Cáncer de tiroides

Históricamente, los cánceres de tiroides eran descubiertos principalmente mediante la detección clínica de una masa tiroidea, ya fuera palpada por el propio paciente o identificada por un profesional de la salud durante una exploración física. Este patrón de diagnóstico estaba directamente relacionado con el tamaño del tumor, dado que solo las neoplasias suficientemente grandes para alterar la anatomía del cuello o generar síntomas locales eran susceptibles de ser identificadas sin el auxilio de tecnologías de imagen avanzadas.

Sin embargo, en las últimas cuatro décadas, la implementación generalizada de herramientas de diagnóstico por imágenes, como la ecografía, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, ha transformado radicalmente el panorama diagnóstico del cáncer tiroideo. Estos métodos, capaces de visualizar la glándula tiroides con alta resolución, han permitido la detección incidental de carcinomas tiroideos no palpables, de pequeño tamaño, en pacientes que se someten a estudios por motivos no relacionados directamente con la glándula tiroides. Esta tendencia ha incrementado de forma significativa la incidencia de diagnósticos de carcinomas tiroideos, en particular de los denominados microcarcinomas papilares, es decir, tumores menores de un centímetro de diámetro.

Un fenómeno notable es la marcada diferencia en la frecuencia de diagnóstico entre géneros. Las mujeres presentan una tasa de diagnóstico tres veces superior a la de los varones. No obstante, esta diferencia en la incidencia no se traduce en una disparidad equivalente en la mortalidad, ya que los hombres presentan tasas de mortalidad por cáncer de tiroides casi tan elevadas como las mujeres. Esta observación sugiere que, aunque las mujeres son más propensas a ser diagnosticadas —posiblemente por una mayor utilización de servicios médicos o por características biológicas particulares—, los cánceres en los hombres podrían tener un comportamiento clínico más agresivo o ser diagnosticados en estadios más avanzados.

Desde el punto de vista clínico y pronóstico, los carcinomas tiroideos diferenciados de mayor tamaño —aquellos que superan el centímetro o que son palpables— presentan una mayor probabilidad de manifestar un comportamiento maligno significativo. Estos tumores suelen requerir tratamiento activo, que puede incluir cirugía, terapia con yodo radiactivo y seguimiento prolongado. En contraste, la mayoría de los carcinomas detectados incidentalmente mediante imágenes corresponden a microcarcinomas papilares que, a pesar de cumplir con los criterios histopatológicos para ser considerados malignos, rara vez progresan o amenazan la vida del paciente. Su curso clínico suele ser indolente, con un crecimiento extremadamente lento y un riesgo mínimo de diseminación.

Este conocimiento ha motivado una reevaluación conceptual en la clasificación de estos tumores. Se ha propuesto el término “lesión indolente de origen epitelial” (IDLE) para referirse a estos microcarcinomas papilares con comportamiento benigno. La finalidad de esta nueva nomenclatura es reducir el sobrediagnóstico y evitar tratamientos innecesarios que podrían generar más daño que beneficio en pacientes con tumores clínicamente insignificantes.

Los hallazgos de estudios de autopsias rutinarias han corroborado la alta prevalencia subclínica de los microcarcinomas papilares de tiroides. En aproximadamente un once por ciento de los casos, tanto en hombres como en mujeres fallecidos por causas no relacionadas con la tiroides, se encuentran estos pequeños tumores, lo que sugiere que un porcentaje considerable de la población alberga estas neoplasias sin que lleguen a manifestarse clínicamente en vida.

Tipos histológicos

El cáncer de tiroides representa un grupo heterogéneo de neoplasias que, sin embargo, se agrupan predominantemente en cuatro tipos histológicos principales que constituyen aproximadamente el 97% de los casos diagnosticados. Estos tipos son el carcinoma papilar, el carcinoma folicular, el carcinoma medular y el carcinoma anaplásico. Cada uno de estos subtipos presenta características clínicas y biológicas distintivas que influencian tanto su pronóstico como las opciones terapéuticas disponibles.

El carcinoma papilar de tiroides (y sus variantes mixtas papilar-folicular) representa la gran mayoría de los cánceres de tiroides diagnosticados, superando el 85% de los casos. Este tipo de carcinoma generalmente se presenta como un único nódulo tiroideo, aunque en algunos pacientes puede desarrollarse en el contexto de un bocio multinodular. El carcinoma papilar de tiroides tiene una tendencia a ser multifocal, afectando ambos lóbulos de la glándula en aproximadamente el 30% de los pacientes. Su comportamiento biológico es relativamente indolente: crece lentamente y, en la mayoría de los casos, permanece confinado a la glándula tiroides y a los ganglios linfáticos regionales durante varios años. En alrededor del 80% de los pacientes, se identifican metástasis microscópicas (menores de 2 mm) a los ganglios linfáticos cervicales. Sin embargo, estos pequeños depósitos metastásicos no parecen afectar significativamente la supervivencia del paciente. A pesar de ser el tipo más común y menos agresivo, el carcinoma papilar puede volverse más agresivo en individuos mayores de 45 años, especialmente en la población de edad avanzada, donde puede invadir estructuras cercanas como la tráquea y los músculos locales, así como diseminarse a los pulmones.

Un factor de riesgo particular para el desarrollo de carcinoma papilar es la exposición a radiación en la región de la cabeza y el cuello durante la infancia. Este tipo de radioterapia incrementa el riesgo a lo largo de la vida de desarrollar cáncer de tiroides, en particular carcinoma papilar. Estos tumores pueden surgir de 10 a 40 años después de la exposición, con un pico de aparición entre los 20 y los 25 años. Además, el carcinoma papilar puede presentarse en el contexto de síndromes familiares como un rasgo autosómico dominante, que se asocia a la pérdida de diversos genes supresores de tumores.

Un subgrupo particular de carcinoma papilar es el denominado «micropapilar», que se caracteriza por ser de tamaño menor a 2 mm. Estos micropapilomas son hallados en el 24% de las tiroidectomías realizadas por enfermedades benignas, pero son invisibles en las ecografías tiroideas y raramente tienen relevancia clínica. A pesar de que estos micropapilomas cumplen con los criterios patológicos para malignidad, su bajo potencial de progresión sugiere que podrían considerarse variantes dentro del rango normal de la glándula tiroides, sin necesidad de tratamiento o vigilancia activa.

Por otro lado, el carcinoma folicular de tiroides, que representa aproximadamente el 11% de los cánceres tiroideos, es generalmente más agresivo que el carcinoma papilar. Los carcinomas foliculares y sus variantes, como el carcinoma de células de Hürthle, son más proclives a metastatizar, y muchos de estos tumores tienen la capacidad de absorber yodo radiactivo. Esta característica permite la visualización mediante exploraciones diagnósticas con yodo radioactivo, así como el tratamiento con este mismo isótopo tras la tiroidectomía total. Sin embargo, los variantes poco diferenciadas y el carcinoma de células de Hürthle se asocian con un mayor riesgo de recurrencia y metástasis.

El carcinoma medular de tiroides constituye aproximadamente el 2% de los cánceres tiroideos. Se origina a partir de las células parafoliculares de la tiroides, que son responsables de la producción de calcitonina. Esta forma de cáncer puede secretar además otras sustancias como prostaglandinas, serotonina, ACTH, CRH y varios péptidos, que no solo sirven como marcadores tumorales, sino que también pueden inducir síntomas en los pacientes. El carcinoma medular de tiroides tiene un patrón genético particular, y aproximadamente un tercio de los casos son esporádicos, otro tercio son familiares, y el tercio restante está asociado con los síndromes MEN tipo 2A o 2B. Este tipo de carcinoma está generalmente relacionado con una mutación activadora del protooncogén RET en el cromosoma 10, lo que hace que el análisis genético sea indispensable para el manejo adecuado de los pacientes diagnosticados.

