Hipertensión resistente al tratamiento
La hipertensión resistente es un problema clínico complejo y desafiante que se refiere a la incapacidad de lograr un control adecuado de la presión arterial en pacientes que siguen un régimen terapéutico completo de tres fármacos antihipertensivos, uno de los cuales debe ser un diurético. Esta condición se define con precisión como la falta de respuesta terapéutica satisfactoria a la intervención farmacológica, a pesar de que el paciente sigue correctamente las indicaciones del tratamiento en las dosis recomendadas.
Uno de los factores clave en el manejo de la hipertensión resistente es la adherencia al tratamiento, que resulta ser un problema importante en este grupo de pacientes. Se estima que la tasa de incumplimiento de los tratamientos, ya sea parcial o completo, se acerca al 50% en personas con hipertensión resistente. La falta de adherencia puede ser consecuencia de diversos factores, como efectos secundarios de los medicamentos, falta de percepción de los beneficios del tratamiento, dificultades económicas para obtener los fármacos o simples olvidos. Este incumplimiento contribuye de manera significativa a que no se logre un adecuado control de la presión arterial, y es uno de los primeros puntos que los médicos deben evaluar en su abordaje.
Para poder diagnosticar correctamente la hipertensión resistente, el primer paso es verificar que el paciente esté cumpliendo correctamente con el régimen terapéutico. Esto puede hacerse a través de la historia clínica detallada, entrevistas con el paciente sobre la adherencia y, preferiblemente, con métodos objetivos como la medición ambulatoria o en el hogar de la presión arterial. Las mediciones domiciliarias o las mediciones durante las 24 horas mediante monitores automáticos pueden ayudar a descartar el fenómeno conocido como hipertensión de bata blanca, que es cuando el paciente presenta valores elevados de presión arterial en un entorno clínico debido a la ansiedad o el estrés, pero en su vida cotidiana los valores son normales.
Además de confirmar la adherencia y excluir la hipertensión de bata blanca, el médico debe evaluar y considerar factores exacerbantes que pueden estar contribuyendo a la resistencia al tratamiento. Entre estos factores se incluyen las causas secundarias de hipertensión, como la hipertensión renovascular, las enfermedades endocrinas (por ejemplo, el hiperaldosteronismo o el síndrome de Cushing), y las alteraciones renales que pueden influir en la regulación de la presión arterial. En algunos casos, el uso de fármacos que afectan la presión arterial, como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), los descongestionantes o los anticonceptivos orales, puede contribuir a la hipertensión resistente.
Otro factor importante a tener en cuenta es la comorbilidad subyacente, ya que algunas condiciones, como la diabetes mellitus, la obesidad, la apnea del sueño y las dislipidemias, pueden interferir con la eficacia de los tratamientos antihipertensivos y promover la persistencia de la hipertensión. La edad avanzada y la hipertensión arterial primariade larga data también son factores que pueden dificultar el control adecuado de la presión arterial.
El enfoque terapéutico en la hipertensión resistente debe ser multidisciplinario, considerando ajustes en el tratamiento farmacológico y abordando factores modificables como el peso corporal, la dieta, el consumo de sal, el alcohol y la actividad física. En algunos casos, se puede requerir el uso de fármacos adicionales, como inhibidores de la renina, bloqueadores de los receptores de mineralocorticoides o agentes vasodilatadores directos, o incluso, en situaciones extremas, procedimientos como la denervación renal.
Uno de los problemas más frecuentes que puede dar lugar a una hipertensión resistente es la medición incorrecta de la presión arterial. Esto puede suceder por diversas razones, como una técnica inadecuada en la toma de las lecturas, el uso de dispositivos mal calibrados o la «hipertensión de bata blanca», donde los valores de presión arterial se elevan únicamente en el entorno clínico debido al estrés o la ansiedad. Para confirmar el diagnóstico de hipertensión resistente, es esencial realizar mediciones de la presión arterial en diversas circunstancias, como en el hogar del paciente o mediante el monitoreo ambulatorio de 24 horas.
La no adherencia al tratamiento es otra causa crucial en la persistencia de la hipertensión resistente. A menudo, los pacientes no siguen las indicaciones médicas de manera adecuada, ya sea por olvidos, efectos secundarios de los medicamentos o una falta de comprensión sobre la importancia del tratamiento continuo. En algunos casos, la sobrecarga de volumen, es decir, la retención excesiva de líquidos y sodio, puede empeorar la hipertensión resistente. Esto puede estar relacionado con enfermedades renales que afectan la capacidad de los riñones para excretar agua y sal adecuadamente, lo que aumenta el volumen sanguíneo y eleva la presión arterial. Además, un exceso de ingesta de sodioo retención de volumen relacionada con enfermedades renales, como la insuficiencia renal crónica, puede contribuir a la persistencia de la hipertensión.
Otra causa común de la hipertensión resistente es la terapia diurética inadecuada. Los diuréticos son fundamentales en el tratamiento de la hipertensión, ya que ayudan a reducir el volumen de líquido en el cuerpo, pero si se utilizan en dosis insuficientes o si no se eligen los tipos correctos de diuréticos según las características del paciente, el control de la presión arterial puede verse comprometido. Además, existen causas inducidas por medicamentosque pueden interferir con el control de la presión arterial. Algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), y ciertos medicamentos para el resfriado (simpatomiméticos), como los descongestionantes y los anorexígenos, pueden inducir hipertensión al provocar retención de sodio o vasoconstricción. Otros medicamentos como los esteroides adrenalinos, ciclosporina y tacrolimus(utilizados en pacientes trasplantados) y eritropoyetina (empleada en tratamientos para la anemia) también son conocidos por aumentar la presión arterial.
