La disautonomía es un término que engloba un conjunto de trastornos que afectan el sistema nervioso autónomo, el cual regula funciones vitales automáticas del cuerpo, como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración, la sudoración, la función gastrointestinal, el control de los esfínteres, la función sexual y el control ocular. Este sistema autónomo se divide en dos ramas principales: el sistema nervioso simpático y el parasimpático, que trabajan de manera conjunta para mantener la homeostasis del organismo. Cuando se presentan alteraciones en cualquiera de estos sistemas, pueden surgir disfunciones en una o más de las funciones mencionadas, lo que da lugar a los síntomas de la disautonomía.
El origen de la disautonomía puede estar relacionado con procesos patológicos tanto en el sistema nervioso central (SNC) como en el sistema nervioso periférico. En el SNC, las alteraciones pueden deberse a enfermedades neurodegenerativas, lesiones cerebrales, trastornos metabólicos o infecciones que afectan las estructuras cerebrales responsables del control del sistema nervioso autónomo. Entre estas estructuras se incluyen el hipotálamo, el tronco encefálico y otras áreas del cerebro involucradas en la regulación de funciones automáticas. Cuando hay daño o disfunción en estas regiones, el sistema autónomo pierde su capacidad para regular de manera adecuada las funciones del organismo, lo que puede provocar una serie de síntomas relacionados con la disautonomía.
Por otro lado, la disautonomía también puede originarse en el sistema nervioso periférico, que incluye los nervios autónomos que se extienden desde la médula espinal hacia los órganos y tejidos del cuerpo. Enfermedades que afectan a los nervios periféricos, como la neuropatía diabética, las neuropatías autonómicas idiopáticas, o ciertos trastornos autoinmunes, pueden interferir en la transmisión de las señales nerviosas responsables de la regulación autónoma, resultando en síntomas similares.
Causas
Causas en el sistema nervioso central
Las causas de la disautonomía que se originan en el sistema nervioso central son variadas y dependen de la localización de las lesiones en ciertas áreas del cerebro o la médula espinal. Independientemente de la naturaleza de la afección, cualquier alteración en estos sitios puede dar lugar a una disfunción del sistema nervioso autónomo, que se manifiesta en una serie de síntomas que afectan diversas funciones automáticas del cuerpo. Entre estos síntomas, la hipotensión ortostática, que consiste en una caída significativa de la presión arterial al ponerse de pie, es uno de los más molestos y discapacitantes, y se presenta con frecuencia en casos de disautonomía. La hipotensión ortostática puede ser consecuencia de lesiones en la médula espinal por transección o afecciones de la médula como los tumores o la syringomielia, especialmente cuando estas lesiones ocurren por encima del nivel T6. Además, las lesiones en el tronco encefálico, como las encontradas en la syringobulbia (una condición caracterizada por la presencia de una cavitación en el tronco encefálico) o en los tumores de la fosa posterior, también pueden dar lugar a síntomas disautonómicos, incluyendo hipotensión ortostática.
La disautonomía también puede afectar el control de los esfínteres y la función sexual, especialmente cuando las lesiones se localizan a nivel de la médula espinal en cualquier segmento. La pérdida de la capacidad para controlar estos procesos refleja un trastorno en las vías autónomas que normalmente permiten la regulación del tono y la actividad de los esfínteres urinarios, fecales y los mecanismos relacionados con la función sexual. De esta manera, las lesiones medulares a cualquier nivel pueden interferir con el funcionamiento adecuado del sistema nervioso autónomo, causando disfunción en estos aspectos.
Dentro de los trastornos degenerativos primarios, algunos están directamente relacionados con la disautonomía, ya sea como un síntoma aislado o como parte de un cuadro más amplio que involucra múltiples sistemas. En casos de disautonomía pura, donde los síntomas autónomos son el único hallazgo clínico, se observa una falla del sistema nervioso autónomo sin la presencia de otros trastornos neurológicos. Este tipo de disautonomía puede estar asociado con el fallo autonómico primario, un trastorno neurodegenerativo poco común que afecta principalmente el sistema nervioso autónomo, sin compromiso de otras estructuras cerebrales o medulares. En otros casos, la disautonomía se presenta como un componente de un trastorno más complejo, como la atrofia multisistémica, que incluye una serie de síntomas neurológicos como parkinsonismo, signos piramidales (relacionados con la vía corticoespinal) y déficits cerebelosos (que afectan el equilibrio y la coordinación). Estos trastornos tienen una causa subyacente degenerativa que afecta diversos sistemas del cuerpo, incluyendo el sistema nervioso autónomo, lo que contribuye a los síntomas disautonómicos.