El carcinoma anaplásico de tiroides, que constituye solo el 1% de los cánceres tiroideos, es el más agresivo de todos. Este tipo de tumor tiende a metastatizar tempranamente a los ganglios linfáticos cercanos y a otros sitios distantes, y a menudo se presenta en pacientes de edad avanzada como una masa de rápido crecimiento dentro de un bocio multinodular. A diferencia de otros cánceres de tiroides, el carcinoma anaplásico no capta yodo radiactivo, lo que hace que el tratamiento con yodo radiactivo no sea viable, limitando las opciones terapéuticas disponibles.

Además de estos cuatro tipos principales de cáncer de tiroides, existen otras formas raras que constituyen alrededor del 3% de todos los casos. Entre ellas, los linfomas primarios de tiroides son los más comunes, siendo en su mayoría linfomas de células B difusas de gran tamaño (50%), linfomas del tejido linfoide asociado a mucosas (23%) o tipos mixtos. Otras neoplasias poco frecuentes incluyen linfomas foliculares, linfocíticos pequeños, linfoma de Burkitt y la enfermedad de Hodgkin. Asimismo, ciertos cánceres de otros órganos pueden metastatizar en la glándula tiroides, como los carcinomas broncogénicos, de mama, renales y el melanoma.

Manifestaciones clínicas

El carcinoma de tiroides, en sus diversas formas histológicas, generalmente se presenta como un nódulo tiroideo palpable, firme e indoloro. Este hallazgo es el síntoma inicial más común en los pacientes, y aunque la mayoría de los carcinomas tiroideos son asintomáticos, los tumores grandes pueden generar una serie de síntomas secundarios a la compresión de las estructuras vecinas. En estos casos, los pacientes pueden experimentar molestias en el cuello, disfagia (dificultad para tragar) o ronquera, la cual se produce como resultado de la presión sobre el nervio laríngeo recurrente, una estructura crucial en la movilidad de las cuerdas vocales.

El carcinoma papilar de tiroides, que es el más frecuente entre los carcinomas tiroideos, puede presentar compromiso ganglionar palpable en aproximadamente el 10% de los casos, lo que sugiere que el tumor ha comenzado a diseminarse a los ganglios linfáticos cervicales. Además, este tipo de cáncer tiene la capacidad de invadir la tráquea y los músculos locales en algunos pacientes, especialmente en aquellos con tumores de mayor tamaño o en estadios más avanzados. A pesar de la tendencia general de este carcinoma a ser de crecimiento lento y tener un curso clínico relativamente indolente, las metástasis ocultas a los pulmones ocurren en alrededor del 10 al 15% de los casos, lo que subraya la capacidad de diseminación, aunque de manera poco agresiva.

Por otro lado, el carcinoma folicular de tiroides, otro de los tipos más comunes, tiene una mayor propensión a metastatizar a los ganglios linfáticos cervicales, pero también puede diseminarse a otros órganos distantes como los huesos y los pulmones. En casos más avanzados, casi cualquier órgano puede ser afectado por metástasis, lo que refleja la naturaleza relativamente más agresiva de este tipo de carcinoma en comparación con el papilar. La capacidad de este tumor para utilizar el yodo radiactivo en diagnóstico y tratamiento también resalta la importancia de este tipo de cáncer en la práctica clínica, dado que permite la visualización y tratamiento específico con este isótopo.

El carcinoma medular de tiroides, aunque menos frecuente, presenta un perfil metastásico particular. Generalmente, sus metástasis se dirigen a los ganglios linfáticos locales, los músculos adyacentes y la tráquea, pero también pueden extenderse a los ganglios linfáticos mediastínicos. En etapas más avanzadas, las metástasis pueden alcanzar otros órganos, incluidos los huesos, los pulmones, las glándulas suprarrenales o el hígado. Un rasgo distintivo de este tipo de cáncer es su capacidad para secretar varias sustancias bioactivas, como calcitonina, prostaglandinas, serotonina, ACTH y CRH, las cuales pueden causar síntomas como rubor facial y diarrea en aproximadamente el 30% de los pacientes. Estos síntomas pueden ser los primeros indicios de la enfermedad. Además, algunos pacientes pueden desarrollar el síndrome de Cushing debido a la secreción ectópica de ACTH o CRH por el tumor, un fenómeno que se presenta en aproximadamente el 5% de los casos.

El carcinoma anaplásico de tiroides, que es el más raro pero también el más agresivo, generalmente se diagnostica en estadios avanzados. Este tipo de cáncer se presenta típicamente con signos de presión o invasión de los tejidos circundantes, lo que puede resultar en disfagia, ronquera o parálisis del nervio laríngeo recurrente. La disnea, especialmente en presencia de metástasis pulmonares, también es un síntoma común en estos pacientes. La rapidez con la que este tumor invade estructuras vecinas y la capacidad de diseminarse a otros órganos distantes contribuyen a su alta tasa de mortalidad. Además, su incapacidad para concentrar yodo radiactivo dificulta significativamente las opciones terapéuticas, ya que no se puede utilizar el tratamiento con yodo radiactivo, que es efectivo para otros tipos de carcinoma tiroideo.

Exámenes diagnósticos

Laboratorio

En el diagnóstico y seguimiento del carcinoma de tiroides, los hallazgos de laboratorio juegan un papel crucial, aunque deben interpretarse con cautela debido a varios factores que pueden influir en la precisión de los resultados.

La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) es una técnica fundamental en la evaluación de los nódulos tiroideos, y se discute ampliamente en la sección sobre nódulos tiroideos, ya que permite la obtención de muestras celulares para la confirmación diagnóstica. Sin embargo, además de la BAAF, los estudios de función tiroidea, que incluyen la medición de hormonas tiroideas en suero, también son utilizados para evaluar la actividad funcional de la glándula y el estado metabólico del paciente. En la mayoría de los casos, las pruebas de función tiroidea (como la medición de la tiroxina libre y la hormona estimulante de la tiroides, TSH) suelen ser normales, salvo en aquellos pacientes que presentan una tiroiditis concomitante. Sin embargo, en ciertos casos con una carga tumoral elevada, tumores funcionales como los carcinomas foliculares o papilares de tiroides pueden secretar suficientes hormonas tiroideas para inducir una condición conocida como tirotoxicosis, lo que lleva a una supresión de los niveles séricos de TSH.

Uno de los biomarcadores más útiles en el seguimiento de los carcinomas papilares y foliculares es la tiroglobulina sérica. Este marcador está elevado en la mayoría de los tumores metastásicos de tipo papilar y folicular, y se utiliza para la detección de enfermedad recurrente o metastásica. Sin embargo, la interpretación de los niveles de tiroglobulina debe hacerse con precaución por varias razones. Primero, los anticuerpos contra la tiroglobulina (Tg Ab) presentes en la circulación pueden interferir con las mediciones de tiroglobulina, lo que puede dar lugar a resultados erróneos. A pesar de esto, una disminución de los niveles de Tg Ab después del tratamiento se considera un signo pronóstico positivo, ya que su presencia suele correlacionarse con la respuesta al tratamiento. En segundo lugar, los niveles de tiroglobulina pueden estar elevados en casos de tiroiditis, que a menudo coexiste con el carcinoma de tiroides, lo que puede dificultar la distinción entre una recurrencia tumoral y una inflamación benigna. Por último, ciertos ensayos de tiroglobulina pueden falsamente indicar la presencia continua de tiroglobulina después de una tiroidectomía total y resección tumoral, lo que genera preocupación innecesaria sobre la posible existencia de metástasis.

Otro marcador importante es la calcitonina sérica, que suele estar elevada en el carcinoma medular de tiroides. Este aumento en los niveles de calcitonina es útil para la detección de enfermedad metastásica asociada a este tipo de tumor. Sin embargo, los niveles elevados de calcitonina no son exclusivos de este carcinoma, ya que pueden observarse también en condiciones no malignas como la tiroiditis, el embarazo, enfermedades renales, hipergastrinemia, hipercalcemia, y en otras neoplasias malignas, particularmente los tumores neuroendocrinos, incluyendo los feocromocitomas, los tumores carcinoides, y los carcinomas de pulmón, páncreas, mama y colon.

