Agentes farmacológicos para las emergencias hipertensivas
El manejo farmacológico de una emergencia hipertensiva es un aspecto crítico en la práctica clínica debido a la necesidad de reducir rápidamente la presión arterial para prevenir complicaciones graves, como daño a los órganos diana (cerebro, riñones, corazón, etc.). El tratamiento farmacológico en este contexto se basa en el uso de agentes intravenosos, que permiten un control rápido y eficaz de la presión arterial. Entre estos agentes, algunos son más eficaces que otros, y la combinación de ciertos fármacos puede mejorar el control de la hipertensión severa.
Agentes parenterales
Los agentes parenterales más utilizados son el nicardipino, el clevidipino, y el labetalol, mientras que el uso de nitroprusiato de sodio, un fármaco anteriormente de elección, ha caído en desuso debido a sus efectos adversos y limitaciones.
1. Nicardipino
El nicardipino intravenoso es un bloqueador de los canales de calcio de acción prolongada, que se considera uno de los más potentes y duraderos en su clase. Su principal mecanismo de acción es la vasodilatación arterial, lo que reduce la resistencia vascular periférica y, por ende, disminuye la presión arterial. Sin embargo, debido a que la vasodilatación es más prominente en las arterias que en las venas, existe el riesgo de que el reflejo compensatorio de taquicardia se active, lo que podría aumentar la frecuencia cardíaca y generar un aumento en la demanda de oxígeno del miocardio. Este efecto de taquicardia refleja puede ser problemático en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) o insuficiencia cardíaca, por lo que se recomienda utilizarlo en combinación con un beta-bloqueante, como el labetalol, para mitigar dicho efecto y reducir el riesgo de isquemia miocárdica. El nicardipino es generalmente preferido por su perfil de acción prolongada, que permite un control más sostenido de la presión arterial en emergencias hipertensivas.
2. Clevidipino
El clevidipino es otro bloqueador de los canales de calcio de tipo L, pero con características únicas que lo hacen especialmente útil en el tratamiento de las emergencias hipertensivas. Este fármaco tiene una vida media extremadamente corta, de aproximadamente un minuto, lo que le permite proporcionar un control preciso y rápido de la presión arterial. La rápida eliminación del clevidipino hace que el ajuste de la dosis sea sencillo, permitiendo una reducción controlada y gradual de la presión arterial. A diferencia de otros bloqueadores de los canales de calcio, el clevidipino actúa principalmente sobre los vasos arteriales sin causar efectos significativos sobre las venas ni depresión del miocardio, lo que lo hace menos probable que cause efectos adversos graves como hipotensión extrema o insuficiencia cardíaca en pacientes con función ventricular comprometida. Este fármaco es ideal en situaciones donde se necesita una reducción rápida de la presión arterial, como en la hipertensión maligna o en emergencias hipertensivas durante la cirugía.
3. Labetalol
El labetalol es un bloqueador combinado de los receptores alfa y beta adrenérgicos. Esta característica le otorga un perfil único de acción, ya que no solo reduce la resistencia vascular periférica (efecto de bloqueo alfa) sino que también disminuye la frecuencia cardíaca y la contractilidad del corazón (efecto de bloqueo beta). En general, el labetalol es considerado el bloqueador adrenergico más potente para reducir rápidamente la presión arterial. A diferencia de otros beta-bloqueantes, como el esmolol, que solo bloquean los receptores beta, el labetalol tiene un efecto adicional sobre los receptores alfa, lo que lo hace muy eficaz en el manejo de la hipertensión severa. Uno de sus principales beneficios es que, en la mayoría de los casos, se pueden evitar descensos excesivos de la presión arterial, lo cual es una preocupación importante en el manejo de emergencias hipertensivas. Además, su uso en emergencias hipertensivas asociadas a condiciones como la preeclampsia o la eclampsia ha demostrado ser efectivo y seguro, ya que puede reducir la presión arterial de manera controlada sin comprometer gravemente la perfusión orgánica.
4. Nitroprusiato de sodio
Aunque el nitroprusiato de sodio fue un tratamiento estándar para las emergencias hipertensivas en el pasado, su uso ha disminuido considerablemente debido a varios factores. Este fármaco actúa como un potente vasodilatador tanto en arterias como en venas, lo que lleva a una disminución rápida de la presión arterial. Sin embargo, uno de sus efectos secundarios más preocupantes es la liberación de cianuro, un subproducto tóxico, especialmente en dosis altas o en infusiones prolongadas, lo que puede llevar a intoxicación por cianuro y a complicaciones graves como acidosis láctica. Además, su uso puede estar limitado en pacientes con insuficiencia renal, ya que la acumulación de cianuro puede ser más pronunciada en estos casos. Estos riesgos han llevado a que se prefieran otros agentes, como el nicardipino y el clevidipino, que ofrecen una reducción más controlada de la presión sin estos efectos adversos significativos.
