El pénfigo se caracteriza por formar ampollas intradérmicas

por Homo medicus · 28 de mayo de 2024

El pénfigo es una enfermedad poco común pero seria que afecta la piel y las membranas mucosas, caracterizada por la formación de ampollas intraepidérmicas, lo que significa que las ampollas se forman dentro de la capa más externa de la piel, la epidermis. Esta condición se debe a la producción de autoanticuerpos dirigidos contra moléculas de adhesión presentes en la piel y las membranas mucosas.

Cuando se produce esta reacción autoinmune, los autoanticuerpos atacan las proteínas que mantienen unidas las células de la epidermis, lo que lleva a la separación de estas células y la formación de ampollas dolorosas. Las ampollas pueden aparecer espontáneamente y son delicadas, lo que significa que pueden romperse fácilmente y causar dolor.

Existen varias formas de pénfigo, las más comunes son el pemphigus vulgaris y el pemphigus foliaceus, cada una con sus propias características clínicas y patrones de presentación. Por ejemplo, el pemphigus vulgaris suele comenzar en la boca en más del 50% de los casos, mientras que el pemphigus foliaceus tiende a causar ampollas más superficiales.

Es importante destacar que aunque el pénfigo es poco común, puede ocurrir a cualquier edad, aunque es más frecuente en personas de mediana edad. Además, se ha observado que algunas formas de pénfigo pueden estar asociadas con otras enfermedades autoinmunes o pueden ser desencadenadas por ciertos medicamentos, lo que se conoce como pénfigo inducido por drogas.

Uno de los aspectos más intrigantes del pénfigo es su asociación con neoplasias, tanto benignas como malignas. Existe una forma única de la enfermedad llamada pénfigo paraneoplásico, que se asocia con una variedad de neoplasias, incluyendo leucemia linfocítica crónica, enfermedad de Castleman, linfoma de células B, plasmacitoma y timoma. Esta asociación sugiere una relación compleja entre el sistema inmunológico y el desarrollo de ciertos tipos de cáncer.

Además, en el contexto del pénfigo paraneoplásico, se ha observado una característica específica llamada bronquiolitis obliterante, que es una enfermedad pulmonar grave que puede ser una manifestación clínica adicional de esta forma de pénfigo.

Manifestaciones clínicas

El pénfigo es una enfermedad dermatológica autoinmune caracterizada por el desarrollo de ampollas intraepidérmicas, que se presentan como bulas flácidas, cortezas y erosiones en la piel y las membranas mucosas. Esta condición tiene un inicio insidioso, lo que significa que se desarrolla gradualmente y puede pasar desapercibida en sus etapas iniciales.

En el caso del pénfigo vulgar, una de las formas más comunes de la enfermedad, las lesiones suelen aparecer primero en las membranas mucosas orales. Estas lesiones pueden volverse rápidamente erosivas, lo que significa que la mucosa se erosiona fácilmente, causando molestias y dolor al paciente. Además, el cuero cabelludo también puede verse afectado tempranamente en este tipo de pénfigo.

Un aspecto característico del pénfigo es la presencia de ciertos signos clínicos que pueden ayudar en su diagnóstico. Por ejemplo, el signo de Nikolsky se refiere a la fácil separación de la epidermis al frotar lateralmente un hisopo de algodón o un dedo en la piel no afectada, lo que indica la fragilidad de la piel en pacientes con pénfigo. Además, el signo de Asboe-Hansen se refiere a la propagación lateral de las ampollas frescas al aplicar presión hacia abajo, lo que también es indicativo de la fragilidad de la piel en esta condición.

El pénfigo vegetante se caracteriza por la presencia de placas de vegetación erosivas, que generalmente se encuentran en áreas de pliegues de la piel (intertriginosas), como las axilas o la ingle.

Por otro lado, el pénfigo foliáceo es una forma más superficial de la enfermedad, donde las lesiones cutáneas se presentan como ampollas flácidas que evolucionan rápidamente en erosiones superficiales y placas rosadas delgadas con una escala superficinal. En esta forma de pénfigo, las lesiones mucosas son menos comunes en comparación con el pénfigo vulgar.

El pénfigo eritematoso es una forma que presenta características superpuestas del pénfigo foliáceo y el lupus eritematoso. Se caracteriza por la presencia de ampollas flácidas que desarrollan escamas y costras en áreas de distribución fotodistribuida. Al igual que en el pénfigo foliáceo, las lesiones mucosas son poco comunes en esta forma de la enfermedad.