Por lo tanto, se recomienda que las mediciones de calcitonina sérica se realicen tanto antes de la cirugía como de manera regular durante el seguimiento postoperatorio, en intervalos que inicialmente son cada cuatro meses durante los primeros cinco años y luego cada seis meses durante toda la vida del paciente. Niveles de calcitonina superiores a 250 ng/L (73 pmol/L), o un aumento de los niveles de calcitonina en el seguimiento, son los mejores indicadores de recurrencia o metástasis. Además, los niveles de procalcitonina sérica, que son un precursor de la calcitonina, también han mostrado ser un marcador razonable para el cáncer medular de tiroides, proporcionando información adicional en la evaluación de estos pacientes.

El antígeno carcinoembriónico (CEA) también puede estar elevado en el carcinoma medular de tiroides, aunque no es específico para este tipo de cáncer. El CEA es un marcador tumoral que se utiliza en la práctica clínica para seguir una variedad de tumores, pero su presencia en suero no se limita al carcinoma medular de tiroides, lo que reduce su valor diagnóstico específico en este contexto.

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Ecografía del cuello: La ecografía cervical es una herramienta fundamental en la evaluación de los pacientes con cáncer de tiroides, tanto en el diagnóstico inicial como en el seguimiento postquirúrgico. La ecografía permite la visualización precisa del tamaño y la localización del tumor primario en la glándula tiroides, además de facilitar la identificación de ganglios linfáticos cervicales comprometidos por metástasis. Esta técnica es especialmente útil para detectar nódulos sospechosos de malignidad y para diferenciar entre nódulos benignos y malignos basándose en características ecográficas como el contorno, la echogenicidad y la vascularización. En el contexto de cáncer diferenciado de tiroides, como el carcinoma papilar o folicular, la ecografía también permite una evaluación detallada del cuello para detectar metástasis locales y regionales, lo cual es crucial para guiar decisiones terapéuticas. En el seguimiento postoperatorio, la ecografía se utiliza para monitorear posibles recurrencias de la enfermedad a nivel local, lo que la convierte en una herramienta indispensable para el manejo a largo plazo de estos pacientes.

Escaneo con yodo radiactivo: El escaneo con yodo radiactivo, utilizando los isótopos 131I o 123I, es una técnica esencial en el manejo del cáncer de tiroides diferenciado, especialmente después de la tiroidectomía total. Este escaneo permite identificar la presencia de remanentes de tejido tiroideo, metástasis a distancia y recurrencias de la enfermedad. El 131I, en particular, tiene la capacidad de irradiar las células tumorales que captan el yodo, lo que también facilita el tratamiento de las metástasis a distancia mediante terapia con yodo radiactivo. Este tipo de imagen es útil para evaluar la eficacia del tratamiento y para la detección de metástasis que pueden no ser evidentes en otras modalidades de imagen. Sin embargo, es importante destacar que el cáncer medular de tiroides no capta yodo radiactivo, lo que limita la utilidad de este escaneo en este tipo de carcinoma. En cambio, los pacientes con carcinoma medular deben ser evaluados utilizando otros métodos de imagen, como la resonancia magnética y el PET.

Tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética (MRI): La tomografía computarizada es una modalidad de imagen que puede ser útil para evaluar metástasis a distancia, en particular para localizar y monitorizar metástasis pulmonares, que son comunes en ciertos tipos de cáncer de tiroides. Sin embargo, su capacidad para detectar metástasis en el cuello es menor que la de la ecografía. Además, la tomografía computarizada permite visualizar estructuras óseas y otros órganos internos, lo que puede ser útil cuando se sospechan metástasis fuera del cuello. La resonancia magnética, por su parte, es especialmente útil para evaluar metástasis óseas, proporcionando imágenes detalladas de los huesos y ayudando a identificar lesiones óseas que podrían no ser evidentes en otras técnicas. Tanto la tomografía como la resonancia magnética también son útiles para evaluar la invasión local de estructuras cercanas, como la tráquea o los músculos, lo que es relevante en tumores agresivos o en casos con compromiso loco-regional.

Tomografía por emisión de positrones (PET): La tomografía por emisión de positrones es una herramienta valiosa para detectar metástasis de cáncer de tiroides que no tienen suficiente captación de yodo radiactivo para ser visibles en los escaneos de yodo. El 18FDG-PET, que utiliza la glucosa marcada con flúor-18, es particularmente útil para detectar metástasis que no son evidentes en los escaneos con yodo radiactivo, ya que muchos tumores de tiroides, especialmente los de alto grado o en fases avanzadas, pueden no captar yodo de manera eficiente. El PET puede proporcionar una visión global de la diseminación de la enfermedad, ayudando a identificar áreas de actividad tumoral en todo el cuerpo, lo que es crucial para la planificación del tratamiento. Para los pacientes con carcinoma medular de tiroides, se utilizan técnicas avanzadas como el PET/CT con 18FDG, que combina la tomografía por emisión de positrones con imágenes tomográficas para una evaluación más precisa de las metástasis.

En el caso específico del carcinoma medular de tiroides, un subtipo particular de tumor neuroendocrino, se ha demostrado que el PET con 68Ga-DOTATATE es superior para la detección de metástasis, especialmente en aquellos pacientes que tienen niveles muy elevados de calcitonina sérica (por encima de 500 pg/mL). Este tipo de PET utiliza un radioligando dirigido a los receptores de somatostatina, que se encuentran en la superficie de las células tumorales de este tipo de carcinoma, lo que lo hace altamente sensible para la visualización de metástasis en estos pacientes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial en el contexto de la captación de yodo radiactivo en los estudios de imagen realizados a pacientes con cáncer de tiroides es un aspecto esencial para la correcta interpretación de los resultados y la identificación de posibles metástasis o recurrencias. El yodo radiactivo se utiliza como una herramienta diagnóstica y terapéutica eficaz para la visualización y el tratamiento de los carcinomas tiroideos diferenciados, ya que estos tumores tienen la capacidad de concentrar yodo. Sin embargo, en la interpretación de los escaneos de RAI, es necesario tener en cuenta diversos factores que pueden influir en la captación del isótopo en áreas no relacionadas con el cáncer de tiroides, lo que complica el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad.

En primer lugar, es importante recordar que la captación de yodo radiactivo no se limita únicamente a los tejidos tumorales. En la glándula tiroides normal, el yodo se absorbe de manera eficiente durante el escaneo con RAI, pero también se observa captación en otras estructuras anatómicas que no son malignas. Estas estructuras incluyen las glándulas salivales, la mucosa nasal, los remanentes del conducto tirogloso y, en ocasiones, las zonas afectadas por sinusitis. Estos hallazgos son fisiológicos y no deben interpretarse como indicativos de malignidad, pero pueden crear confusión en la interpretación de los escaneos si no se tienen en cuenta estas posibles fuentes de captación fisiológica de yodo.

Además, la captación de yodo radiactivo en el cuerpo no se limita al tejido tiroideo ni a las estructuras cercanas al cuello. En algunos casos de cáncer de tiroides, especialmente en tumores avanzados o en metástasis de carcinoma tiroideo diferenciado, puede observarse una falta de captación del isótopo. Esto es común en las etapas tempranas de metástasis de carcinoma tiroideo diferenciado, donde los tumores metastásicos pueden no ser lo suficientemente grandes o no tener suficiente actividad funcional para concentrar yodo. Este fenómeno puede hacer que los escaneos de RAI no detecten las metástasis, lo que complica la vigilancia y el tratamiento, ya que las metástasis pueden no ser evidentes en la imagen. De manera similar, en los casos más avanzados de cáncer de tiroides diferenciado, cuando el tumor se ha diseminado a otros órganos y ha perdido parte de su capacidad de captar yodo, los escaneos de RAI también pueden resultar negativos.