5. Esmolol
El esmolol es un beta-bloqueante de acción rápida, que se utiliza principalmente en el tratamiento de la taquicardia supraventricular, pero que también se emplea para la reducción de la presión arterial en situaciones de emergencia hipertensiva. Aunque es eficaz en la disminución de la presión arterial, es menos potente que el labetalol, que combina efectos de bloqueo alfa y beta. El esmolol actúa bloqueando específicamente los receptores beta-1 adrenérgicos, lo que disminuye la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, resultando en una reducción de la presión arterial. Su principal ventaja es que tiene una vida media extremadamente corta (aproximadamente 9 minutos), lo que permite un ajuste rápido y preciso de la dosis en función de la respuesta clínica del paciente.
Sin embargo, el esmolol debe ser reservado para pacientes en los que se tenga una preocupación particular por los efectos adversos graves relacionados con los beta-bloqueantes, tales como broncoespasmo, bradicardia excesiva o insuficiencia cardíaca. Su uso es menos adecuado en pacientes con hipertensión grave asociada a condiciones como la insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca congestiva, ya que puede empeorar la perfusión miocárdica en estos contextos. Dado que su acción se limita principalmente a la disminución de la frecuencia cardíaca, no es el agente de primera línea para reducir la presión arterial en la mayoría de las emergencias hipertensivas.
6. Fenoldopam
El fenoldopam es un agonista selectivo de los receptores de dopamina-1 (DA1) periféricos, que actúa principalmente como un vasodilatador arterial. A diferencia de otros vasodilatadores, el fenoldopam induce una reducción de la presión arterial sin generar tolerancia, rebote o efectos adversos como el deterioro de la función renal. Este fármaco tiene una acción rápida y efectiva en la disminución de la presión arterial, y su acción es generalmente dosis-dependiente. En dosis bajas, el fenoldopam produce vasodilatación en los vasos renales y periféricos, lo que mejora la perfusión renal y puede ser útil en pacientes con insuficiencia renal aguda (AKI) o en aquellos que requieren una gestión cuidadosa del volumen.
Una característica importante del fenoldopam es su efecto natriurético, lo que puede ser beneficioso en el manejo de la sobrecarga de volumen, particularmente en el contexto de la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en dosis más altas, el fenoldopam puede inducir taquicardia, lo que limita su uso en pacientes con enfermedad coronaria o en aquellos con un riesgo aumentado de arritmias. A pesar de sus efectos secundarios potenciales, el fenoldopam es una opción útil cuando se necesita un control rápido de la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal o cuando otros fármacos no son adecuados.
7. Enalaprilat
El enalaprilat es la forma activa del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) enalapril. Al igual que otros inhibidores de la ECA, el enalaprilat actúa inhibiendo la conversión de angiotensina I a angiotensina II, una potente vasoconstrictora, lo que lleva a la vasodilatación y la reducción de la presión arterial. Aunque el enalaprilat tiene un inicio de acción relativamente rápido (dentro de los primeros 15 minutos), el efecto máximo puede no alcanzarse hasta varias horas después de la administración, lo que limita su uso en situaciones donde se requiere una reducción rápida y controlada de la presión arterial.
Debido a su perfil de acción más lento, el enalaprilat se utiliza más comúnmente como un agente adjunto en el tratamiento de emergencias hipertensivas, en combinación con otros fármacos que proporcionen un control más inmediato de la presión arterial. Enalaprilat puede ser particularmente útil en pacientes con hipertensión severa asociada a insuficiencia renal o en aquellos que no pueden tolerar otros tipos de antihipertensivos debido a contraindicaciones o efectos secundarios. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitoreado, especialmente en pacientes con disfunción renal, ya que la inhibición de la angiotensina II puede reducir aún más la perfusión renal.
8. Diuréticos
Los diuréticos intravenosos, especialmente los diuréticos de asa como la furosemida y el bumetanida, pueden ser útiles en pacientes que presentan signos de insuficiencia cardíaca (HF) o retención de líquidos, condiciones que pueden estar asociadas con una hipertensión severa. Estos fármacos actúan promoviendo la eliminación de sodio y agua a través de los riñones, lo que reduce el volumen sanguíneo y, por ende, disminuye la presión arterial. Sin embargo, su efecto hipotensor es relativamente lento, por lo que no se consideran una opción de primera línea en emergencias hipertensivas, sino más bien un agente adjunto.
