Desarrollo de un régimen antihipertensivo
A lo largo de la historia de la medicina cardiovascular, los ensayos clínicos de gran escala controlados con placebo han proporcionado una base sólida para la recomendación de terapias antihipertensivas utilizando diuréticos y beta-bloqueantes. Estos estudios han demostrado que estos fármacos tienen un impacto significativo en una amplia gama de resultados cardiovasculares, destacándose en la reducción de la incidencia de accidente cerebrovascular en un 30-50%, insuficiencia cardíaca en un 40-50%, y en la detención de la progresión hacia síndromes de hipertensión acelerada. A pesar de que la disminución de la mortalidad cardiovascular y total, así como de la enfermedad coronaria mortal y no mortal, fue menor, con reducciones que oscilan entre el 10% y el 15%, los beneficios generales de estos tratamientos en la población hipertensa son indiscutibles.
Sin embargo, cuando se consideran los fármacos antihipertensivos más recientes, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II), y los bloqueadores de los canales de calcio, los datos de ensayos clínicos controlados con placebo son más limitados. Existen estudios que apoyan el uso de los IECA y, en menor medida, de los ARA II, en grupos específicos de pacientes, como aquellos con nefropatía diabética, insuficiencia cardíaca, después de un infarto de miocardio, o en individuos con alto riesgo de eventos cardiovasculares. Estos tratamientos han mostrado una reducción significativa de los desenlaces cardiovasculares adversos en estas poblaciones, lo que respalda su uso en contextos clínicos específicos.
A pesar de esta evidencia, la mayoría de los ensayos clínicos grandes realizados en pacientes relativamente no seleccionados no han logrado mostrar diferencias claras en los resultados de mortalidad, infarto de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular entre los tratamientos más nuevos y los regímenes más antiguos basados en diuréticos. En los casos donde se han observado diferencias, éstas generalmente se han atribuido a leves asimetrías en el control de la presión arterial entre los grupos tratados, más que a ventajas inherentes de un fármaco sobre otro. Este hallazgo sugiere que la elección entre los fármacos disponibles no se basa necesariamente en un beneficio superior de los agentes más recientes, sino en su capacidad para controlar eficazmente la presión arterial, lo cual sigue siendo el objetivo terapéutico primordial.
En cuanto a las recomendaciones para el tratamiento inicial de la hipertensión, se considera que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II y los bloqueadores de los canales de calcio son opciones válidas. No obstante, debido a sus efectos adversos en el perfil metabólico, el uso de diuréticos tiazídicos como tratamiento de primera línea podría limitarse a pacientes de edad avanzada. Esta restricción se basa en la tendencia de los diuréticos a provocar alteraciones metabólicas, como hipokalemia, hiponatremia y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, que son más problemáticas en pacientes mayores. Por otro lado, los diuréticos tiazídicos siguen siendo aceptables como tratamiento de primera línea en la población afroamericana, debido a su eficacia demostrada en este grupo, donde los diuréticos han mostrado beneficios especialmente notables en términos de reducción de la presión arterial y de los eventos cardiovasculares.
Los beta-bloqueantes no son considerados fármacos ideales de primera línea en el tratamiento de la hipertensión, excepto en situaciones en las que existen indicaciones específicas para su uso, tales como la presencia activa de enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca. Aunque los beta-bloqueantes han sido ampliamente utilizados en el manejo de la hipertensión, su eficacia en este contexto es menor en comparación con otras clases de antihipertensivos, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, que no solo controlan eficazmente la presión arterial, sino que también tienen efectos beneficiosos sobre otros desenlaces cardiovasculares, como la prevención de insuficiencia renal y la mejora de la función ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Dentro de los beta-bloqueantes, aquellos que poseen propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, podrían ofrecer resultados clínicos más favorables en términos de control de la presión arterial y reducción de la morbilidad cardiovascular en comparación con los beta-bloqueantes tradicionales. Esto se debe a su capacidad para no solo bloquear los receptores beta-adrenérgicos, sino también inducir una dilatación de los vasos sanguíneos, lo que podría mejorar la eficacia terapéutica en pacientes hipertensos. No obstante, aunque esta hipótesis es prometedora, aún no se ha establecido de manera definitiva a través de ensayos clínicos grandes y rigurosos, por lo que la evidencia sobre los beneficios específicos de estos fármacos frente a los beta-bloqueantes no vasodilatadores sigue siendo insuficiente.
