A diferencia de la artritis bacteriana no gonocócica, la artritis gonocócica generalmente se presenta en individuos que gozan de buena salud en su estado general. Sin embargo, los factores del huésped influyen significativamente en la manifestación de la enfermedad. En este sentido, la artritis gonocócica es dos o tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Esta diferencia se observa especialmente en situaciones fisiológicas como el ciclo menstrual y el embarazo, ya que la artritis gonocócica se presenta con mayor frecuencia durante estos períodos. Además, la incidencia de esta enfermedad disminuye notablemente después de los 40 años de edad, siendo rara en individuos mayores.
Otro grupo de población en el que la artritis gonocócica tiene una mayor prevalencia son los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. En este grupo, la alta incidencia de faringitis gonocócica asintomática y proctitis aumenta el riesgo de infección gonocócica diseminada, lo que contribuye a una mayor frecuencia de la artritis gonocócica.
Cuando se observa una infección gonocócica diseminada recurrente en un paciente, es crucial realizar pruebas para medir los niveles del complemento, específicamente el CH50, con el fin de evaluar la presencia de una deficiencia congénita de un componente terminal del complemento, como el C5, C6, C7 o C8. Esta evaluación es importante porque la deficiencia de cualquiera de estos componentes puede predisponer al paciente a infecciones gonocócicas diseminadas recurrentes, lo que subraya la importancia de un diagnóstico adecuado y oportuno para un tratamiento efectivo.
Manifestaciones clínicas
Al inicio de la enfermedad, es común que los pacientes experimenten migración de poliartralgiás, es decir, dolor en varias articulaciones que se desplaza de una a otra, involucrando frecuentemente las muñecas, las rodillas, los tobillos o los codos. Este tipo de dolor articular migratorio suele durar entre uno y cuatro días. Posteriormente, se desarrollan dos patrones clínicos característicos que marcan el curso de la enfermedad.
El primer patrón se caracteriza por la tenosinovitis, que es la inflamación de los tendones y las membranas que los recubren, siendo más frecuente en las muñecas, los dedos, los tobillos o los dedos de los pies. Este patrón afecta aproximadamente al 60% de los pacientes y se asocia con una limitación del movimiento debido a la inflamación de los tendones.
El segundo patrón es el de monoartritis purulenta, que implica la inflamación de una sola articulación, generalmente la rodilla, la muñeca, el tobillo o el codo. Esta forma de artritis purulenta es observada en alrededor del 40% de los pacientes y se caracteriza por la presencia de pus en la articulación afectada, lo que puede llevar a una destrucción articular si no se trata adecuadamente.
En cuanto a los síntomas sistémicos, menos de la mitad de los pacientes presentan fiebre, un síntoma que, aunque común, no es universal. Además, menos de una cuarta parte de los pacientes experimentan síntomas genitourinarios, como dolor o malestar al orinar.
Una característica importante y frecuente en la mayoría de los pacientes son las lesiones cutáneas, las cuales suelen ser asintomáticas pero altamente características. Estas lesiones se presentan como pequeñas pápulas necróticas o pústulas, que son pequeñas áreas de piel muerta acompañadas de pus. Estas lesiones suelen distribuirse de manera característica sobre las extremidades, especialmente en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y por lo general varían en número de 2 a 10 lesiones por paciente.
Exámenes diagnósticos
En los hallazgos de laboratorio, se observa que el recuento de leucocitos en sangre periférica tiene un promedio de aproximadamente 10,000 células por microlitro (10 × 10^9 por litro), y se encuentra elevado en menos de un tercio de los pacientes. En contraste, el recuento de leucocitos en el líquido sinovial, que es el fluido que rodea las articulaciones, suele oscilar entre 30,000 y 60,000 células por microlitro (30 a 60 × 10^9 por litro), lo que refleja una respuesta inflamatoria local más intensa.
El examen de Gram del líquido sinovial es positivo en aproximadamente una cuarta parte de los casos, lo que indica la presencia de bacterias. Sin embargo, el cultivo del líquido sinovial, que se realiza para identificar el agente patógeno específico, resulta positivo en menos de la mitad de los pacientes. Los cultivos sanguíneos positivos son poco comunes, lo que sugiere que la infección articular en estos casos es más localizada y no necesariamente está asociada con una infección generalizada en el torrente sanguíneo.
Es importante realizar cultivos uretrales, de garganta, cervicales y rectales en todos los pacientes, incluso en aquellos que no presenten síntomas locales evidentes, ya que estos cultivos a menudo resultan positivos. Esto es especialmente relevante en el contexto de infecciones de transmisión sexual, en las que los sitios de infección pueden no mostrar signos clínicos evidentes, pero aún pueden ser una fuente de patógenos.
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en orina tienen una sensibilidad y especificidad excelentes para la detección de Neisseria gonorrhoeae, la bacteria responsable de la gonorrea, en los sitios genitourinarios. Este tipo de pruebas molecular es altamente efectivo para detectar la presencia de la bacteria, incluso en ausencia de síntomas evidentes en los órganos genitales o urinarios.