Un aspecto crítico a considerar en estos casos es la medición de la tiroglobulina sérica, un marcador tumoral que, en la mayoría de los carcinomas papilares y foliculares de tiroides, se eleva en presencia de metástasis o recurrencia. Si un paciente presenta niveles elevados de tiroglobulina en suero, pero el escaneo de RAI es negativo, esto debe levantar sospechas de que las metástasis podrían no ser avidas de yodo. Esto implica que las células tumorales podrían estar presentes en el cuerpo, pero no están captando yodo radiactivo de manera eficaz, lo que dificulta su detección mediante el escaneo con este isótopo.

Una condición especialmente relevante en este contexto es el carcinoma medular de tiroides. Este subtipo de cáncer de tiroides no tiene la capacidad de concentrar yodo radiactivo, lo que lo hace menos visible en los escaneos de RAI. El carcinoma medular se origina en las células parafoliculares de la tiroides, que producen calcitonina, y su comportamiento biológico es diferente al de los carcinomas tiroideos diferenciados. Debido a que el medular no capta yodo, su diagnóstico y seguimiento dependen de otros métodos de imagen y biomarcadores como la calcitonina sérica y el antígeno carcinoembriónico (CEA), que pueden ser más útiles para detectar la presencia de metástasis y monitorear la enfermedad.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas con los carcinomas de tiroides pueden variar según el tipo histológico del tumor y el estadio de la enfermedad. Entre las complicaciones más relevantes se incluyen alteraciones hormonales, como el hipertiroidismo, y síntomas específicos derivados de la secreción de sustancias bioactivas por parte de ciertos tumores, como los carcinomas medulares de tiroides. Además, algunos pacientes pueden enfrentar desafíos adicionales derivados de la coexistencia de otros trastornos endocrinos, lo que complica aún más el manejo clínico.

En los pacientes con carcinoma tiroideo diferenciado, particularmente aquellos con tumores grandes o una carga tumoral elevada, puede desarrollarse hipertiroidismo. Este fenómeno ocurre cuando las células tumorales comienzan a secretar cantidades excesivas de hormonas tiroideas, lo que provoca una sobrecarga en el metabolismo del paciente. El hipertiroidismo en este contexto no es común en todos los casos de cáncer de tiroides, pero en situaciones donde el tumor presenta una actividad tiroidea funcional, la secreción autónoma de hormonas tiroideas puede generar síntomas clásicos de hipertiroidismo, tales como pérdida de peso, palpitaciones, temblores, sudoración excesiva, y nerviosismo. El manejo de estos pacientes puede ser particularmente complicado, ya que el tratamiento para el hipertiroidismo y el cáncer tiroideo deben ser coordinados cuidadosamente, ya que la supresión de la función tiroidea mediante medicamentos antitiroideos podría interferir con la evaluación de la actividad tumoral y el monitoreo de metástasis, complicando así el seguimiento a largo plazo.

El carcinoma medular de tiroides es un subtipo particular de cáncer que se origina en las células parafoliculares de la glándula tiroides, también conocidas como células C, que son responsables de la producción de calcitonina. Además de la producción de calcitonina, algunos carcinomas medulares de tiroides tienen la capacidad de secretar otras sustancias bioactivas, como serotonina y prostaglandinas. La liberación de estos compuestos puede inducir síntomas clínicos característicos como enrojecimiento de la piel (flushing) y diarrea. El flushing es causado por la vasodilatación mediada por la serotonina, que actúa sobre los receptores de las células endoteliales de los vasos sanguíneos, mientras que la diarrea es el resultado de la estimulación de la motilidad gastrointestinal debido tanto a la serotonina como a las prostaglandinas.

Estos síntomas pueden ser molestos y, en algunos casos, debilitantes para los pacientes, y representan una complicación significativa en el manejo de la enfermedad. Además, la secreción excesiva de serotonina puede tener efectos sistémicos, como la alteración de la función cardiovascular, lo que puede complicar aún más el cuadro clínico de los pacientes. El tratamiento de los síntomas relacionados con la secreción de serotonina y prostaglandinas puede incluir la administración de fármacos como los inhibidores de la bomba de protones para controlar la diarrea, y en algunos casos, medicamentos como los antagonistas de la serotonina para mitigar el flushing.

Una de las características más complejas del carcinoma medular de tiroides es su asociación con otros trastornos endocrinos, especialmente los feocromocitomas y el hiperparatiroidismo, que ocurren en una proporción significativa de los pacientes. Estas condiciones se deben a mutaciones genéticas que afectan los genes supresores de tumores, como el gen RET, que está involucrado en la predisposición hereditaria al cáncer medular de tiroides, así como a otras enfermedades endocrinas.

Los feocromocitomas son tumores neuroendocrinos que se originan en las glándulas suprarrenales y que producen catecolaminas, como la adrenalina y la noradrenalina. La liberación excesiva de estas hormonas puede provocar crisis hipertensivas, palpitaciones, sudoración excesiva, y ansiedad, lo que representa una amenaza para la estabilidad cardiovascular de los pacientes. El manejo de los feocromocitomas requiere un enfoque cauteloso, ya que la extirpación quirúrgica de estas glándulas en pacientes con cáncer medular de tiroides debe realizarse solo después de un control adecuado de la presión arterial mediante bloqueadores alfa-adrenérgicos, para evitar crisis hipertensivas intraoperatorias que pueden ser potencialmente mortales.

El hiperparatiroidismo, por otro lado, se refiere a la secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH), lo que lleva a un aumento en los niveles de calcio en sangre (hipercalcemia). La hipercalcemia puede causar una serie de síntomas, como debilidad, fatiga, náuseas, vómitos, y trastornos neurológicos, y puede ser un factor complicante en los pacientes con carcinoma medular de tiroides. En estos casos, el manejo del hiperparatiroidismo puede incluir la cirugía para extirpar las glándulas paratiroides hiperactivas y el tratamiento médico con fármacos que reduzcan los niveles de calcio.

Tratamiento

Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides

El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides, que incluye los subtipos más comunes como el carcinoma papilar y el carcinoma folicular, se basa principalmente en enfoques quirúrgicos, complementados por estrategias terapéuticas adyuvantes, como la terapia con yodo radiactivo, dependiendo de las características del tumor, la extensión de la enfermedad y el riesgo de recurrencia. La elección del tratamiento quirúrgico varía en función del tamaño del tumor, su localización, la presencia de metástasis y los factores de riesgo asociados. A continuación, se detallan las consideraciones clave para el tratamiento quirúrgico en los distintos escenarios clínicos.

Tratamiento quirúrgico para carcinoma papilar y folicular de tiroides de bajo riesgo:

Para los pacientes con microcarcinomas papilares o papilofoliculares diferenciados (aquellos tumores que miden 1 cm o menos), el tratamiento puede ser menos agresivo debido a su excelente pronóstico. En estos casos, existen dos opciones aceptables: la vigilancia activa y la lobectomía tiroidea unilateral (también conocida como hemitiroidectomía). La vigilancia activa consiste en un seguimiento cercano del tumor sin intervención quirúrgica inmediata, dada la alta tasa de supervivencia específica a los cinco años, que supera el 98% en este tipo de cánceres. Debido a esta excelente tasa de supervivencia y la baja probabilidad de recurrencia en estos tumores pequeños, la vigilancia activa se ha convertido en una opción cada vez más común, especialmente en pacientes sin factores de riesgo adicionales.