Por otro lado, en teoría, la restauración del fenómeno de «nocturnal dipping» —el descenso natural de la presión arterial durante la noche— mediante la administración de algunos medicamentos antihipertensivos al final del día parece ser una estrategia deseable. El «nocturnal dipping» es un fenómeno fisiológico en el que la presión arterial desciende significativamente durante las horas de sueño, lo que se asocia con un mejor pronóstico cardiovascular. Sin embargo, la relación entre el horario de dosificación de los antihipertensivos y el control de la hipertensión, así como los resultados clínicos a largo plazo, aún no ha sido claramente resuelta. Algunos estudios sugieren que la dosificación nocturna podría mejorar los resultados, en especial en términos de control más efectivo de la presión arterial y reducción de eventos cardiovasculares. El estudio HYGIA, por ejemplo, reportó beneficios significativos al comparar la dosificación nocturna con la matutina, demostrando que administrar los medicamentos antihipertensivos por la noche podría tener efectos positivos en la reducción de la presión arterial en las 24 horas y en la disminución de la morbilidad cardiovascular.
No obstante, el estudio HYGIA ha sido objeto de críticas por parte de varios expertos, quienes cuestionan tanto su diseño como la interpretación de los resultados. Uno de los principales argumentos en contra de la dosificación nocturna es el riesgo potencial de eventos isquémicos debido a la hipotensión profunda que podría producirse durante la noche. Esta disminución excesiva de la presión arterial durante el sueño podría comprometer la perfusión de órganos vitales, especialmente en pacientes con comorbilidades cardiovasculares, y aumentar el riesgo de infartos o de accidentes cerebrovasculares. Además, aunque los resultados del estudio HYGIA son intrigantes, la evidencia aún no es lo suficientemente robusta como para recomendar de manera generalizada la dosificación nocturna en la práctica clínica.
En vista de estos riesgos y de la incertidumbre en cuanto a los beneficios clínicos de la dosificación nocturna de antihipertensivos, no se recomienda de manera general su implementación en el tratamiento rutinario de la hipertensión. Si bien podría haber ciertas situaciones en las que esta estrategia sea útil, especialmente en pacientes con patrones de presión arterial difíciles de controlar, la falta de pruebas concluyentes y el riesgo potencial de efectos adversos hacen que la dosificación nocturna no sea una práctica estándar en el tratamiento de la hipertensión. La administración de medicamentos antihipertensivos debe, por lo tanto, ser personalizada, considerando tanto el perfil de cada paciente como los riesgos y beneficios de las diferentes estrategias terapéuticas.
Los medicamentos que interfieren con la cascada renina-angiotensina son generalmente más efectivos en personas jóvenes de origen caucásico, en quienes los niveles de renina suelen ser más altos. Este sistema hormonal juega un papel fundamental en la regulación de la presión arterial y en la homeostasis del volumen sanguíneo. La renina, producida por el riñón, inicia una serie de reacciones que culminan en la formación de angiotensina II, un potente vasoconstrictor que eleva la presión arterial. En individuos jóvenes de raza blanca, los niveles de renina tienden a ser elevados, lo que hace que los fármacos que inhiben esta cascada, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II, sean particularmente eficaces para reducir la presión arterial. Estos medicamentos interfieren directamente en la producción o la acción de la angiotensina II, disminuyendo su efecto vasoconstrictor y promoviendo una vasodilatación que contribuye al control de la presión arterial.
