Clasificación de las causas de amenorrea
Los patrones menstruales son un fenómeno crucial en la salud femenina, actuando como un indicador tanto de la salud general como de la percepción personal del bienestar. La menstruación es el resultado de complejas interacciones hormonales que regulan el ciclo menstrual, y su regularidad y características pueden proporcionar información valiosa sobre el estado de salud de una mujer.
La amenorrea primaria se define como la ausencia permanente de menstruación en una mujer que aún no ha experimentado su primera menstruación (menarquia) a los 15 años de edad, o que no ha tenido menstruación tres años después de que comienzan otros signos de la pubertad, como el desarrollo de mamas (telarquia). Este fenómeno sugiere la necesidad de una evaluación médica exhaustiva para determinar la causa subyacente, que puede incluir problemas hormonales, genéticos, anatómicos o de otro tipo.
Por otro lado, la amenorrea secundaria se caracteriza por la interrupción de menstruaciones previamente regulares durante al menos tres ciclos menstruales consecutivos, o la ausencia de menstruaciones irregulares durante seis meses en mujeres que previamente tenían un patrón menstrual establecido. Esta condición también requiere una evaluación médica detallada para investigar posibles causas subyacentes, que pueden incluir desequilibrios hormonales, trastornos tiroideos, síndrome de ovario poliquístico (SOP), trastornos alimentarios, estrés extremo, ejercicio excesivo, entre otros.
La importancia de abordar tanto la amenorrea primaria como la secundaria radica en sus implicaciones para la salud general y el bienestar de la mujer. La ausencia de menstruación puede afectar la salud ósea debido a la disminución de los niveles de estrógeno, aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y tener impactos psicológicos significativos, como la ansiedad y la disminución de la autoestima.
Además, los patrones menstruales irregulares o ausentes pueden indicar problemas de salud más profundos que podrían requerir intervención médica temprana para prevenir complicaciones a largo plazo. La evaluación y el tratamiento adecuados no solo pueden restaurar la función menstrual normal, sino también mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de futuras complicaciones de salud.
En la evaluación de la amenorrea, los clínicos adoptan un enfoque categorizado para considerar sus diversas etiologías potenciales, que pueden agruparse en varias categorías principales. Entre estas categorías se incluyen anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o hipofisarios, trastornos de otras glándulas endocrinas, secuelas de enfermedades crónicas, así como causas fisiológicas o inducidas por otros factores.
Las anomalías del tracto de salida involucran condiciones anatómicas que interfieren con el adecuado flujo menstrual, como malformaciones congénitas o adquiridas del útero o la vagina. Por otro lado, la insuficiencia ovárica primaria se refiere a la disfunción ovárica temprana, que puede deberse a causas genéticas, autoinmunes, iatrogénicas o idiopáticas, resultando en la falta de producción hormonal adecuada para sostener la menstruación.
Los trastornos hipotalámicos o hipofisarios abarcan condiciones que afectan la regulación hormonal central del ciclo menstrual, como el síndrome de hiperprolactinemia, tumores hipofisarios o trastornos hipotalámicos funcionales, que pueden alterar la secreción de hormonas clave implicadas en la menstruación.
Además, las alteraciones en otras glándulas endocrinas, como la glándula tiroides o las glándulas suprarrenales, pueden influir en el ciclo menstrual a través de sus efectos sobre el equilibrio hormonal general del cuerpo. Las secuelas de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus o la enfermedad renal crónica, pueden provocar disfunción endocrina secundaria que afecte la menstruación.
Es esencial recopilar una historia clínica detallada para evaluar adecuadamente la amenorrea. Esto incluye la fecha de la menarquia y los patrones menstruales previos, detalles sobre los hábitos alimentarios y de ejercicio, la presencia de estresores psicosociales significativos, cambios recientes en el peso corporal, uso de medicamentos (incluyendo anticonceptivos hormonales), la presencia de galactorrea (producción de leche no relacionada con la lactancia) y cualquier enfermedad crónica conocida.
Además, se deben explorar síntomas adicionales que puedan indicar causas subyacentes específicas de amenorrea, como síntomas neurológicos (por ejemplo, cefaleas), síntomas vasomotores (como sofocos), signos de hiperandrogenismo (como acné o hirsutismo) y síntomas relacionados con la función tiroidea (como fatiga o cambios en el peso).
La recopilación minuciosa de esta información proporciona una base sólida para el diagnóstico diferencial y el manejo adecuado de la amenorrea, asegurando que se identifiquen las causas subyacentes y se implemente un enfoque terapéutico dirigido a cada caso particular, con el objetivo de optimizar la salud reproductiva y general de las mujeres afectadas.