La hipotensión ortostática también es un síntoma prominente en enfermedades como la enfermedad de Parkinson idiopática y la demencia con cuerpos de Lewy. Ambas condiciones neurodegenerativas afectan áreas del sistema nervioso central que son cruciales para la regulación autónoma. En la enfermedad de Parkinson, la disautonomía puede ser una manifestación temprana o tardía, y suele ir acompañada de dificultades en el control de la presión arterial, la sudoración, la motilidad gastrointestinal y la función urinaria. En la demencia con cuerpos de Lewy, un trastorno caracterizado por la presencia de depósitos anormales de proteínas en el cerebro, los síntomas disautonómicos también son comunes, incluyendo la hipotensión ortostática, que puede contribuir a la inestabilidad postural y aumentar el riesgo de caídas en los pacientes.
Causas en el sistema nervioso periférico
La disautonomía también puede originarse en el sistema nervioso periférico, donde las alteraciones de los nervios autónomos pueden dar lugar a una serie de síntomas relacionados con el mal funcionamiento de las funciones automáticas del cuerpo. La neuropatía autonómica pura es un ejemplo de trastorno periférico que puede presentarse de manera aguda o subaguda, y que tiene diversas causas subyacentes. Este tipo de neuropatía autonómica puede desarrollarse tras una infección viral, que altera temporalmente las funciones del sistema nervioso autónomo, o como un trastorno paraneoplásico, particularmente en el contexto de cánceres como el carcinoma de células pequeñas del pulmón. En este último caso, la disautonomía está frecuentemente asociada con la presencia de ciertos anticuerpos, como los anticuerpos anti-Hu o aquellos dirigidos contra los receptores nicotínicos de acetilcolina gangliónica neuronal. Estos anticuerpos pueden interferir con la comunicación entre los nervios y los órganos efectores, causando una disfunción en el sistema nervioso autónomo.
La disautonomía también es común en pacientes que padecen el síndrome de Guillain-Barré, un trastorno autoinmune en el que el sistema inmunológico ataca los nervios periféricos. En estos casos, los síntomas disautonómicos pueden ser particularmente graves, incluyendo hipotensión o hipertensión marcadas, así como arritmias cardíacas, que en algunos casos pueden resultar fatales. Este síndrome pone de manifiesto cómo una afección de los nervios periféricos puede alterar gravemente las funciones autónomas del cuerpo, dado que el sistema nervioso autónomo depende de la correcta transmisión de señales desde los nervios periféricos hacia los órganos.
La neuropatía autonómica periférica también puede surgir en el contexto de diversas enfermedades metabólicas o tóxicas, como la neuropatía diabética, la neuropatía urémica y la neuropatía amiloide, en las cuales el daño a los nervios periféricos interfiere con su capacidad para regular funciones autonómicas. Además, enfermedades infecciosas como la lepra y la enfermedad de Chagas también están asociadas con alteraciones en el sistema nervioso autónomo. En estos casos, los agentes patógenos interfieren con la función nerviosa autonómica, lo que puede resultar en síntomas de disautonomía.
Algunas neuropatías hereditarias, que se transmiten de manera autosómica dominante o recesiva, o incluso a través de un patrón ligado al cromosoma X, también pueden provocar disautonomía. Estas afecciones genéticas afectan la función de los nervios autónomos desde una edad temprana, lo que conduce a una disfunción crónica del sistema nervioso autónomo y la aparición de síntomas autónomos a lo largo de la vida. Además, en las crisis de la porfiria hepática, una condición metabólica rara, los síntomas autónomos también son prominentes, ya que las alteraciones metabólicas afectando la síntesis de hemoglobina pueden interferir con la función autonómica.