En cambio, en personas de raza negra o en individuos de mayor edad, los niveles de renina suelen ser más bajos, lo que hace que los fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina no sean tan efectivos. En estas poblaciones, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos han demostrado ser más eficaces. Los bloqueadores de los canales de calcio actúan bloqueando la entrada de calcio en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos, lo que provoca una vasodilatación y, por ende, una reducción de la presión arterial. Por su parte, los diuréticos reducen la presión arterial al promover la excreción de sodio y agua, lo que disminuye el volumen sanguíneo y, por lo tanto, la presión ejercida sobre las paredes de los vasos. En estos grupos, los efectos beneficiosos de estos medicamentos están más relacionados con la regulación del volumen y la dilatación de los vasos sanguíneos que con la modulación directa del sistema renina-angiotensina.
A pesar de los avances en los tratamientos farmacológicos de la hipertensión, muchos pacientes requieren el uso de dos o más medicamentos para controlar adecuadamente su presión arterial. De hecho, incluso con el uso de combinaciones de fármacos, una proporción significativa de pacientes no logra alcanzar los objetivos de presión arterial establecidos, lo que subraya la complejidad del manejo de esta condición. La hipertensión a menudo es multifactorial, involucrando no solo la regulación del sistema renina-angiotensina, sino también otros mecanismos como la función del sistema nervioso simpático, el tono vascular, la rigidez arterial y la homeostasis del sodio y el agua. Por esta razón, un solo fármaco no suele ser suficiente para abordar todos estos factores y lograr un control adecuado de la presión arterial en la mayoría de los pacientes.
En este contexto, un enfoque de «atención escalonada» para el tratamiento farmacológico de la hipertensión se ha propuesto como una estrategia efectiva. Este enfoque implica iniciar con un fármaco antihipertensivo y luego añadir medicamentos adicionales de acuerdo con la respuesta clínica y los niveles de presión arterial del paciente. Los pacientes con diabetes, por ejemplo, suelen requerir tres o incluso cuatro fármacos para reducir la presión arterial sistólica a los niveles deseados, ya que la presencia de comorbilidades como la diabetes mellitus complica aún más el control de la hipertensión.
Sin embargo, incluso con combinaciones de medicamentos, no todos los pacientes logran un control adecuado de su presión arterial. La hipertensión resistente, en la que la presión arterial no puede ser adecuadamente controlada con cualquier combinación de medicamentos, es un desafío clínico frecuente. En estos casos, es fundamental considerar no solo las opciones farmacológicas, sino también factores adicionales como el cumplimiento del tratamiento, el control del peso, la reducción del consumo de sal, la actividad física y el manejo del estrés.
El mnemotécnico «ABCD» se utiliza para recordar las cuatro clases principales de medicamentos antihipertensivos, que se dividen en dos categorías: AB y CD. La categoría AB incluye fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS, por sus siglas en inglés), y se refiere específicamente a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y a los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARB), así como a los beta-bloqueantes. La categoría CD, por otro lado, engloba los medicamentos que actúan en otras vías biológicas, específicamente los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos. Esta clasificación refleja cómo estos medicamentos influyen en diferentes mecanismos fisiológicos involucrados en la regulación de la presión arterial.
Los fármacos de la categoría AB actúan principalmente sobre el sistema hormonal RAAS, que regula de manera crucial la presión arterial a través de la angiotensina II, un potente vasoconstrictor. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II interfieren en esta cascada, reduciendo la vasoconstricción y favoreciendo la vasodilatación. Los beta-bloqueantes, aunque su principal mecanismo de acción no es a través de la inhibición directa de RAAS, también modulan indirectamente este sistema al reducir la liberación de renina y la respuesta simpática. Por otro lado, los fármacos de la categoría CD, como los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos, no afectan directamente el sistema RAAS. Los bloqueadores de los canales de calcio actúan inhibiendo el flujo de calcio a las células musculares lisas de los vasos sanguíneos, lo que resulta en vasodilatación y reducción de la presión arterial. Los diuréticos, especialmente los diuréticos tiazídicos, reducen el volumen sanguíneo mediante la eliminación de sodio y agua, lo que también disminuye la presión arterial.