En aquellos pacientes con tumores de bajo riesgo que miden entre 1 y 4 cm, tanto la hemitiroidectomía como la tiroidectomía total son opciones viables. Sin embargo, aunque ambas opciones proporcionan la misma tasa de supervivencia a los cinco años, la hemitiroidectomía, que implica la extirpación de un solo lóbulo tiroideo, es preferida con más frecuencia debido a varias ventajas. Una de las principales razones para preferir la hemitiroidectomía es que no conlleva el riesgo de hipoparatiroidismo, una complicación potencialmente grave relacionada con la extirpación de las glándulas paratiroides, que se encuentran cerca de la glándula tiroides. Además, la hemitiroidectomía tiene un menor riesgo de parálisis del nervio laríngeo recurrente, que es otro efecto secundario potencialmente debilitante. Por último, aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a hemitiroidectomía no requerirán reemplazo hormonal tiroideo postoperatorio, lo que mejora su calidad de vida y reduce la necesidad de tratamiento a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico para carcinoma papilar y folicular de tiroides de riesgo intermedio y alto:

En los casos de carcinoma papilar o folicular de tiroides de riesgo intermedio o alto, la tiroidectomía total o casi total suele ser la opción preferida, especialmente en pacientes con tumores mayores de 4 cm o con evidencia de metástasis locales o a distancia. La tiroidectomía total implica la extirpación de toda la glándula tiroides, lo que presenta varias ventajas en el tratamiento de estos cánceres. Una de las principales ventajas es que se asegura la resección de focos tumorales que podrían estar presentes en el lóbulo contralateral (el lado opuesto de la glándula tiroides), lo cual es importante para evitar la recurrencia de la enfermedad. Además, al eliminar toda la tiroides, se elimina el tejido tiroideo normal remanente, que de otro modo competiría con la captación de yodo radiactivo administrado para la exploración diagnóstica o para el tratamiento de posibles células cancerosas residuales.

La dissección de los ganglios linfáticos del cuello puede realizarse en el momento de la tiroidectomía en pacientes con metástasis ganglionares, lo que ayuda a abordar la diseminación local de la enfermedad. En aquellos casos en que se identifican metástasis a sitios distantes, como el cerebro, el tratamiento quirúrgico o con radioscirugía con cuchillo gamma puede ser necesario, ya que la terapia con yodo radiactivo no es eficaz para tratar las metástasis cerebrales.

Tratamiento postoperatorio y seguimiento:

Después de la cirugía, se inicia el tratamiento con levotiroxina (0.05–0.1 mg diarios por vía oral), que reemplaza la función tiroidea perdida tras la tiroidectomía. Este tratamiento es fundamental para mantener la función metabólica adecuada del cuerpo y evitar el hipotiroidismo. Aproximadamente entre 2 y 4 meses después de la cirugía, los pacientes deben ser reevaluados para determinar si necesitan tratamiento adicional con yodo radiactivo (131I), particularmente si existen indicios de metástasis o recurrencia tumoral.

Aunque la tiroidectomía generalmente tiene buenos resultados, presenta algunos riesgos postoperatorios. La lesión permanente del nervio laríngeo recurrente ocurre en un pequeño porcentaje de los pacientes, entre el 1% y el 7%, y puede resultar en parálisis vocal. La parálisis temporal del nervio laríngeo ocurre en aproximadamente el 5% de los pacientes, y hipoparatiroidismo (generalmente temporal) puede afectar hasta al 20% de los pacientes que se someten a tiroidectomía. Además, la cirugía de tiroidectomía requiere una hospitalización mínima de una noche debido a los riesgos de sangrado tardío, problemas respiratorios y tetania (contracciones musculares involuntarias debido a un desequilibrio de calcio). Por estas razones, la tiroidectomía ambulatoria no se recomienda, ya que puede ser peligrosa en caso de complicaciones postoperatorias.

Manejo en mujeres embarazadas:

El tratamiento quirúrgico en mujeres embarazadas con cáncer de tiroides se maneja con precaución. En general, la cirugía se retrasa hasta después del parto, excepto en casos de tumores de crecimiento rápido, que pueden ser resecados después de la semana 24 de gestación. Los estudios han demostrado que no hay diferencias significativas en la supervivencia ni en las tasas de recurrencia tumoral entre las mujeres que se someten a cirugía durante el embarazo y aquellas que lo hacen después del parto.

Vigilancia activa para el microcarcinoma papilar de tiroides

El microcarcinoma papilar de tiroides, definido como un tumor papilar que mide ≤ 1 cm, es un subtipo de carcinoma tiroideo que, en la mayoría de los casos, presenta una naturaleza indolente y un pronóstico excelente. Estos tumores de pequeño tamaño tienen una baja tasa de crecimiento y, a menudo, no muestran signos de progresión clínica significativa a lo largo del tiempo. Dado su comportamiento benigno, muchos de estos microcarcinomas no requieren tratamiento agresivo, lo que ha llevado al desarrollo de enfoques más conservadores en su manejo.

El manejo conservador, o vigilancia activa, se ha convertido en una estrategia comúnmente aceptada para pacientes con microcarcinomas papilares pequeños y de bajo riesgo. Este enfoque se justifica especialmente en pacientes con una expectativa de vida limitada, aquellos que presentan un alto riesgo quirúrgico o en los casos en los que los tumores son de riesgo muy bajo. En estos casos, el tratamiento quirúrgico invasivo puede no ser necesario debido a los beneficios limitados en términos de supervivencia, lo que favorece un enfoque de seguimiento cercano.

El protocolo de vigilancia activa generalmente implica exámenes clínicos periódicos y ultrasonido del cuello cada seis meses. Este seguimiento permite detectar cualquier cambio en el tamaño del tumor o el desarrollo de metástasis, y ajustarse a la evolución clínica de la enfermedad. Durante este periodo, se observa si el tumor permanece indolente o si hay signos de crecimiento o diseminación que justifiquen la intervención. La estrategia de vigilancia activa ha demostrado ser eficaz, con una supervivencia específica a cinco años superior al 98%, lo que subraya la baja probabilidad de progresión en estos casos.

Supresión de TSH con levotiroxina

El tratamiento con levotiroxina es una parte fundamental del manejo postoperatorio del carcinoma diferenciado de tiroides, especialmente en aquellos pacientes con tumores de mayor riesgo. La levotiroxina se administra con el fin de suprimir la hormona estimulante de la tiroides (TSH), una estrategia utilizada para reducir el riesgo de recurrencia tumoral. La TSH es una hormona que, en niveles elevados, puede estimular el crecimiento de células tumorales residuales, por lo que mantenerla a niveles bajos es considerado un enfoque terapéutico clave en el tratamiento de ciertos tipos de carcinoma de tiroides.

Sin embargo, la administración de levotiroxina para suprimir la TSH no se aplica a todos los pacientes de manera uniforme. En el pasado, se solía recomendar la supresión total de la TSH en todos los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, independientemente del riesgo. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que la supresión excesiva de TSH puede tener efectos adversos, como el aumento del riesgo de fibrilación auricular, lo que ha llevado a una personalización más precisa del tratamiento en función del riesgo individual del paciente.

Actualmente, levotiroxina no se prescribe para pacientes eutiroideos con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo que han tenido una lobectomía tiroidea unilateral, es decir, la extirpación de un solo lóbulo de la tiroides. En estos casos, debido a que el riesgo de recurrencia es bajo y la necesidad de suprimir la TSH es mínima, no es necesario el uso de levotiroxina para mantener niveles bajos de TSH.

Por otro lado, en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de alto riesgo, se recomienda mantener los niveles de TSH en un rango muy bajo, entre 0.1 mUI/L, mientras se asegura que el paciente permanezca clínicamente eutiroideo (sin síntomas de hipotiroidismo). Para los pacientes con carcinoma de tiroides de riesgo intermedio, el objetivo es mantener los niveles de TSH entre 0.1 y 0.4 mUI/L. En aquellos con carcinoma de tiroides de bajo riesgo, los niveles de TSH se deben mantener entre 0.4 y 2 mUI/L. Estos rangos se han establecido en función del riesgo de recurrencia y de la necesidad de suprimir la estimulación del tumor residual.

Por último, para los pacientes con fibrilación auricular, una condición común en los pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedades tiroideas tratadas con levotiroxina, los niveles de TSH deben mantenerse por encima de 0.1 mUI/L para reducir el riesgo de complicaciones cardíacas y evitar la exacerbación de arritmias.