El pénfigo paraneoplásico es una forma particularmente grave y distintiva del pénfigo, tanto desde el punto de vista histológico como inmunológico. En esta variante, las lesiones orales son predominantes y se caracterizan por placas eritematosas cutáneas que se asemejan al eritema multiforme. Sin embargo, lo más preocupante es su asociación con neoplasias subyacentes, lo que conlleva a tasas de supervivencia más bajas debido a la malignidad asociada.

Hallazgos de laboratorio

El diagnóstico del pénfigo, al ser una enfermedad autoinmune que afecta la piel y las membranas mucosas, requiere de una evaluación integral que incluya varias técnicas de laboratorio y estudio microscópico. Entre las herramientas más importantes para el diagnóstico del pénfigo se encuentran la microscopía de luz, la microscopía de inmunofluorescencia directa e indirecta (IIF) y el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA).

Microscopía de luz: Este método permite examinar muestras de tejido de las lesiones cutáneas o mucosas bajo un microscopio óptico. A través de la microscopía de luz, los médicos pueden observar características morfológicas específicas que son indicativas de pénfigo, como la separación de las células de la epidermis y la formación de ampollas intraepidérmicas. Este análisis microscópico proporciona información crucial para el diagnóstico diferencial y la confirmación de la enfermedad.
Microscopía de inmunofluorescencia directa (IIF): En este procedimiento, se toma una muestra de piel o mucosa afectada y se tiñe con anticuerpos marcados con fluorocromos que se unen específicamente a los anticuerpos y complementos depositados en la piel del paciente. Si hay autoanticuerpos presentes en la muestra, se observará una fluorescencia característica bajo un microscopio de fluorescencia. La IIF directa permite la detección y localización de autoanticuerpos y complementos en la piel del paciente afectado por el pénfigo.
Microscopía de inmunofluorescencia indirecta (IIF): En este método, se emplean sueros del paciente para detectar la presencia de autoanticuerpos circulantes. Se incuban muestras de tejido de ratón o células humanas que expresan las moléculas de adhesión intercelular (desmoglien 1 y 3) con el suero del paciente. Si hay autoanticuerpos en el suero del paciente, estos se unirán a las moléculas objetivo en el sustrato, y luego se detectan mediante la adición de anticuerpos secundarios marcados con fluorocromos. La fluorescencia observada indica la presencia de autoanticuerpos circulantes, lo que apoya el diagnóstico de pénfigo.
Ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA): Esta técnica se utiliza para cuantificar la cantidad de autoanticuerpos específicos presentes en el suero del paciente. Se recubren placas con antígenos específicos, como las moléculas de adhesión intercelular (desmoglien 1 y 3), y luego se incuba el suero del paciente. Los autoanticuerpos presentes en el suero se unen a los antígenos recubiertos en las placas. Posteriormente, se agregan anticuerpos secundarios marcados con enzimas y se añade un sustrato cromogénico. La cantidad de autoanticuerpos presentes se determina midiendo la intensidad del cambio de color, que está relacionado con la concentración de autoanticuerpos en el suero del paciente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial del pénfigo puede ser complejo debido a la variedad de enfermedades que pueden presentar síntomas similares.

Eritema multiforme: Se caracteriza por lesiones cutáneas en forma de “diana” o “diana en blanco” que pueden confundirse con las lesiones del pénfigo. Sin embargo, las ampollas no son típicas del eritema multiforme.
Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) / Necrólisis epidérmica tóxica (TEN): Estas son enfermedades graves de la piel y las membranas mucosas que pueden presentar ampollas y erosiones extensas. Aunque pueden tener manifestaciones clínicas similares al pénfigo, la causa subyacente y los hallazgos histopatológicos son diferentes.
Erupciones de medicamentos: Algunos medicamentos pueden causar reacciones cutáneas graves, incluyendo ampollas. La historia de la medicación y la cronología de la erupción pueden ayudar a distinguir estas condiciones del pénfigo.
Impétigo bulloso: Una infección bacteriana de la piel que puede causar ampollas llenas de líquido. Generalmente se presenta en niños y es más localizado que el pénfigo.
Dermatitis de contacto: Una reacción inflamatoria de la piel causada por contacto con sustancias irritantes o alérgenos. Las ampollas pueden estar presentes, pero la historia de exposición al agente desencadenante es crucial para el diagnóstico.
Dermatitis herpetiforme: Asociada con la enfermedad celíaca y se caracteriza por ampollas y lesiones pruriginosas que pueden confundirse con el pénfigo. Sin embargo, la distribución de las lesiones y los hallazgos histopatológicos pueden ayudar a diferenciarlas.
Penfigoide bulloso: Aunque es una enfermedad ampollosa autoinmune similar al pénfigo, se diferencia por la localización subepidérmica de las ampollas y la presencia de anticuerpos dirigidos contra la membrana basal.
Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS): Presenta lesiones cutáneas similares al pénfigo, pero está asociado con el lupus eritematoso sistémico y suele tener una distribución característica en áreas expuestas al sol. Los hallazgos histopatológicos y las pruebas serológicas pueden ayudar a distinguirlo del pénfigo.