El efecto de los diuréticos en la presión arterial generalmente comienza a notarse en las primeras horas, lo que los hace útiles en situaciones en las que es necesario tratar la sobrecarga de volumen en combinación con otros fármacos vasodilatadores. En el contexto de una emergencia hipertensiva, los diuréticos también pueden facilitar la respuesta a otros tratamientos, como los vasodilatadores, que tienden a inducir una retención de líquidos como efecto secundario. En este sentido, los diuréticos ayudan a mitigar este problema y a optimizar el manejo general del paciente. Las dosis iniciales bajas son generalmente preferibles, como por ejemplo 20 mg de furosemida o 0.5 mg de bumetanida, para evitar efectos adversos como la deshidratación o la hipokalemia.
9. Hidralazina
La hidralazina es un vasodilatador arterial que puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular. Aunque puede ser eficaz para reducir la presión arterial, su uso es algo más impredecible en comparación con otros fármacos de esta clase, lo que limita su aplicación como tratamiento de primera línea en emergencias hipertensivas. La hidralazina produce vasodilatación a través de la relajación directa de las fibras musculares lisas de las arterias, lo que disminuye la resistencia vascular periférica. Sin embargo, uno de los efectos secundarios más problemáticos de la hidralazina es la taquicardia refleja, que puede ser significativa y puede agravar la situación en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) o en aquellos con disección aórtica.
Debido a este efecto de taquicardia refleja, la hidralazina debe administrarse generalmente en combinación con un beta-bloqueante, como el labetalol, para evitar un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca. Aunque la hidralazina se usa principalmente en situaciones de emergencia durante el embarazo, como en casos de preeclampsia, y en pediatría, no es el fármaco de elección para la mayoría de las emergencias hipertensivas. En resumen, la hidralazina es más útil en situaciones específicas, como en la hipertensión asociada al embarazo o en niños, pero no es el primer fármaco en emergencias hipertensivas más generales.
10. Nitroglicerina, intravenosa
La nitroglicerina intravenosa es un vasodilatador que actúa principalmente sobre las venas, reduciendo el retorno venoso al corazón (precarga) y, en menor medida, sobre las arterias, lo que disminuye la presión arterial y la carga de trabajo cardíaco. Este fármaco es especialmente útil en pacientes con hipertensión severa que tienen un síndrome isquémico coronario agudo asociado, como en el caso de un infarto de miocardio o angina inestable. En estos casos, la nitroglicerina puede aliviar la carga sobre el corazón al reducir tanto la precarga como la poscarga, mejorando la perfusión miocárdica y aliviando los síntomas de isquemia.
La nitroglicerina intravenosa debe reservarse para pacientes con evidencia clínica de isquemia coronaria, ya que su uso en pacientes sin enfermedad coronaria no ofrece ventajas adicionales y podría no ser tan eficaz como otros fármacos. Su administración debe ser cuidadosamente controlada debido al riesgo de hipotensión excesiva, especialmente cuando se administra rápidamente o en dosis altas. Además, la nitroglicerina puede causar tolerancia si se usa de manera prolongada, lo que limita su aplicación a corto plazo en emergencias hipertensivas.
11. Nitroprusiato de sodio
El nitroprusiato de sodio es un potente vasodilatador de acción rápida que se administra por infusión intravenosa controlada. Actúa tanto sobre las arterias como sobre las venas, induciendo una dilatación rápida de ambos tipos de vasos, lo que provoca una disminución significativa de la presión arterial dentro de unos pocos segundos de administración. Debido a su acción rápida, el nitroprusiato de sodio es ideal para situaciones de emergencia hipertensiva en las que se requiere una reducción inmediata de la presión arterial, como en la hipertensión maligna o la disección aórtica.
Una de las principales ventajas del nitroprusiato es su capacidad para ajustar la dosis con precisión mediante una infusión intravenosa, lo que permite titrar el efecto y evitar la hipotensión excesiva. Sin embargo, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado, preferiblemente con un catéter intra-arterial, para medir la presión arterial en tiempo real y evitar caídas abruptas de la presión. Además, el nitroprusiato de sodio tiene el riesgo de generar toxicidad por cianuro, especialmente con infusiones prolongadas o a dosis altas, lo que limita su uso a situaciones en las que se puede monitorear adecuadamente al paciente y limitar su duración.
El nitroprusiato de sodio es particularmente útil en la hipertensión asociada con disección aórtica, ya que la reducción rápida y controlada de la presión arterial puede prevenir la progresión de la disección y reducir el riesgo de ruptura. Sin embargo, su administración en combinación con un beta-bloqueante es común, ya que estos fármacos ayudan a controlar la frecuencia cardíaca y a evitar una taquicardia refleja que podría aumentar el riesgo de complicaciones.