En algunos casos, las neuropatías de fibras pequeñas (pequeñas fibras nerviosas que controlan las sensaciones y las funciones autónomas) pueden ser responsables de trastornos como el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Este síndrome se caracteriza por un aumento anómalo de la frecuencia cardíaca al ponerse de pie, lo que resulta de una alteración en la contractilidad de las vénulas desinervadas y una consiguiente falla en el llenado de sangre (preload). Este tipo de disautonomía es un ejemplo de cómo el daño a las pequeñas fibras nerviosas puede afectar la regulación autonómica de manera que se comprometen las respuestas vasculares y cardíacas a los cambios posturales.
Asimismo, en trastornos como el botulismo o el síndrome de Lambert-Eaton, los pacientes pueden experimentar síntomas disautonómicos debido a un compromiso de la función colinérgica, ya que estos trastornos afectan la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Esto puede manifestarse en síntomas como estreñimiento, retención urinaria y el síndrome de la boca seca (síndrome sicca), que son el resultado de una disminución en la estimulación de las glándulas salivales y otras glándulas exocrinas. La alteración de la función colinérgica impide la regulación adecuada de varias funciones autónomas, lo que da lugar a estos síntomas debilitantes.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas disautonómicos abarcan una amplia gama de manifestaciones clínicas que reflejan la disfunción del sistema nervioso autónomo, el cual regula una variedad de funciones corporales automáticas esenciales, como la circulación sanguínea, la respiración, la digestión y el control de las glándulas. Estos síntomas incluyen síncope, hipotensión ortostática, hipertensión paroxística, taquicardia persistente sin otra causa aparente, enrojecimiento facial, sudoración anormal (ya sea excesiva o insuficiente), vómitos, estreñimiento, diarrea, disfagia (dificultad para tragar), distensión abdominal, alteraciones en la micción o defecación, disfunción eréctil, episodios apnésicos y una disminución de la visión nocturna, entre otros.
El síncope es uno de los síntomas más característicos y preocupantes de la disautonomía. Se presenta como una pérdida temporal de la conciencia y se acompaña de una serie de síntomas prodrómicos que preceden al episodio. Estos síntomas iniciales incluyen malestar general, náuseas, dolor de cabeza, diaforesis (sudoración excesiva), palidez, alteraciones visuales, pérdida del tono postural y una sensación de debilidad generalizada, junto con la percepción de que se va a perder la conciencia. Estos síntomas reflejan una disminución del flujo sanguíneo al cerebro, generalmente asociada con hipotensión (presión arterial baja) y bradicardia (frecuencia cardíaca baja), que son factores comunes en los episodios de síncope.
El síncope puede desencadenarse por diversos factores, como el estrés emocional, la hipotensión ortostática (una caída de la presión arterial al ponerse de pie), el ejercicio vigoroso en un ambiente caluroso, el retorno venoso obstruido hacia el corazón, el dolor agudo o la anticipación del mismo, la pérdida de líquidos y muchas otras circunstancias. Cuando el cuerpo experimenta una reducción en el retorno sanguíneo al corazón, el volumen sanguíneo que llega al cerebro disminuye, lo que puede provocar una pérdida temporal de la conciencia. Aunque el paciente generalmente presenta una flacidez total durante el síncope, no es raro que se observe alguna actividad motora involuntaria, lo que puede hacer que se confunda con una convulsión. Además, la incontinencia urinaria (y en casos raros, fecal) puede ocurrir en estos episodios, lo que refuerza la similitud con una crisis convulsiva.
Una vez que el paciente se recuesta y se restablece el flujo sanguíneo adecuado al cerebro, la recuperación del síncope es generalmente rápida. Sin embargo, los síntomas persistentes como dolor de cabeza, náuseas y fatiga son comunes después de un episodio de síncope. Este fenómeno refleja el agotamiento físico y la reacción del cuerpo al cambio abrupto en la circulación sanguínea y la presión arterial.