Complicaciones

Las infecciones secundarias representan una complicación frecuente en pacientes con pénfigo. Estas infecciones surgen como resultado de la ruptura de la barrera cutánea y mucosa, facilitando la entrada de microorganismos patógenos. La integridad de la piel y las mucosas se ve comprometida debido a la formación de ampollas y úlceras, lo que crea un ambiente propicio para la proliferación de bacterias, hongos y virus.

La función inmunológica local también se ve afectada por las lesiones cutáneas y mucosas, lo que disminuye la capacidad del cuerpo para combatir eficazmente las infecciones en estas áreas. Además, el dolor asociado con las úlceras orales dificulta la higiene adecuada y el cuidado de las lesiones, lo que puede favorecer la colonización microbiana y la progresión de las infecciones.

La dificultad para ingerir líquidos y alimentos debido al dolor de las úlceras orales puede llevar a desequilibrios en los fluidos y electrolitos, predisponiendo a la deshidratación y la alteración de los niveles de sodio, potasio y cloro. Estos desequilibrios pueden debilitar aún más el sistema inmunológico y aumentar la susceptibilidad a las infecciones.

Además, la dificultad para alimentarse adecuadamente debido al dolor puede resultar en desnutrición, lo que compromete la función inmunológica y la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones.

Tratamiento

La hospitalización en reposo en cama de los pacientes con pénfigo grave es crucial por varias razones. En primer lugar, el reposo en cama reduce la fricción y el trauma en la piel y las membranas mucosas, lo que puede ayudar a prevenir la formación de nuevas ampollas y la exacerbación de las lesiones existentes. Además, al limitar la actividad física, se reduce el riesgo de ruptura de las ampollas, lo que puede llevar a infecciones secundarias graves.

Proporcionar antibióticos intravenosos es importante porque las ampollas y las lesiones cutáneas en los pacientes con pénfigo grave pueden ser sitios propicios para el crecimiento bacteriano y la infección. Los antibióticos intravenosos ayudan a prevenir y tratar estas infecciones, que pueden ser potencialmente mortales si no se controlan adecuadamente.

La alimentación también es un aspecto crucial del manejo de los pacientes con pénfigo grave. Las lesiones dolorosas en la boca pueden dificultar la ingesta de alimentos, lo que puede llevar a la desnutrición y la pérdida de peso. Proporcionar alimentación según se indique, que puede incluir una dieta líquida o suave dependiendo de la gravedad de las lesiones, garantiza que los pacientes reciban los nutrientes necesarios para mantener su fuerza y promover la curación.

Por último, los troches anestésicos son una herramienta útil para aliviar el dolor asociado con las lesiones orales en pacientes con pénfigo grave. Estos troches se disuelven lentamente en la boca, proporcionando alivio localizado del dolor y permitiendo que los pacientes puedan comer más fácilmente. Aliviar el dolor oral no solo mejora el confort del paciente, sino que también puede fomentar una ingesta adecuada de alimentos, lo que es fundamental para su recuperación.

Terapia sistémica

La terapia sistémica temprana es crucial en el manejo del pénfigo por varias razones. Esta enfermedad puede progresar rápidamente y causar complicaciones graves si no se trata adecuadamente. Las ampollas y las lesiones pueden aumentar en número y tamaño, lo que aumenta el riesgo de infecciones secundarias y empeoramiento de las lesiones. Además, el dolor y la incomodidad asociados con las lesiones pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente.