Las combinaciones de fármacos que pertenecen a las dos categorías diferentes (AB y CD) son generalmente más potentes que aquellas que combinan medicamentos dentro de la misma categoría. Esto se debe a que los mecanismos de acción de las dos categorías son complementarios, lo que permite un control más efectivo de la presión arterial al actuar en diferentes puntos del sistema cardiovascular. En este sentido, el uso de combinaciones de fármacos de las dos categorías es particularmente útil en pacientes con hipertensión grave (presión arterial sistólica superior a 160/100 mm Hg) o en aquellos con hipertensión difícil de controlar, como ocurre frecuentemente en pacientes con diabetes o disfunción renal.
La combinación fija de medicamentos de diferentes clases como terapia de primera línea se recomienda en ciertos pacientes debido a su eficacia comprobada. Esta estrategia es especialmente útil en aquellos con hipertensión severa o en pacientes con comorbilidades que requieren un control más riguroso de la presión arterial. Al emplear una combinación de baja dosis de fármacos de diferentes clases, se logra una reducción más rápida de la presión arterial, lo que puede mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, ya que los efectos secundarios son menos frecuentes y más manejables.
Sin embargo, a pesar de las ventajas de las combinaciones fijas, algunos fármacos deben ser utilizados con precaución. Por ejemplo, aunque los diuréticos tiazídicos han demostrado ser efectivos como agentes de primera línea en la prevención de múltiples eventos clínicos en pacientes hipertensos, sus efectos metabólicos no deseados, como la hipokalemia, hiponatremia y alteraciones en el metabolismo de la glucosa, hacen que su uso deba ser cuidadosamente considerado, especialmente en pacientes jóvenes y con bajo riesgo de comorbilidades metabólicas. En estos casos, los bloqueadores de los canales de calcio pueden ser una opción preferida como segundo medicamento, en pacientes que ya estén recibiendo un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador de los receptores de angiotensina II.
Por otro lado, el estudio ACCOMPLISH ha demostrado que una combinación de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueador de los canales de calcio puede ser óptima para pacientes con un alto riesgo de eventos cardiovasculares, dado que esta combinación ha mostrado efectos beneficiosos significativos en la reducción de la morbilidad cardiovascular y en la mejora de los resultados en este grupo de pacientes. Los estudios como el ACCOMPLISH refuerzan la idea de que las combinaciones de fármacos de diferentes clases no solo son más efectivas, sino también más seguras para pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Un hallazgo importante es el de los datos provenientes del estudio ALTITUDE, que evaluó el uso de aliskiren, un inhibidor directo de la renina, en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular. Los resultados indicaron que la adición de aliskiren a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador de los receptores de angiotensina no solo no mejoraba los resultados, sino que se asociaba con peores desenlaces, lo que sugiere que esta combinación no debe ser recomendada, al menos en esta población específica. Este hallazgo destaca la importancia de realizar un seguimiento riguroso de los pacientes que reciben tratamientos combinados, ya que no todas las combinaciones de medicamentos resultan en beneficios clínicos y algunas pueden aumentar el riesgo de efectos adversos.
En resumen, antes de comenzar con el tratamiento antihipertensivo, es fundamental que el paciente sea informado sobre los efectos secundarios comunes de los medicamentos que podría estar tomando, así como sobre la importancia de cumplir estrictamente con el régimen terapéutico. La adherencia al tratamiento es crucial, ya que una falta de cumplimiento puede comprometer la eficacia del tratamiento y, por lo tanto, el control adecuado de la presión arterial. En pacientes cuya presión arterial es inferior a 160/90 mm Hg, y en quienes la farmacoterapia está indicada, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo medicamento o, si es necesario, con una combinación de dos fármacos a baja dosis. Esta estrategia tiene como objetivo reducir el riesgo de efectos adversos y proporcionar una base sólida antes de incrementar las dosis.