Los síntomas disautonómicos también incluyen alteraciones en la regulación de la temperatura corporal y la sudoración. La sudoración anormal, que puede ser excesiva (hiperhidrosis) o insuficiente (hipohidrosis), es una manifestación frecuente de la disfunción autónoma. La incapacidad para regular adecuadamente la sudoración puede llevar a que el paciente experimente episodios de sudoración excesiva en momentos inapropiados, o, por el contrario, una incapacidad para sudar, lo que compromete la capacidad del cuerpo para mantener la temperatura interna en ambientes cálidos.
El tracto gastrointestinal también se ve afectado en muchas personas con disautonomía. Síntomas como vómitos, estreñimiento, diarrea, disfagia y distensión abdominal son comunes debido a la alteración en la motilidad gástrica y la función de los esfínteres autónomos. Estos trastornos surgen porque el sistema nervioso autónomo regula la motilidad intestinal, las secreciones digestivas y la acción de los esfínteres, lo que, cuando se ve alterado, puede llevar a trastornos digestivos significativos.
La disfunción en los sistemas de micción y defecación es otro componente frecuente. La alteración en el control de los esfínteres urinarios puede dar lugar a incontinencia urinaria, y en casos raros, incontinencia fecal. Además, la disfunción eréctil es una manifestación común de la disautonomía en los hombres, ya que la erección está mediada por el sistema nervioso autónomo, y cualquier alteración en su función puede impedir la adecuada respuesta sexual.
Otro síntoma notable es la disminución de la visión nocturna, que está relacionada con la disfunción de los nervios que controlan la respuesta del ojo a la luz. Los pacientes con disautonomía pueden experimentar dificultades para adaptarse a cambios de luz, lo que puede dificultar la visión en condiciones de poca luz, como en la oscuridad.
Exámenes diagnósticos
La evaluación de un paciente con disautonomía es fundamental para determinar la extensión y la gravedad de la disfunción autonómica, así como para identificar la presencia de síntomas y signos neurológicos asociados que puedan indicar la existencia de una causa subyacente. Este proceso comienza con una revisión clínica detallada, en la que se incluyen diversas pruebas realizadas al lado de la cama para evaluar la función autonómica. Estas pruebas iniciales tienen como objetivo obtener información básica sobre el estado del sistema nervioso autónomo y comprender mejor cómo está afectando al paciente.
Una de las pruebas más sencillas y comunes en la evaluación de la función autonómica es la observación de la reactividad pupilar. La respuesta de las pupilas a la luz y al enfoque puede reflejar alteraciones en la función del sistema nervioso autónomo, especialmente en los casos de disautonomía. También se realiza un examen de la piel para detectar áreas de sudoración excesiva o reducida, lo que es un signo claro de disfunción en el sistema sudoríparo, controlado por el sistema nervioso autónomo. Además, se observa la coloración y temperatura de las manos y los pies, ya que las alteraciones en la regulación de la circulación periférica pueden ser indicativas de disautonomía.
Otro aspecto esencial de la evaluación clínica es la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en posición supina, así como tres minutos después de que el paciente se levante. En condiciones normales, el cuerpo responde a la ortostasis (el cambio de posición de estar acostado a estar de pie) con un aumento en la frecuencia cardíaca para compensar la caída de la presión arterial. Sin embargo, en pacientes con disautonomía, la hipotensión ortostática no va acompañada de un aumento compensatorio en la frecuencia cardíaca, lo que refleja una disfunción en el sistema nervioso autónomo que impide la adecuada adaptación al cambio de posición.
Además de las pruebas básicas, existen pruebas especializadas que permiten evaluar con mayor precisión la función autónoma. Entre ellas se incluyen la evaluación de la respuesta cardiovascular a la maniobra de Valsalva y a la respiración profunda, que ayudan a examinar la capacidad del sistema cardiovascular para adaptarse a cambios en la presión intratorácica y en la respiración. La prueba de la mesa basculante (tilt-table testing) es otra herramienta clave, ya que permite observar cómo responde el sistema cardiovascular y autonómico al cambio de posición. Otras pruebas especializadas incluyen la prueba de sudoración termorreguladora, la prueba cuantitativa del reflejo axonal sudomotor, y las pruebas de reflejo axonal directo e indirecto, que permiten evaluar la función de las fibras nerviosas responsables de la sudoración.