Clasificación de las causas de amenorrea
Anomalías del tracto de salida del útero
Las anomalías del tracto de salida del útero y la vagina abarcan una variedad de condiciones que pueden afectar significativamente la función menstrual y reproductiva de una mujer. Estas anomalías pueden ser adquiridas o congénitas, y comprenden una serie de patologías diversas.
Entre las anomalías adquiridas se encuentra la estenosis cervical, que se caracteriza por un estrechamiento patológico del canal cervical debido a cicatrices o traumatismos previos, lo cual puede dificultar el paso del flujo menstrual normal y, en casos severos, obstaculizar la concepción.
Las adherencias intrauterinas son otra condición adquirida, en la cual tejido cicatricial se forma dentro de la cavidad uterina, a menudo como resultado de procedimientos quirúrgicos previos, infecciones intrauterinas o abortos espontáneos. Estas adherencias pueden alterar el revestimiento uterino y causar irregularidades menstruales o amenorrea.
Por otro lado, las anomalías congénitas incluyen la deficiencia de 5-alfa-reductasa, un trastorno en el cual la conversión de testosterona a dihidrotestosterona está afectada, resultando en desarrollo anormal del tracto genital externo masculino durante la gestación femenina. Esto puede conducir a ambigüedad genital y alteraciones en el desarrollo de los órganos reproductivos internos.
El síndrome de insensibilidad a los andrógenos es otra condición congénita donde las células no responden adecuadamente a los andrógenos, resultando en desarrollo anormal o ausencia de los órganos sexuales externos masculinos, aunque los internos pueden estar presentes de manera variable.
El himen imperforado es una anomalía congénita en la cual el himen, la membrana que normalmente cubre parcialmente la abertura vaginal, está cerrado completamente, impidiendo la salida del flujo menstrual. Este problema puede no diagnosticarse hasta que la menstruación comienza y no hay salida de sangre.
La agenesia mülleriana se refiere a la ausencia congénita total o parcial del desarrollo de las estructuras müllerianas, que son precursores de los órganos reproductivos internos femeninos, incluyendo el útero, las trompas de Falopio y la parte superior de la vagina. Esto puede resultar en ausencia total o parcial del útero y otras estructuras, afectando la fertilidad y la menstruación.
Finalmente, el tabique vaginal transverso es una malformación congénita en la cual una membrana o tabique divide la vagina en dos cavidades separadas parcial o completamente. Esta condición puede interferir con la menstruación normal y puede requerir corrección quirúrgica para permitir el flujo menstrual adecuado y facilitar la función reproductiva.
Insuficiencia ovárica primaria
La insuficiencia ovárica primaria (IOP) es una condición en la cual los ovarios no funcionan adecuadamente antes de los 40 años, lo que resulta en una producción insuficiente de hormonas sexuales y, en muchos casos, la interrupción de la menstruación. Esta condición puede tener diversas causas, tanto adquiridas como congénitas, que afectan la función ovárica de manera significativa.
Entre las causas adquiridas de la IOP se encuentran los factores autoinmunes, donde el sistema inmunitario destruye por error las células del ovario, comprometiendo su capacidad para producir hormonas y ovocitos. Este proceso puede llevar a una menopausia prematura o una disfunción ovárica severa.
La quimioterapia y la radiación también pueden inducir IOP al dañar los tejidos ováricos, lo que afecta la producción de óvulos y hormonas. Estos tratamientos son conocidos por sus efectos secundarios en la fertilidad y pueden resultar en una menopausia temprana, dependiendo de la dosis y la duración del tratamiento.
Desde el punto de vista congénito, la disgenesia gonadal es una condición en la cual los ovarios no se desarrollan correctamente antes del nacimiento, a menudo debido a anomalías genéticas. Esto puede resultar en ovarios que no funcionan adecuadamente o están ausentes, lo que lleva a una deficiencia hormonal desde una edad temprana.
El síndrome de Turner y sus variantes representan otra causa congénita de IOP, donde las mujeres nacen con solo un cromosoma X o tienen una deleción parcial de uno de los cromosomas X. Esta condición afecta el desarrollo normal de los ovarios y puede provocar IOP debido a la falta de suficientes células ováricas funcionales.
Trastornos hipotalámicos o hipofisarios
Los trastornos hipotalámicos o hipofisarios representan un conjunto variado de condiciones que pueden alterar significativamente la función hormonal del eje hipotálamo-hipofisario y, por ende, afectar el ciclo menstrual y la fertilidad en las mujeres. Estos trastornos pueden tener diversas causas, que van desde condiciones médicas hasta factores ambientales y farmacológicos.