Las visitas de seguimiento suelen ser necesarias a intervalos de 4 a 6 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que la mayoría de los medicamentos antihipertensivos requieren tiempo para hacer efecto completo, especialmente los diuréticos. Durante este período, se espera que los efectos del medicamento se establezcan plenamente, lo que es fundamental para evaluar adecuadamente la respuesta del paciente y evitar ajustes prematuros. Si, después de la titulación a dosis habituales, el paciente muestra una respuesta discernible pero incompleta, y si ha tolerado bien el medicamento inicial, se debe considerar la adición de otro fármaco al régimen terapéutico. El objetivo es alcanzar un control óptimo de la presión arterial, lo que se refleja en la reducción de la misma de manera continua y sostenida.
Como regla general, se espera que la adición de cada fármaco antihipertensivo al régimen, con su titulación hasta la dosis óptima, resulte en una reducción aproximada de 10 mm Hg en la presión arterial. Este enfoque gradual y personalizado permite ajustar el tratamiento de acuerdo con la respuesta clínica del paciente, buscando el equilibrio entre eficacia y seguridad. En aquellos pacientes con hipertensión más severa, o con comorbilidades como la diabetes, que son más propensos a desarrollar hipertensión resistente, se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de medicamentos desde el principio. Además, estos pacientes requieren un seguimiento más frecuente para evaluar la eficacia de la terapia y ajustar el tratamiento según sea necesario.
El uso de «polipíldoras» —combinaciones de varios medicamentos en una sola píldora— ha demostrado ser una opción efectiva y bien tolerada en el tratamiento inicial de la hipertensión. Las polipíldoras no solo simplifican el régimen de tratamiento, sino que también pueden mejorar la adherencia, ya que reducen el número de píldoras que el paciente debe tomar diariamente. Estas combinaciones de fármacos suelen estar diseñadas para abordar diferentes mecanismos patofisiológicos que contribuyen a la hipertensión, lo que las convierte en una opción terapéutica integral.
En cuanto al diagnóstico de hipertensión, la mayoría de las guías clínicas recomiendan el uso de monitores de presión arterial domiciliarios, ya que la monitorización en casa permite obtener lecturas más precisas y frecuentes de la presión arterial. La tecnología digital ha avanzado de manera significativa, lo que permite a los pacientes medir su propia presión arterial en casa y transmitir esos datos directamente a la consulta médica. Esta práctica no solo facilita el seguimiento remoto de los pacientes, sino que también ofrece la posibilidad de ajustar el tratamiento de manera más dinámica y personalizada, basándose en los datos obtenidos en tiempo real. Los perfiles de presión arterial generados a partir de múltiples mediciones en el hogar durante intervalos continuos permiten un control más preciso de la carga hipertensiva acumulada a lo largo del tiempo, lo que mejora la capacidad de los médicos para ajustar el tratamiento de manera eficiente.
En algunos casos, los pacientes que siguen rigurosamente su régimen de medicamentos y no responden a los regímenes de combinación convencionales pueden estar experimentando hipertensión secundaria. Esta condición, que es el resultado de otras enfermedades subyacentes, como enfermedades renales o trastornos endocrinos, debe ser considerada cuando los pacientes no muestran una respuesta adecuada al tratamiento estándar. La evaluación para hipertensión secundaria es crucial en estos casos, ya que puede revelar condiciones tratables que requieren un enfoque terapéutico diferente.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Papadakis, M. A., McPhee, S. J., Rabow, M. W., & McQuaid, K. R. (Eds.). (2024). Diagnóstico clínico y tratamiento 2025. McGraw Hill.