Terapia con yodo radiactivo (131I) para el cáncer diferenciado de tiroides (CDT)

La terapia con yodo radiactivo (131I) es una herramienta fundamental en el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides, especialmente tras la tiroidectomía total o casi total. El yodo radiactivo tiene la capacidad de eliminar cualquier tejido tiroideo residual o metástasis, aprovechando la afinidad de las células de tiroides, tanto normales como malignas, por este isótopo. Sin embargo, su indicación no es universal, y se debe aplicar según el riesgo de recidiva o metástasis del paciente.

Indicaciones para el tratamiento con 131I

1. Pacientes de alto riesgo: La terapia con 131I se recomienda para pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) de alto riesgo, que incluyen aquellos con extensión extratiroidea visible o metástasis distantes. Este grupo de pacientes tiene una mayor probabilidad de recurrencia o diseminación de la enfermedad, y la ablación con yodo radiactivo contribuye a erradicar cualquier foco de cáncer residual en el cuerpo, lo que puede mejorar el pronóstico y la supervivencia.

2. Pacientes de riesgo intermedio: El tratamiento con 131I también se justifica en pacientes con características intermedias de riesgo, tales como aquellos con más de 5 metástasis microscópicas en ganglios linfáticos, metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos, tumores primarios mayores a 4 cm de diámetro con extensión extratiroidea, o en pacientes mayores de 50 años. También se incluye a aquellos con tumores de más de 1 cm de diámetro con histología agresiva o invasión vascular. En estos casos, la terapia con 131I mejora el control local y reduce el riesgo de recurrencia.

El tratamiento con yodo radiactivo se suele administrar entre 2 y 4 meses después de la cirugía, tras la evaluación del estado postoperatorio del paciente y la confirmación de la remoción completa del tumor.

Ablación de restos tiroideos con 131I

En pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo, la ablación con yodo radiactivo (RAI) ya no se recomienda de manera rutinaria, ni para la ablación de restos tiroideos ni para la terapia adyuvante tras una tiroidectomía total o casi total. El carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo se caracteriza por tumores pequeños (menos de 2 cm de diámetro), o múltiples tumores pequeños (menos de 1 cm) sin metástasis ganglionares significativas, sin extensión extratiroidea y con histología favorable. Los estudios clínicos han demostrado que, en estos pacientes, la ablación con 131I no mejora significativamente la supervivencia libre de enfermedad, y de hecho, no se observa una diferencia notable en los resultados comparados con los pacientes no tratados con yodo radiactivo.

Tratamiento de metástasis con 131I

La terapia con 131I ha mostrado ser efectiva en la mejora de la supervivencia y en la reducción de las tasas de recurrencia en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides en estadios III-IV, así como en aquellos con cáncer en estadio II con extensión extratiroidea evidente. El yodo radiactivo también se administra a pacientes con metástasis a distancia, tumores primarios mayores de 4 cm, o tumores de entre 1 y 4 cm con metástasis ganglionares o características de alto riesgo.

Sin embargo, las metástasis cerebrales no responden bien al tratamiento con 131I, ya que el yodo radiactivo no se acumula eficazmente en los tumores cerebrales. En estos casos, la resección quirúrgica o el tratamiento con radiosurgia de Gamma Knife son más efectivos.

Es crucial realizar una etapa de evaluación previa con escaneos de 131I o con PET/CT con 18FDG para determinar la actividad de los tumores y orientar la dosis de 131I a administrar. Los pacientes con metástasis que no captan el yodo radiactivo (alrededor del 35% de los casos) no deben recibir este tratamiento, y aquellos con metástasis estables y asimptomáticas deben ser monitoreados cuidadosamente y tratados con levotiroxina para suprimir la TSH y prevenir la progresión del tumor.

Uso de TSH recombinante para estimular la captación de 131I

El TSH recombinante humano (rhTSH, Thyrogen) se utiliza para aumentar la sensibilidad de las pruebas de tiroglobulina en suero y para mejorar la captación de 131I en los tejidos tiroideos residuales o en el cáncer tiroideo. Esta terapia puede ser útil en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomías total o casi total. El rhTSH incrementa la captación de 131I sin la necesidad de retirar la hormona tiroidea de forma prolongada, lo que puede evitar los síntomas de hipotiroidismo. Sin embargo, esta opción no debe administrarse a pacientes con una glándula tiroidea intacta, ya que puede provocar hinchazón tiroidea severa y hipertiroidismo, además de otros efectos secundarios como náuseas y dolores de cabeza. En pacientes con metástasis en el sistema nervioso central, el uso de rhTSH también se asocia con un deterioro neurológico en un 7% de los casos.

Terapia con 131I tras retirada de levotiroxina

La retirada de levotiroxina se utiliza ocasionalmente para estimular la captación de yodo radiactivo, especialmente por su menor costo en comparación con la terapia con rhTSH. En este enfoque, la levotiroxina se suspende durante 14 días, lo que induce un estado de hipotiroidismo y aumenta los niveles endógenos de TSH. Este aumento en los niveles de TSH estimula tanto la captación de 131I como la producción de tiroglobulina por parte de los tejidos tiroideos residuales o por el cáncer. Después del tratamiento con 131I, la levotiroxina se reintroduce para normalizar los niveles hormonales.

Efectos secundarios de la terapia con 131I

Aunque la terapia con 131I es generalmente efectiva y bien tolerada, existen algunos efectos secundarios asociados. Los pacientes tratados con yodo radiactivo tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar malignidades secundarias en comparación con aquellos tratados solo con cirugía. Otros efectos secundarios incluyen gastritis, oligospermia temporal, sialadenitis, lagrimeo y xerostomía (sequedad bucal). En pacientes con metástasis cerebrales tiroideas, se pueden observar complicaciones neurológicas, como deterioro neurológico. Además, las dosis acumulativas altas de 131I (más de 500 mCi) pueden causar efectos adversos graves como infertilidad, pancitopenia (una reducción en todos los tipos de células sanguíneas), leucemia y fibrosis pulmonar.

Otras terapias para el cáncer diferenciado de tiroides

El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT) no se limita a la cirugía y a la terapia con yodo radiactivo, especialmente en casos avanzados o metastásicos. En ciertos contextos, como en pacientes con metástasis óseas o aquellos con cáncer resistente al tratamiento con yodo radiactivo, se emplean estrategias adicionales para controlar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

1. Tratamiento de metástasis óseas osteolíticas

En pacientes con metástasis óseas osteolíticas derivadas de un cáncer diferenciado de tiroides, es crucial abordar tanto la enfermedad tumoral como la complicación ósea. Las metástasis óseas osteolíticas, que son aquellas que destruyen el tejido óseo, pueden causar dolor, fracturas patológicas y otras complicaciones. Para tratar estas complicaciones óseas y reducir el riesgo de fracturas, se utilizan bisfosfonatos, como el ácido zoledrónico, o anticuerpos monoclonales como denosumab. Ambos fármacos actúan inhibiendo la actividad de los osteoclastos, las células responsables de la resorción ósea, lo que ayuda a prevenir la pérdida ósea y a reducir el dolor óseo asociado con las metástasis. El ácido zoledrónico es un bisfosfonato que se administra intravenosamente y tiene efectos en la mineralización ósea, mientras que el denosumab es un anticuerpo monoclonal que se administra subcutáneamente y actúa inhibiendo la proteína RANKL, que promueve la formación y actividad de los osteoclastos. Ambos tratamientos han demostrado ser eficaces en la mejora de la densidad ósea y la reducción del dolor en pacientes con metástasis óseas.