Las radiografías de las articulaciones generalmente no muestran alteraciones importantes, o en su defecto, solo muestran hinchazón de los tejidos blandos, lo cual es indicativo de inflamación, pero no necesariamente de daño estructural visible en las imágenes. Esto se debe a que las alteraciones óseas o articulares pueden no ser evidentes en las primeras etapas de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial
La artritis reactiva puede causar artritis aguda en una sola articulación, uretritis y fiebre en una persona joven, pero se distingue por la ausencia de cultivos positivos y la falta de respuesta a los antibióticos. En contraste, la enfermedad de Lyme que afecta a la rodilla tiene un inicio menos agudo, no presenta cultivos positivos, y suele estar precedida por una exposición conocida a garrapatas, así como por un sarpullido característico, como el eritema migratorio.
El análisis del líquido sinovial es útil para excluir otras posibles causas de artritis, como la gota, la pseudogota y la artritis bacteriana no gonocócica. La gota y la pseudogota se caracterizan por cristales en el líquido sinovial que no se encuentran en la artritis reactiva, mientras que la artritis bacteriana no gonocócica se asocia con cultivos positivos para bacterias, lo cual es contrario a lo que ocurre en la artritis reactiva.
La fiebre reumática y la sarcoidosis también pueden causar tenosinovitis migratoria, que se presenta con inflamación en los tendones, aunque en estas condiciones la causa subyacente es diferente y está asociada con una respuesta inmune alterada, como ocurre en la fiebre reumática tras una infección por estreptococos o en la sarcoidosis, que involucra la formación de granulomas en varios órganos.
La endocarditis infecciosa, que es una infección del revestimiento interno del corazón, con artritis séptica puede simular una infección gonocócica diseminada. Sin embargo, en la endocarditis infecciosa, se espera encontrar una infección bacteriana en el torrente sanguíneo y signos típicos de la afectación cardíaca, lo que permite diferenciarla de la artritis reactiva.
La meningococemia, una infección bacteriana por Neisseria meningitidis, también puede presentar una imagen clínica similar a la infección gonocócica diseminada, con síntomas sistémicos como fiebre y petequias. Sin embargo, el diagnóstico correcto se establece mediante cultivos sanguíneos, que pueden identificar la presencia de la bacteria responsable.
La fiebre de las Montañas Rocosas y el dengue, ambas enfermedades infecciosas transmitidas por artrópodos, también pueden causar artritis y lesiones cutáneas. Sin embargo, estas condiciones tienen características clínicas y epidemiológicas distintas, como la exposición a garrapatas en el caso de la fiebre de las Montañas Rocosas, o la exposición a mosquitos en el caso del dengue, lo que facilita su identificación.
La infección temprana por el virus de la hepatitis B está asociada con la presencia de complejos inmunes circulantes, los cuales pueden causar un rash urticariforme (sarpullido en forma de urticaria) y poliartralgiás, es decir, dolor articular en múltiples articulaciones. Esta presentación clínica es característica de una reacción inmune desencadenada por el virus, y se distingue de otras infecciones por la identificación de la hepatitis B en las pruebas serológicas.
Tratamiento
El tratamiento inicial recomendado es la administración intravenosa o intramuscular de ceftriaxona a una dosis de 1 gramo diario. La ceftriaxona es un antibiótico de amplio espectro eficaz contra Neisseria gonorrhoeae, la bacteria responsable de la gonorrea, y es esencial para tratar la infección diseminada, que involucra tanto las articulaciones como la piel.
Una vez que se han obtenido los resultados de las pruebas de susceptibilidad, es decir, los análisis que indican qué antibióticos son más efectivos contra la cepa específica de la bacteria en cuestión, y después de una mejoría clínica que generalmente se observa entre 24 y 48 horas, el régimen antibiótico puede ser modificado. En este punto, es posible cambiar a un antibiótico oral para completar un tratamiento de siete días. Este enfoque asegura que el tratamiento continúe siendo eficaz y adecuado según las características específicas de la infección en el paciente.
Pronóstico
La artritis gonocócica generalmente responde de manera dramática a las primeras 24 a 48 horas de tratamiento con antibióticos. La mejora clínica en este corto período de tiempo es una característica distintiva de la enfermedad, lo que demuestra la efectividad de la terapia con ceftriaxona. En la mayoría de los casos, no es necesario realizar drenaje de las articulaciones infectadas, ya que la infección suele resolverse rápidamente con la administración adecuada de antibióticos. Como resultado, el pronóstico para la gonorrea diseminada es generalmente muy favorable, con la mayoría de los pacientes experimentando una recuperación completa sin complicaciones a largo plazo.
Este tratamiento efectivo y el pronóstico positivo destacan la importancia de un diagnóstico temprano y de un tratamiento antibiótico adecuado, lo cual es crucial para evitar posibles complicaciones y garantizar una recuperación rápida y sin secuelas.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Moussiegt A et al. Gonococcal arthritis: case series of 58 hospital cases. Clin Rheumatol. 2022;41:2855. [PMID: 35590115]
- Sciaudone M et al. Ten years of disseminated gonococcal infections in North Carolina: a review of cases from a large tertiary care hospital. Sex Transm Dis. 2023;50:410. [PMID: 36877637]