El regaliz, incluso en algunos productos de tabaco de mascar, puede ser una causa sorprendente de hipertensión resistente debido a sus efectos en la retención de sodio. Además, ciertos suplementos dietéticos de venta libre, como los que contienen efedra, ma huang o naranja amarga, también han sido relacionados con la elevación de la presión arterial debido a sus propiedades estimulantes sobre el sistema nervioso simpático.
Aparte de los medicamentos y sustancias, existen condiciones asociadas que pueden empeorar o contribuir a la hipertensión resistente. La obesidad es un factor de riesgo bien conocido, ya que el exceso de grasa corporal puede alterar el funcionamiento del sistema cardiovascular y aumentar la resistencia vascular. El consumo excesivo de alcohol también se ha relacionado con el aumento de la presión arterial, dado que el alcohol puede interferir en la regulación del tono vascular y promover la retención de sodio.
Finalmente, en algunos casos, pueden existir causas identificables de hipertensión, como trastornos endocrinos, enfermedades renales o problemas vasculares específicos, que requieren un enfoque de tratamiento especializado. Estos trastornos subyacentes deben ser identificados mediante una evaluación exhaustiva para determinar si existen condiciones tratables que contribuyan a la hipertensión resistente.
¿Sabías que la hipertensión resistente puede ser un indicio de una disfunción renal no detectada? La enfermedad renal crónica es una de las causas más frecuentes de hipertensión resistente, ya que los riñones juegan un papel crucial en la regulación de la presión arterial, y cualquier alteración en su función puede tener efectos profundos sobre el sistema cardiovascular.
Uno de los factores fisiopatológicos más relevantes en la hipertensión resistente es el exceso de aldosterona, una hormona producida por las glándulas suprarrenales que juega un papel central en la regulación de la presión arterial mediante la modulación del equilibrio de sodio y agua en el organismo. La aldosterona actúa sobre los riñones, promoviendo la retención de sodio, lo que a su vez incrementa el volumen sanguíneo y eleva la presión arterial. En ciertos casos, la producción excesiva de aldosterona, que puede ocurrir en condiciones como el hiperaldosteronismo primario, puede contribuir significativamente a la persistencia de la hipertensión a pesar de un tratamiento adecuado.
El papel de la aldosterona en la hipertensión resistente ha llevado al desarrollo y uso de bloqueadores de los receptores de aldosterona, como la espironolactona y la eplerenona, que son eficaces para bloquear los efectos de la aldosterona sobre el riñón y otros tejidos diana, como el corazón y los vasos sanguíneos. Estos fármacos han demostrado ser útiles en pacientes con hipertensión resistente asociada a hiperaldosteronismo, mejorando el control de la presión arterial al disminuir la retención de sodio y agua, y al mismo tiempo reduciendo los efectos dañinos de la aldosterona en el corazón y los vasos sanguíneos.
Otro fármaco que ha mostrado ser útil en este contexto es la amilorida, un diurético ahorrador de potasio que actúa directamente sobre los canales de sodio en los túbulos renales, inhibiendo la reabsorción de sodio y contribuyendo a la eliminación de agua, sin causar la pérdida excesiva de potasio que es típica de otros diuréticos. La amilorida, al igual que los bloqueadores de los receptores de aldosterona, puede ser particularmente beneficiosa en la hipertensión resistente cuando se sospecha que la aldosterona juega un papel patológico en la persistencia de la elevación de la presión arterial.
A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico, algunos pacientes con hipertensión resistente no responden adecuadamente a las intervenciones médicas convencionales. En estos casos, la ablación del nervio simpático renal es una opción terapéutica que se ha considerado como una alternativa en ausencia de otros tratamientos eficaces. La ablación simpática renal implica el uso de energía de radiofrecuencia o ultrasonido para destruir las fibras nerviosas del sistema nervioso simpático que inervan los riñones. Este procedimiento tiene como objetivo reducir la actividad simpática, que juega un papel importante en la regulación de la presión arterial a través de mecanismos como la vasoconstricción, la liberación de renina y la alteración del equilibrio de sodio y agua.
El principio detrás de la ablación del nervio simpático renal es que la reducción de la actividad simpática puede disminuir la vasoconstricción y la retención de sodio, contribuyendo así a la reducción de la presión arterial. Sin embargo, es importante señalar que, aunque los resultados iniciales de estudios sobre ablación simpática renal han mostrado mejoras en los valores de presión arterial, falta evidencia sólida a largo plazo sobre los beneficios clínicos duraderosde este tratamiento. Los ensayos clínicos que exploran la efectividad de este procedimiento no han sido suficientes para demostrar de manera concluyente su impacto en la reducción de eventos cardiovasculares importantes, como los infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal, lo que limita su aplicación generalizada en la práctica clínica.
Por lo tanto, aunque la ablación del nervio simpático renal representa una opción prometedora para algunos pacientes con hipertensión resistente, su uso debe estar cuidadosamente evaluado y reservado para aquellos en los que otras alternativas farmacológicas no hayan sido efectivas. Es crucial que se realicen más estudios y ensayos clínicos controlados para determinar con mayor precisión su efectividad y seguridad a largo plazo.
Fuente y lecturas recomendadas:
- Goldman, L., & Schafer, A. I. (Eds.). (2020). Goldman-Cecil Medicine (26th ed.). Elsevier.
- Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., & Jameson, J. L. (Eds.). (2022). Harrison. Principios de medicina interna (21.ª ed.). McGraw-Hill Education.
- Azzam O et al. Taming resistant hypertension: the promise of novel pharmacologic approaches and renal denervation. Br J Pharmacol. 2024;181:319. [PMID: 37715452]