Entre las causas médicas, las enfermedades autoinmunes pueden afectar el sistema inmunitario y causar daño a las células hipotalámicas o hipofisarias, comprometiendo su capacidad para regular adecuadamente la producción de hormonas gonadotropinas que estimulan los ovarios.
La radiación cerebral, utilizada comúnmente en el tratamiento de tumores cerebrales u otras condiciones, puede dañar el tejido hipotalámico o hipofisario, interrumpiendo la producción hormonal normal y resultando en amenorrea o disfunción ovárica.
El retraso constitucional de la pubertad es otra causa donde el desarrollo sexual normal se retrasa debido a factores genéticos o desconocidos, lo que puede resultar en ciclos menstruales irregulares o ausentes durante la adolescencia.
El síndrome de la silla turca vacía es una condición donde hay un agrandamiento del espacio sellar (donde se aloja la glándula pituitaria) debido a una herniación del líquido cefalorraquídeo, lo que puede comprimir la glándula pituitaria y afectar su función hormonal.
Factores ambientales y comportamentales, como el estrés crónico, el ejercicio vigoroso, la pérdida de peso rápida y los trastornos alimentarios (como la anorexia nerviosa), pueden desencadenar la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario y llevar a la supresión de las hormonas reproductivas, resultando en amenorrea o irregularidades menstruales.
Condiciones médicas como la hiperprolactinemia, causada por niveles elevados de prolactina, pueden suprimir la función ovárica al interferir con la secreción de hormonas gonadotropinas. Esto puede ser debido a un adenoma hipofisario (prolactinoma) o a otras causas menos comunes.
Enfermedades crónicas como la enfermedad renal crónica pueden provocar alteraciones metabólicas y hormonales que afectan la función ovárica. El uso de ciertos medicamentos, como antipsicóticos y opiáceos, puede interferir con la regulación hormonal normal y provocar amenorrea.
Ciertas condiciones fisiológicas como el embarazo, el estrés extremo o el ejercicio intenso pueden temporalmente interrumpir los ciclos menstruales normales. Sin embargo, en algunos casos, pueden conducir a una disfunción ovárica prolongada si se mantienen durante períodos prolongados o en situaciones extremas.
Condiciones más graves como el infarto hipofisario (síndrome de Sheehan), enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis o infecciones como la meningitis o la tuberculosis pueden dañar directamente la glándula pituitaria y resultar en disfunción hormonal.
El uso de drogas ilícitas como la cocaína también puede desencadenar alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario y causar amenorrea o irregularidades menstruales.
Además, el trauma craneal o la cirugía en la región hipotalámica o hipofisaria pueden dañar el tejido glandular y afectar la producción hormonal.
Otros trastornos de las glándulas endocrinas
Otros trastornos de las glándulas endocrinas pueden influir significativamente en la salud menstrual y reproductiva de las mujeres debido a su impacto en el equilibrio hormonal general del cuerpo. Estos trastornos abarcan una variedad de condiciones, cada una con sus propias implicaciones específicas.
La insuficiencia adrenal, también conocida como enfermedad de Addison, es un trastorno donde las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas corticosteroides. Esta deficiencia hormonal puede afectar el ciclo menstrual y causar irregularidades debido a la influencia de las hormonas adrenales en la regulación del estrés y otros procesos metabólicos.
Los tumores secretor de andrógenos, ya sea de origen ovárico o adrenal, pueden producir excesivamente hormonas masculinas (andrógenos), interfiriendo con el equilibrio hormonal femenino normal. Esto puede resultar en síntomas como hirsutismo (crecimiento de vello facial o corporal), acné y cambios en el ciclo menstrual.
El síndrome de Cushing es una condición en la cual el cuerpo está expuesto a niveles elevados de la hormona cortisol durante períodos prolongados. Esto puede ocurrir debido a la administración excesiva de corticosteroides o a la producción excesiva de cortisol por parte de las glándulas suprarrenales. El exceso de cortisol puede afectar la función ovárica y causar irregularidades menstruales.
La diabetes mellitus no controlada puede tener un impacto negativo en la salud menstrual debido a sus efectos sobre el metabolismo y la regulación hormonal. Los desequilibrios glucémicos pueden alterar la función ovárica y conducir a ciclos menstruales irregulares o ausentes.
La hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío es una condición genética en la cual las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas corticosteroides, lo que puede afectar la salud reproductiva y hormonal de la mujer.