Agentes orales
En el manejo de los síndromes hipertensivos agudos de menor gravedad, el tratamiento oral puede ser una opción eficaz para reducir la presión arterial de manera gradual y controlada. A diferencia de las emergencias hipertensivas graves, que requieren una reducción rápida y precisa de la presión arterial, en los casos menos severos, los fármacos orales son suficientes para lograr una disminución gradual de la presión arterial a lo largo de horas, permitiendo así un control más moderado. Esto es especialmente cierto en pacientes que presentan una crisis hipertensiva como consecuencia de la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo, donde restaurar el régimen oral previamente establecido suele ser adecuado.
1. Clonidina
La clonidina es un fármaco agonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos, cuya principal acción es disminuir la liberación de norepinefrina en el sistema nervioso central, lo que lleva a una reducción de la actividad simpática y, por ende, a la disminución de la presión arterial. La clonidina, administrada inicialmente a una dosis de 0.2 mg de forma oral, seguida de 0.1 mg cada hora hasta un máximo de 0.8 mg, generalmente consigue reducir la presión arterial de manera progresiva durante varias horas. Este efecto gradual la convierte en una opción útil para pacientes con hipertensión aguda leve, ya que su inicio de acción es relativamente lento y permite un control más suave de la presión arterial.
Sin embargo, uno de los principales inconvenientes de la clonidina es la sedación frecuente que puede causar. Este efecto adverso está relacionado con su acción sobre el sistema nervioso central, lo que puede llevar a somnolencia y a una sensación de letargo, especialmente cuando se usa a dosis más altas o en pacientes sensibles. Además, la clonidina tiene el potencial de inducir hipertensión de rebote si se suspende abruptamente, lo que ocurre debido a la hiperactividad simpática que se produce tras la interrupción del fármaco. Esta característica requiere un ajuste cuidadoso de la dosis y, en algunos casos, una disminución gradual para evitar este fenómeno, lo cual limita su uso en situaciones en las que la discontinuidad del fármaco no pueda ser cuidadosamente manejada.
2. Captopril
El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) que se utiliza con frecuencia para tratar la hipertensión aguda debido a su acción rápida. Cuando se administra por vía oral a dosis de 12.5 a 25 mg, el captopril puede reducir la presión arterial en un plazo de 15 a 30 minutos, lo que lo convierte en un fármaco útil en situaciones donde se requiere un control relativamente rápido de la presión. Esta rapidez de acción es especialmente importante en situaciones de hipertensión aguda leve o moderada, donde se busca una corrección de la presión sin causar efectos adversos significativos.
No obstante, la respuesta al captopril puede ser variable, y en algunos casos, la reducción de la presión arterial puede ser excesiva. Esto es particularmente importante en pacientes que ya están siendo tratados con otros antihipertensivos, ya que el captopril puede potenciar el efecto de otros medicamentos, llevando a una disminución excesiva de la presión arterial. Un caso particular en el que el captopril es especialmente indicado es en las crisis hipertensivas asociadas a la esclerosis sistémica, donde el fármaco se ha mostrado eficaz para controlar la hipertensión relacionada con esta enfermedad. Debido a su rapidez y eficacia, el captopril es un fármaco de elección para estas situaciones específicas, pero su uso debe ser monitorizado de cerca para evitar hipotensión excesiva.
3. Nifedipina
La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio que se utiliza para tratar la hipertensión, actuando principalmente en la musculatura lisa de los vasos sanguíneos, promoviendo la vasodilatación y reduciendo la presión arterial. Sin embargo, las cápsulas de nifedipina de acción rápida, aunque efectivas para reducir la presión arterial, tienen un efecto impredecible y pueden inducir efectos adversos graves. En particular, el uso de nifedipina sublingual, que se emplea con la intención de obtener un efecto más rápido, puede ser peligroso. En algunos casos, la administración de nifedipina sublingual puede resultar en una reducción excesiva de la presión arterial, que podría inducir una hipotensión grave acompañada de taquicardia refleja como mecanismo compensatorio.
Este tipo de respuesta, junto con el riesgo de eventos adversos graves como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, hace que el uso de nifedipina sublingual no sea recomendado para el tratamiento de emergencias hipertensivas. Por otro lado, la nifedipina de liberación prolongada, como la formulación retardada de 20 mg, parece ser más segura y efectiva, ya que su efecto es más controlado y gradual, lo que reduce el riesgo de fluctuaciones abruptas en la presión arterial y la aparición de efectos secundarios severos. La nifedipina retard se utiliza para el tratamiento de la hipertensión moderada a grave de manera más estable, pero aún debe administrarse con precaución en situaciones de crisis hipertensiva.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Rossi GP et al. Modern management of hypertensive emergencies. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2022;29:33. [PMID: 34813055]