2. Metástasis resistentes al 131I

En algunos casos, los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides presentan metástasis que no captan yodo radiactivo, lo que se conoce como cáncer resistente al 131I. Este fenómeno es más frecuente en formas más agresivas del cáncer, que pueden no responder a la ablación con yodo radiactivo. En tales casos, se requieren terapias alternativas para manejar la enfermedad. Las metástasis resistentes al 131I pueden ser tratadas con cirugía de reducción tumoral (también conocida como debulking), que consiste en la extirpación de la mayor cantidad posible de tejido tumoral para aliviar síntomas, mejorar la calidad de vida y, en algunos casos, facilitar la acción de otras terapias. Además, las radioterapias de haz externo (radioterapia externa) se utilizan para tratar las áreas del tumor que no pueden ser extirpadas quirúrgicamente. Este tratamiento de radiación tiene como objetivo reducir el tamaño del tumor y controlar la progresión de la enfermedad, especialmente en casos de recidiva en el cuello, donde la localización de las metástasis puede hacer que la cirugía sea menos efectiva.

3. Quimioterapia en cáncer refractario al 131I

Los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides refractario al 131I y con metástasis avanzadas o progresivas rápidamente pueden requerir un enfoque terapéutico más agresivo. La quimioterapia se considera en casos de cáncer tiroides avanzado que no responden ni a la cirugía ni al yodo radiactivo. Sin embargo, debido a la naturaleza heterogénea de este tipo de cáncer y su tendencia a mostrar características genéticas únicas, el tratamiento con quimioterapia suele ser personalizado. En la actualidad, se están desarrollando terapias dirigidas que pueden ser más eficaces al dirigirse específicamente a los defectos genéticos o mutaciones presentes en el tumor. Estas terapias pueden incluir inhibidores de las vías de señalización celular que están alteradas en las células cancerosas, como las vías de MAP quinasa o PI3K/Akt, que son comunes en las formas más agresivas de cáncer tiroides. La identificación de las mutaciones genéticas a través de estudios moleculares es esencial para la selección de la quimioterapia adecuada, ya que permite personalizar el tratamiento y, potencialmente, mejorar la respuesta terapéutica.

Tratamiento de otras malignidades tiroideas

El manejo de las neoplasias tiroideas no se limita únicamente al carcinoma diferenciado de tiroides, sino que también incluye otros tipos de cáncer tiroideo, como el carcinoma medular de tiroides, el carcinoma anaplásico de tiroides y el linfoma tiroideo, los cuales requieren enfoques terapéuticos específicos debido a sus características biológicas y patrones de metástasis.

1. Carcinoma medular de tiroides

El carcinoma medular de tiroides es una forma menos común de cáncer tiroideo, que se origina en las células C (o parafoliculares) de la glándula tiroides, las cuales producen calcitonina. El tratamiento principal para este tipo de cáncer es la cirugía, tanto para el tumor primario como para las metástasis. Dado que el carcinoma medular de tiroides no responde a la terapia con yodo radiactivo (131I), esta modalidad no se utiliza en su tratamiento.

El seguimiento de estos pacientes es esencial y se realiza mediante la medición periódica de los niveles séricos de calcitonina, que son un marcador tumoral clave para el carcinoma medular de tiroides. Se recomienda revisar estos niveles cada tres meses, ya que el cáncer puede ser indolente y no requerir tratamiento inmediato. Sin embargo, si las metástasis progresan rápidamente, lo que se manifiesta en un tiempo de duplicación de la calcitonina o del antígeno carcinoembriogénico (CEA) de menos de dos años, se debe intervenir. En este contexto, la terapia con 177Lu-DOTATATE, una terapia de radionúcleo con péptidos dirigida a los receptores, es una opción terapéutica para los pacientes con metástasis progresivas que muestran una alta captación de 64Cu-DOTATATE en las imágenes diagnósticas o una alta expresión del receptor SSTR2a en las tinciones inmunohistoquímicas.

Además, los pacientes con carcinoma medular de tiroides que presentan mutaciones en el protooncogén RET (ya sea germinal o esporádica) pueden beneficiarse de inhibidores selectivos de RET como selpercatinib o pralsetinib, que han demostrado eficacia en el tratamiento de estas neoplasias. Vandetanib y cabozantinib también están aprobados, aunque su uso se ve limitado por una mayor toxicidad. Es importante señalar que los pacientes con carcinoma medular de tiroides no deben recibir tratamientos para la diabetes o la pérdida de peso que utilicen agonistas del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), ya que estos pueden estimular el crecimiento tumoral.

2. Carcinoma anaplásico de tiroides

El carcinoma anaplásico de tiroides es una de las formas más agresivas y con peor pronóstico de cáncer tiroideo. Dado su rápido crecimiento y la alta probabilidad de diseminación local y a distancia, el tratamiento inicial generalmente incluye resección local del tumor, cuando es posible, seguida de radioterapia para controlar la enfermedad local. Este tipo de carcinoma no responde a la terapia con yodo radiactivo, por lo que se deben utilizar otras opciones terapéuticas.

En casos donde el carcinoma anaplásico presenta mutaciones en el mTOR, se puede considerar el uso de everolimus, un inhibidor de mTOR, que ha mostrado eficacia en la inhibición de tumores con este tipo de alteraciones genéticas. Para los pacientes con carcinoma anaplásico de tiroides que presentan mutaciones BRAFV600E, el tratamiento combinado con dabrafenib y trametinib ha mostrado respuestas duraderas, lo que sugiere que las terapias dirigidas pueden ser una opción en casos específicos de esta variante genética.

3. Linfoma tiroideo

El linfoma tiroideo es un tipo raro de cáncer que se origina en el tejido linfático asociado a la mucosa tiroidea. Los linfomas de bajo riesgo, que generalmente son linfomas de células B, pueden tratarse con una tiroidectomía simple, ya que tienen un bajo riesgo de recurrencia tras la cirugía. Sin embargo, los linfomas de tiroides más agresivos o aquellos que presentan características de linfoma no Hodgkin pueden requerir radioterapia externa, que es la modalidad estándar de tratamiento. En casos más avanzados o extensos, se puede añadir quimioterapia.

En el caso de metástasis óseas, especialmente aquellas que no captan yodo radiactivo o que son refractarias al 131I, se puede considerar la radioterapia con haz externo para reducir el dolor y el riesgo de fracturas. Además, radioterapia local en el cuello puede ser útil para pacientes con carcinoma anaplásico de tiroides, especialmente para reducir el tamaño del tumor residual o para tratar metástasis locales.

Por último, las metástasis cerebrales pueden ser tratadas con radioscirugía gamma knife, que es una opción no invasiva que permite dirigir una dosis precisa de radiación a las lesiones cerebrales sin afectar el tejido circundante sano.

Seguimiento en el carcinoma diferenciado de tiroides

El seguimiento de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides es crucial debido a la posibilidad de recurrencia o metástasis a largo plazo. La mayoría de las recurrencias de este tipo de cáncer se manifiestan dentro de los primeros 5 a 10 años después de la tiroidectomía. Por ello, todos los pacientes requieren al menos una ecografía tiroidea anual y la medición de los niveles séricos de tiroglobulina, especialmente en aquellos que están recibiendo levotiroxina como tratamiento sustitutivo. El seguimiento adecuado permite detectar recidivas de forma temprana, lo que es esencial para un tratamiento oportuno y efectivo.

1. Ecografía tiroidea y medición de tiroglobulina sérica: Los pacientes de bajo riesgo suelen ser considerados en remisión tras dos determinaciones consecutivas de tiroglobulina sérica estimulada por rhTSH o por la retirada de la hormona tiroidea, siempre que los valores sean menores de 1 ng/mL y los escaneos de yodo radiactivo (RAI) sean normales. Estas pruebas se realizan generalmente entre 2 a 4 meses y nuevamente entre 9 a 12 meses después de la cirugía inicial. En caso de que los valores de tiroglobulina sean inferiores a 2 ng/mL y no haya captación persistente de yodo radiactivo en la zona de la tiroides, no se requerirán más terapias con yodo radiactivo.