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno hormonal multifactorial que afecta a las mujeres en edad fértil. Se caracteriza por desequilibrios hormonales, niveles elevados de andrógenos, y la presencia de múltiples quistes en los ovarios. El SOP puede provocar ciclos menstruales irregulares o ausentes, infertilidad y otros problemas de salud como resistencia a la insulina.
Las enfermedades tiroideas, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, pueden influir en la función ovárica y menstrual debido a su papel crucial en la regulación metabólica y hormonal. El hipotiroidismo, por ejemplo, puede causar ciclos menstruales irregulares o amenorrea, mientras que el hipertiroidismo puede acelerar el metabolismo y provocar cambios menstruales.
Amenorrea atribuida a enfermedades crónicas
La amenorrea atribuida a enfermedad crónica puede manifestarse en mujeres afectadas por condiciones médicas que impactan negativamente en el ciclo menstrual y la función ovárica. Estas enfermedades crónicas pueden variar ampliamente en su naturaleza y efectos sobre el cuerpo, pero comparten la característica de tener repercusiones sistémicas que pueden incluir alteraciones endocrinas y metabólicas.
La enfermedad celíaca es un trastorno autoinmune en el cual el gluten, una proteína presente en el trigo y otros cereales, provoca una respuesta inmunitaria que daña el revestimiento del intestino delgado. Esto puede afectar la absorción de nutrientes esenciales, incluyendo vitaminas y minerales necesarios para la salud hormonal y reproductiva. La malabsorción crónica de nutrientes puede llevar a desequilibrios hormonales que resulten en irregularidades menstruales o amenorrea.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, implica la inflamación crónica del tracto gastrointestinal. Esta inflamación puede interferir con la absorción adecuada de nutrientes y la síntesis de hormonas, afectando así la regulación hormonal necesaria para mantener ciclos menstruales regulares. La inflamación prolongada y los tratamientos inmunosupresores pueden contribuir a la disfunción ovárica y la amenorrea en mujeres afectadas.
Otras enfermedades crónicas, como la enfermedad renal crónica, enfermedades hepáticas avanzadas o trastornos hematológicos crónicos, también pueden contribuir a la amenorrea debido a sus efectos sobre el metabolismo y la función hormonal. Estas condiciones pueden desencadenar desequilibrios en los niveles de hormonas reproductivas y afectar la función normal de los ovarios, resultando en irregularidades menstruales o la ausencia completa de la menstruación.
Amenorrea fisiológica
La amenorrea fisiológica o inducida comprende situaciones donde la ausencia de menstruación es esperada debido a cambios normales en el cuerpo o a intervenciones médicas específicas. Estas condiciones pueden variar ampliamente en su naturaleza y efectos sobre la función ovárica y menstrual de la mujer.
La lactancia materna es un ejemplo de amenorrea fisiológica, donde la producción de prolactina durante la lactancia suprime temporalmente la ovulación y la menstruación. Este fenómeno, conocido como amenorrea lactacional, es un mecanismo natural que ayuda a espaciar los embarazos y proporcionar nutrientes al lactante.
La anticoncepción hormonal, ya sea en forma de píldoras anticonceptivas combinadas, parches, inyecciones o dispositivos intrauterinos liberadores de hormonas, puede inducir amenorrea como efecto secundario deseado. Estos métodos hormonales funcionan al suprimir la producción natural de hormonas reproductivas, inhibiendo así la ovulación y, en consecuencia, la menstruación.
El uso de andrógenos exógenos, como parte de tratamientos médicos específicos o en contextos de abuso de sustancias, puede causar amenorrea al interrumpir el equilibrio hormonal normal. Los andrógenos exógenos pueden suprimir la función ovárica y la producción de estrógenos, llevando a la interrupción de los ciclos menstruales.
La menopausia es otro ejemplo de amenorrea fisiológica, que marca el final natural de la función ovárica y la menstruación en las mujeres. Durante la transición a la menopausia, los ovarios disminuyen gradualmente la producción de hormonas sexuales, lo que resulta en ciclos menstruales irregulares y finalmente en la ausencia completa de menstruación.
Durante el embarazo, la menstruación se detiene como resultado de cambios hormonales que mantienen el embarazo. La producción aumentada de progesterona y otros cambios hormonales durante el embarazo evitan la ovulación y la menstruación hasta después del parto.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Klein, D. A., Paradise, S. L., & Reeder, R. M. (2019). Amenorrhea: A Systematic Approach to Diagnosis and Management. American family physician, 100(1), 39–48.
Originally posted on 23 de julio de 2024 @ 8:23 PM
