido respaldada por diversos estudios, lo que los convierte en una opción válida, especialmente en pacientes con comorbilidades de ansiedad o depresión.
En cuanto al uso de ansiolíticos, estos no deben emplearse de manera crónica en el tratamiento del SII debido a su potencial de habituación y dependencia. Aunque los ansiolíticos, como las benzodiacepinas, pueden ser útiles para aliviar los síntomas de ansiedad de manera temporal, su uso prolongado puede conducir a la tolerancia y la dependencia, lo que genera riesgos adicionales para los pacientes. Además, los ansiolíticos no abordan de manera efectiva los problemas gastrointestinales subyacentes del SII, y su uso continuo en esta población debe ser evitado en favor de tratamientos que modulen directamente la motilidad y la percepción visceral.
Es crucial identificar y tratar adecuadamente a los pacientes que presentan depresión mayor o trastornos de ansiedad, ya que estas condiciones comórbidas pueden influir significativamente en la expresión y la severidad de los síntomas del SII. En estos casos, el tratamiento con dosis terapéuticas de antidepresivos adecuados para tratar tanto el trastorno gastrointestinal como los trastornos del estado de ánimo resulta esencial para lograr una mejora global en la calidad de vida del paciente.
Antibióticos no absorbibles
En el tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII), algunos enfoques terapéuticos se centran en la modulación de la microbiota intestinal, ya que se ha demostrado que la disbiosis, o alteración del equilibrio bacteriano intestinal, puede jugar un papel relevante en la aparición de los síntomas característicos de esta afección, como dolor abdominal, distensión y alteraciones en el ritmo intestinal. Dentro de estas estrategias, los antibióticos no absorbibles y los probióticos son dos de los tratamientos que han sido investigados, aunque con resultados diversos.
Uno de los antibióticos no absorbibles que ha ganado atención es la rifaximina. La rifaximina es un antibiótico con una actividad bactericida localizada en el tracto gastrointestinal, debido a que, al ser no absorbible, no pasa a la circulación sistémica en cantidades significativas. Esta propiedad le permite actuar directamente sobre las bacterias presentes en el intestino, particularmente aquellas que proliferan anómalamente en el intestino delgado, una condición conocida como sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés). En pacientes con SII, la rifaximina se ha considerado útil cuando los síntomas son refractarios, especialmente en aquellos con distensión abdominal persistente, una de las manifestaciones más comunes y molestas de la enfermedad.
El tratamiento con rifaximina, típicamente administrada en dosis de 550 miligramos tres veces al día durante 14 días, se basa en la hipótesis de que la mejora de los síntomas puede ser atribuible a la supresión de la flora bacteriana patógena o desequilibrada en el intestino. La presencia de un mayor número de bacterias en el intestino delgado o en el colon puede promover la fermentación excesiva de carbohidratos no digeridos, produciendo gases como hidrógeno, metano y dióxido de carbono, que son responsables de los síntomas de distensión y flatulencia. Al reducirse esta fermentación bacteriana patológica mediante el uso de rifaximina, se puede disminuir la producción de gas, aliviando la distensión y mejorando la comodidad abdominal del paciente.
Además, la rifaximina puede tener un efecto positivo sobre la diarrea, un síntoma común en algunos subtipos de SII, al reducir el número de bacterias que contribuyen a la alteración de la motilidad intestinal. Aunque la rifaximina ha demostrado eficacia en el tratamiento del SII en algunos estudios, sus beneficios parecen ser transitorios, lo que sugiere que este tratamiento puede ser útil en pacientes con SIBO o en aquellos cuyo SII esté asociado con un desequilibrio bacteriano significativo. No obstante, la evidencia sobre su eficacia a largo plazo es limitada, y algunos pacientes pueden requerir ciclos repetidos de tratamiento para mantener el alivio sintomático.
Probióticos
Por otro lado, el uso de probióticos en el tratamiento del SII ha sido ampliamente investigado, aunque los resultados obtenidos hasta el momento son menos concluyentes. Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, tienen un efecto beneficioso sobre la salud del huésped, particularmente en lo que respecta a la microbiota intestinal. Se ha propuesto que los probióticos podrían ayudar a restaurar el equilibrio microbiano alterado en el intestino de los pacientes con SII, lo que teóricamente podría aliviar síntomas como el dolor abdominal, la distensión y la flatulencia.
Sin embargo, los metaanálisis de ensayos clínicos controlados y pequeños estudios de probióticos han mostrado resultados mixtos. Aunque algunos pacientes informan mejoras en la intensidad del dolor, la distensión y la flatulencia, los beneficios clínicos no están consistentemente demostrados a lo largo de la población general de pacientes con SII. En gran parte de los estudios, los efectos observados son modestos y no siempre se traducen en una mejora significativa en la calidad de vida o en los síntomas globales del SII. Estos resultados heterogéneos se deben a una variedad de factores, como la diversidad de cepas probióticas utilizadas, las dosis administradas y las características individuales de los pacientes, que pueden influir en la respuesta al tratamiento.
Debido a la falta de evidencia robusta que respalde un beneficio claro y consistente de los probióticos en el tratamiento del SII, las guías más recientes de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y de la American College of Gastroenterology (ACG) no recomiendan su uso de manera rutinaria. En sus guías de 2020 y 2021, respectivamente, se establece que los probióticos no deben considerarse un tratamiento de primera línea para el SII, dado que los beneficios observados en los ensayos clínicos son limitados y la evidencia no es suficientemente sólida como para justificar su uso generalizado en la práctica clínica.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Camilleri M. Diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome: a review. JAMA. 2021;325:865. [PMID: 33651094]
- Chang L et al. AGA Clinical Practice Guideline on the pharmacologic management of irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology. 2022;163:118. [PMID: 35738724]
- Chey WD et al. AGA Clinical Practice Update on the role of diet in irritable bowel syndrome: expert review. Gastroenterology. 2022;162:1737. [PMID: 35337654]
- D’Silva A et al. Meditation and yoga for irritable bowel syndrome: a randomized clinical trial. Am J Gastroenterol. 2023; 118:329. [PMID: 36422517]
- Lacy BE et al. ACG Clinical Guideline: management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2021;116:17. [PMID: 33315591]
- Lembo A et al. AGA Clinical Practice Guideline on the pharmacologic management of irritable bowel syndrome with diarrhea. Gastroenterology. 2022;163:137. [PMID: 35738725]