En pacientes que presentan síntomas de dismotilidad gastrointestinal, incontinencia urinaria o retención urinaria, las pruebas de motilidad gastrointestinal y de urodinámica pueden ser útiles para evaluar la función de los órganos afectados. Estas pruebas permiten detectar disfunciones en los sistemas responsables de la motilidad y el control de los esfínteres, que son controlados por el sistema nervioso autónomo.
El examen neurológico debe centrarse en la detección de signos de parkinsonismo, disfunción cerebelosa, trastornos de la transmisión neuromuscular y neuropatía periférica. Estos signos pueden ser indicativos de que la disautonomía está asociada con trastornos neurológicos subyacentes, lo que puede orientar al diagnóstico hacia enfermedades degenerativas o autoinmunes. Además, es fundamental que todos los pacientes sean evaluados para detectar deficiencias de vitamina B12 y diabetes, ya que ambas condiciones pueden contribuir a los síntomas disautonómicos.
En el caso de pacientes con disautonomía aislada de inicio agudo o subagudo, se debe realizar una evaluación para detectar anticuerpos relacionados con trastornos autoinmunes, como los anticuerpos contra el receptor gangliónico de acetilcolina, los anticuerpos anti-Hu, los anticuerpos contra el complejo de canales de potasio dependientes de voltaje y los anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje. Estos anticuerpos pueden estar presentes en trastornos autoinmunes que afectan el sistema nervioso autónomo, como ciertos cánceres paraneoplásicos y otras enfermedades autoinmunes.
En aquellos pacientes que presentan signos de neuropatía periférica, es recomendable realizar estudios de conducción nerviosa y electromiografía para evaluar el estado de los nervios periféricos y la actividad muscular. También se deben considerar pruebas para detectar infecciones como el VIH, enfermedades como la amiloidosis, el síndrome de Sjögren y la enfermedad de Fabry, ya que todas ellas pueden estar asociadas con neuropatías periféricas que afectan la función autonómica.
Si existe evidencia de patología central, como signos neurológicos focales o alteraciones en las pruebas anteriores, los estudios de imagen, como la resonancia magnética o la tomografía computarizada, son esenciales para excluir posibles causas estructurales tratables, como tumores o lesiones que puedan estar comprometiendo el sistema nervioso central y provocando disautonomía.
Si el examen neurológico no revela anomalías significativas, se deben considerar causas no neurológicas de los síntomas. Algunas condiciones reversibles y no neurológicas que pueden provocar síntomas disautonómicos incluyen la hipotensión ortostática aislada y el síncope, que pueden estar relacionados con una reducción del gasto cardíaco, disritmias cardíacas paroxísticas, pérdida de volumen, diversos medicamentos, así como trastornos endocrinos y metabólicos, como la enfermedad de Addison, el hipotiroidismo o hipertiroidismo, el feocromocitoma y el síndrome carcinoide. La identificación y el tratamiento adecuado de estas causas no neurológicas pueden ser clave para la resolución de los síntomas disautonómicos en estos casos.
Tratamiento
El tratamiento de la disautonomía se enfoca principalmente en aliviar los síntomas más incapacitantes, que suelen ser la hipotensión ortostática y el síncope. Estos síntomas son particularmente debilitantes porque afectan la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas y pueden llevar a caídas o lesiones. El manejo de estos síntomas debe ser personalizado y enfocado en evitar los factores precipitantes, así como en el uso de intervenciones terapéuticas que mejoren la regulación de la presión arterial y otras funciones autónomas comprometidas.
Un primer paso en el tratamiento es evitar los desencadenantes comunes de los episodios de hipotensión ortostática y síncope. Entre estos factores se encuentran los cambios posturales abruptos, las estancias prolongadas en posición horizontal, las comidas copiosas y otros elementos que puedan precipitar una disminución en la presión arterial. Por ejemplo, las comidas grandes pueden inducir una vasodilatación periférica y un aumento en la circulación hacia el sistema gastrointestinal, lo que puede reducir la presión arterial sistémica y desencadenar síntomas disautonómicos. De igual manera, se debe considerar la reducción o la suspensión de medicamentos que puedan estar contribuyendo a la hipotensión ortostática, como los fármacos vasodilatadores o los diuréticos.