2. Tiroglobulina sérica estimulada: La tiroglobulina es un marcador útil para el seguimiento de la enfermedad residual o metastásica después de una tiroidectomía total o casi total y la ablación del remanente tiroideo con 131I. En pacientes que están bajo tratamiento con levotiroxina para suprimir la TSH, las mediciones de tiroglobulina basales son insensibles para detectar la recurrencia, por lo que se utilizan mediciones de tiroglobulina estimulada, realizadas tras la administración de rhTSH o la suspensión de la hormona tiroidea. Un nivel de tiroglobulina superior a 2 ng/mL, en combinación con una ecografía del cuello y posiblemente un nuevo escaneo con RAI o 18FDG-PET, indica la necesidad de investigaciones adicionales.

3. Ecografía del cuello: La ecografía cervical es una herramienta fundamental en el seguimiento postoperatorio del carcinoma diferenciado de tiroides. Debe realizarse en todos los pacientes aproximadamente tres meses después de la cirugía y luego con regularidad en los controles posteriores. La ecografía es más sensible que las tomografías computarizadas (CT) o la resonancia magnética (MRI) para detectar metástasis en los ganglios linfáticos. Si se detectan lesiones sospechosas, se debe realizar una biopsia con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) guiada por ecografía.

4. Escaneo con yodo radiactivo (RAI): A pesar de sus limitaciones, el escaneo con RAI sigue siendo una de las herramientas tradicionales para detectar metástasis del carcinoma diferenciado de tiroides y para determinar si las metástasis son tratables con 131I. Este tipo de escaneo es especialmente útil en pacientes de alto riesgo y en aquellos con anticuerpos contra la tiroglobulina (Tg Ab) que dificultan la medición precisa de tiroglobulina sérica. Aproximadamente el 65% de las metástasis son detectadas mediante escaneo con RAI. La combinación de escaneo estimulado por rhTSH y medición de tiroglobulina permite detectar restos de tiroides o cáncer con una sensibilidad del 84%.

5. Tomografía por emisión de positrones (PET): El escaneo con 18FDG-PET es útil para detectar metástasis en pacientes que tienen niveles elevados de tiroglobulina sérica, particularmente en aquellos con niveles superiores a 10 ng/mL que están en ascenso, y en los que el escaneo con RAI no muestra anomalías y la ecografía cervical no revela lesiones. El 18FDG-PET también es sensible para detectar metástasis del carcinoma medular de tiroides. La combinación de 18FDG-PET y CT (escaneo de fusión) tiene una sensibilidad del 60% para detectar metástasis que no son visibles con otros métodos.

6. Otras modalidades de escaneo: El escaneo con talio-201 puede ser útil para detectar metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides cuando el escaneo con 131I es normal pero los niveles de tiroglobulina están elevados. Por otro lado, la MRI es útil para visualizar metástasis en el cerebro, mediastino o huesos, mientras que la CT es más eficaz para la vigilancia de metástasis pulmonares.

En algunos casos, los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides pueden requerir terapias adicionales, como más ciclos de 131I, si la enfermedad muestra resistencia al tratamiento o si las metástasis se expanden. La decisión de realizar más ciclos de tratamiento con yodo radiactivo depende de la persistencia de la captación de RAI en áreas específicas y de los resultados de las pruebas de tiroglobulina.

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con carcinoma de tiroides varía significativamente según el tipo de cáncer, las características clínicas del paciente, y el tratamiento recibido. A continuación, se exploran los aspectos pronósticos asociados con los diferentes tipos de carcinoma de tiroides, como el carcinoma papilar, el carcinoma folicular, el carcinoma medular y otros tipos más raros de cáncer tiroideo.

1. Carcinoma papilar de tiroides

El carcinoma papilar de tiroides es el tipo más común de cáncer de tiroides, y su tasa de mortalidad general es baja, alrededor del 2%. Este tipo de cáncer se clasifica generalmente usando el sistema de puntuación MACIS (metástasis, edad, completitud de la resección, invasión y tamaño), que ayuda a predecir el pronóstico del paciente en función de factores clínicos y quirúrgicos. Además, el escaneo con 18FDG-PET se ha identificado como un predictor independiente de la supervivencia en estos pacientes. A diferencia de otros tipos de cáncer, los pacientes con carcinoma papilar de tiroides que presentan metástasis en los ganglios linfáticos palpables no tienen una tasa de mortalidad significativamente mayor. Sin embargo, presentan un riesgo elevado de recurrencia local.

Entre los factores que se asocian con un pronóstico peor se incluyen la edad superior a los 45 años, el sexo masculino, la presencia de metástasis óseas o cerebrales, metástasis pulmonares macronodulares (mayores de 1 cm), y la falta de captación de yodo radiactivo en las metástasis. Por otro lado, el mejor pronóstico se observa en los pacientes con la variante folicular del carcinoma papilar, que presenta una evolución menos agresiva en comparación con otras subtipos de este cáncer.

2. Carcinoma folicular de tiroides

El carcinoma folicular de tiroides tiene una tasa de mortalidad 3.4 veces mayor que el carcinoma papilar. Este cáncer se caracteriza por una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con tumores primarios mayores de 1 cm que se someten a cirugías limitadas, como la tiroidectomía subtotal o lobectomía, con un riesgo de mortalidad 2.2 veces mayor en comparación con aquellos que reciben una tiroidectomía total o casi total.

Los pacientes que no reciben ablación con 131I (yodo radiactivo) presentan tasas de mortalidad significativamente mayores: dos veces más altas a los 10 años y tres veces más altas a los 25 años, en comparación con los pacientes que reciben este tratamiento. Además, el riesgo de recurrencia de la enfermedad es dos veces mayor en hombres que en mujeres, y 1.7 veces mayor en aquellos con tumores multifocales en comparación con los tumores unifocales.

En cuanto al pronóstico a largo plazo, los pacientes con un escaneo normal con 18FDG-PET tienen una tasa de supervivencia a los 5 años del 98%. Sin embargo, las tasas de supervivencia a los 5 años se ven reducidas en pacientes con metástasis: el 95% de los pacientes con metástasis locales sobreviven a los 5 años, el 70% con metástasis regionales (supraclaviculares o mediastínicas), y solo el 35% con metástasis distantes.

3. Carcinoma medular de tiroides

El carcinoma medular de tiroides es generalmente más agresivo que el carcinoma diferenciado de tiroides, pero tiende a ser de evolución más lenta o indolente en muchos casos. Sin embargo, los pacientes con mutación somática del codón M918T del gen RET tienen un pronóstico mucho peor, con una mayor probabilidad de desarrollar metástasis distantes. En los pacientes con carcinoma medular de tiroides, los niveles postoperatorios de calcitonina por encima de 500 pg/mL (146 pmol/L) sugieren la presencia probable de metástasis distantes.

La velocidad de duplicación de los niveles de calcitonina en suero también es un factor pronóstico importante. Los pacientes con una duplicación de calcitonina superior a dos años presentan un pronóstico relativamente bueno. Los tratamientos con inhibidores selectivos de RET, como selpercatinib, han mostrado tasas de respuesta sostenida de hasta el 67% en pacientes con carcinoma medular de tiroides metastásico. En contraste, los pacientes tratados con vandetanib o cabozantinib muestran tasas de respuesta del 38%.

4. Otros tipos de carcinoma tiroideo

• Linfoma tiroideo: Los linfomas de tiroides, que son relativamente raros, tienen un pronóstico muy favorable cuando la enfermedad está localizada, con una supervivencia a los 5 años cercana al 100%. Sin embargo, si la enfermedad se extiende más allá de la glándula tiroidea, la supervivencia a los 5 años se reduce a un 63%.

• Carcinoma anaplásico de tiroides: Este es uno de los tipos de cáncer de tiroides más agresivos, con una tasa de supervivencia a los 1 año de solo el 10% y una supervivencia a los 5 años de aproximadamente el 5%. Debido a su agresividad y la rápida progresión de la enfermedad, el tratamiento de este tipo de cáncer es desafiante y la intervención temprana es crucial para intentar mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.

 

 

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Fuente y lecturas recomendadas:

1. Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
2. Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
3. Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
4. Rozman, C., & Cardellach López, F. (Eds.). (2024). Medicina interna (20.ª ed.). Elsevier España.

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