La terapia inicial con prednisona, un corticosteroide, se utiliza comúnmente para controlar rápidamente la actividad de la enfermedad. Las dosis altas de prednisona (60-80 mg por día por vía oral) ayudan a reducir la inflamación y la formación de ampollas. Sin embargo, los corticosteroides a largo plazo pueden tener efectos secundarios significativos, como osteoporosis, aumento de peso, diabetes y supresión del sistema inmunológico.

Dado que el pénfigo es una enfermedad crónica con un curso prolongado, es común agregar un agente ahorrador de esteroides desde el principio del tratamiento en todos los casos, excepto en los más leves. Estos agentes, como la azatioprina y el micofenolato mofetil, ayudan a reducir la dependencia de los corticosteroides al tiempo que controlan la actividad de la enfermedad. Sin embargo, pueden tardar varias semanas en ejercer su pleno efecto, por lo que es importante iniciarlos lo antes posible.

El rituximab, un anticuerpo monoclonal que se dirige específicamente a las células B, se ha convertido en una terapia de primera línea para el tratamiento del pénfigo vulgaris. Se administra en dosis específicas como terapia de inducción seguida de dosis de mantenimiento, y ha demostrado inducir remisión completa en muchos pacientes. Este medicamento es particularmente útil en casos graves o resistentes a otros tratamientos.

En casos refractarios, es decir, aquellos en los que los pacientes no responden adecuadamente a la terapia estándar, se pueden considerar opciones terapéuticas más agresivas, como la inmunoglobulina intravenosa mensual, los corticosteroides intravenosos de pulso, la ciclofosfamida o la plasmaféresis. Estos tratamientos se reservan para situaciones en las que otros tratamientos han fallado o cuando la enfermedad es especialmente grave o progresiva.

Medidas locales

En pacientes con enfermedad limitada, es decir, aquellos cuyas lesiones cutáneas y de membranas mucosas se encuentran en un área específica y no se han extendido ampliamente, se pueden utilizar medidas locales para tratar las lesiones y aliviar los síntomas.

El uso de corticosteroides tópicos es una medida comúnmente empleada en el tratamiento del pénfigo de forma local. Los corticosteroides tópicos tienen propiedades antiinflamatorias y supresoras del sistema inmunológico que pueden ayudar a reducir la inflamación, la formación de ampollas y la irritación en la piel y las membranas mucosas. Estos medicamentos se aplican directamente sobre las lesiones y se pueden usar en forma de cremas, geles o lociones.

La aplicación de corticosteroides tópicos proporciona alivio localizado del dolor y la inflamación, lo que puede mejorar la comodidad del paciente y facilitar la cicatrización de las lesiones. Además, estos medicamentos pueden ayudar a prevenir la propagación de las lesiones y a controlar la actividad de la enfermedad en áreas específicas.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que el uso prolongado de corticosteroides tópicos puede tener efectos secundarios, como adelgazamiento de la piel, aparición de estrías, cambios en la pigmentación y aumento del riesgo de infecciones cutáneas. Por lo tanto, es crucial utilizar estos medicamentos bajo la supervisión de un médico y seguir las indicaciones de dosificación y duración del tratamiento.

En casos en los que las lesiones cutáneas o de membranas mucosas se complican con infecciones secundarias, se requiere terapia antibiótica adecuada. Las infecciones pueden ocurrir debido a la ruptura de las ampollas y la exposición de la piel y las membranas mucosas a bacterias oportunistas. En tales situaciones, se pueden recetar antibióticos sistémicos para combatir la infección desde el interior del cuerpo, así como antibióticos tópicos para aplicar directamente sobre las lesiones afectadas.

El tratamiento adecuado de las complicaciones infecciosas es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad, reducir el riesgo de complicaciones graves y facilitar la curación de las lesiones. Es importante que el médico evalúe cuidadosamente cada caso y determine el mejor enfoque terapéutico, que puede incluir tanto medidas locales como sistémicas, según las necesidades individuales del paciente y la gravedad de la enfermedad.

Pronóstico

Si no se aplican antibióticos o corticosteroides, la enfermedad resulta mortal en un lapso de 5 años. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se presenta de forma crónica, aunque hasta un tercio de ellos puede experimentar una mejoría temporal, conocida como remisión. La causa más común de fallecimiento es la infección, usualmente debido a la septicemia causada por S. aureus.

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