Uno de los enfoques más comunes para tratar la hipotensión ortostática es el uso de medias elásticas que cubran la zona de la cintura hacia abajo, ya que estas ayudan a mejorar el retorno venoso hacia el corazón y a prevenir la acumulación de sangre en las extremidades inferiores. Además, la suplementación con sal puede ser útil en algunos casos para aumentar el volumen sanguíneo y mejorar la presión arterial. Otros cambios en el estilo de vida, como dormir en una posición semierecta, pueden ayudar a minimizar la natriuresis (excreción de sodio) y la diuresis (producción de orina) que ocurren durante la recumbencia. Estas intervenciones ayudan a reducir la caída de presión al ponerse de pie, ya que minimizan las pérdidas de líquidos y sodio.
También se recomienda la ingestión de aproximadamente 500 mL de agua 30 minutos antes de levantarse, ya que este volumen de agua contribuye a aumentar el volumen sanguíneo y puede mejorar la circulación al momento del cambio de posición. En cuanto al tratamiento farmacológico, el fludrocortisona, un mineralocorticoide, se utiliza con frecuencia en dosis bajas (0.1 a 0.5 mg diarios por vía oral), ya que ayuda a aumentar la retención de sodio y, por lo tanto, el volumen sanguíneo, lo que puede mejorar la presión arterial.
Para los casos en los que las medidas conservadoras no son suficientes, se pueden emplear agentes vasoconstrictores. El midodrina es uno de los fármacos más utilizados en este contexto, administrado en dosis de 2.5 a 10 mg tres veces al día por vía oral. Este medicamento actúa estimulando los receptores alfa-adrenérgicos en los vasos sanguíneos, lo que provoca su constricción y un aumento en la presión arterial. Otro medicamento útil es la droxidopa, que se administra en dosis de 100 a 600 mg tres veces al día por vía oral, y que también actúa como un precursor de la norepinefrina, mejorando la respuesta vasoconstrictora. La efedrina, en dosis de 15 a 30 mg tres veces al día, también puede ser útil debido a sus efectos vasoconstrictores. Sin embargo, es importante que estos tratamientos sean monitoreados de cerca debido al riesgo de hipertensión en posición supina (cuando el paciente está acostado), un efecto secundario potencial de los vasoconstrictores.
En algunos casos refractarios, en los que los tratamientos convencionales no son efectivos, se han utilizado medicamentos como el dihidroergotamina, la yohimbina, el piridostigmina, el atomoxetina y la clonidina, aunque estos fármacos suelen utilizarse de forma ocasional o experimental. En situaciones excepcionales, ciertos pacientes pueden responder a terapias como la eritropoyetina (epoetina alfa) o la desmopresina, que tienen efectos sobre la regulación del volumen sanguíneo y la presión arterial. La eritropoyetina es particularmente útil en aquellos casos en los que la anemia o una deficiencia de glóbulos rojos contribuyen a los síntomas de la disautonomía.
Además, en pacientes con hipotensión postprandial (hipotensión que ocurre después de las comidas), el consumo de cafeína puede ser beneficioso, ya que la cafeína tiene efectos vasoconstrictores que pueden prevenir la caída de presión arterial que ocurre tras las comidas. Sin embargo, es fundamental que los pacientes sean monitorizados de cerca para detectar cualquier signo de hipertensión en posición supina, que es un efecto adverso potencial de los tratamientos vasoconstrictores.
En cuanto a las alteraciones en la sudoración, no existe un tratamiento específico y satisfactorio para estas disfunciones. Sin embargo, se recomienda que los pacientes con problemas de sudoración excesiva o insuficiente permanezcan en ambientes controlados, como aquellos con aire acondicionado, para evitar cambios extremos de temperatura corporal, que pueden ser peligrosos para aquellos con disautonomía. La regulación de la temperatura corporal es un aspecto crucial para estos pacientes, dado que su capacidad para adaptarse a cambios de temperatura está comprometida.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Shibao CA et al. Management of orthostatic hypotension, postprandial hypotension, and supine hypertension. Semin Neurol. 2020;40:515. [PMID: 33058087]
