El hirsutismo se define como el crecimiento excesivo de vello terminal en mujeres, en un patrón típico masculino, que se considera estéticamente inaceptable según los estándares sociales y culturales predominantes. El vello terminal es aquel que es grueso, pigmentado y de crecimiento prolongado, a diferencia del vello fino o lanugo que suele encontrarse en áreas menos visibles del cuerpo. En el contexto del hirsutismo, este vello aparece en regiones donde normalmente no se presenta en las mujeres, como el labio superior, el mentón, el tórax, la espalda o la parte inferior del abdomen, reflejando una distribución corporal típicamente masculina.
Este trastorno afecta de manera significativa entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres no asiáticas en edad reproductiva. Además, se estima que más del 40 por ciento de las mujeres experimentará algún grado de hirsutismo a lo largo de su vida. Sin embargo, lo que se considera un crecimiento de vello «inaceptable» varía considerablemente dependiendo de factores como la etnicidad, la herencia genética y las normas culturales y sociales. Por ejemplo, mujeres de origen mediterráneo, del Medio Oriente o del sur de Asia pueden presentar una mayor densidad de vello corporal como rasgo hereditario, lo cual no siempre se asocia con patología hormonal subyacente. En cambio, en poblaciones asiáticas, donde la presencia de vello corporal es generalmente menor, incluso un leve aumento puede percibirse como anormal.
Por otra parte, la virilización representa un fenómeno más severo y clínicamente significativo. Se define como la aparición de características físicas masculinas en mujeres, resultado de una exposición excesiva a andrógenos, ya sea endógena o exógenamente inducida. Entre los signos más evidentes de virilización se incluyen el desarrollo muscular pronunciado, la profundización del tono de la voz, la alopecia de patrón masculino (particularmente en la región frontoparietal), así como formas más intensas de hirsutismo. También pueden presentarse alteraciones menstruales, atrofia mamaria, hipertrofia del clítoris y otros signos de masculinización.
A diferencia del hirsutismo aislado, la virilización suele indicar un trastorno subyacente más grave, como una neoplasia secretora de andrógenos, una hiperplasia suprarrenal congénita no diagnosticada o un síndrome de ovario poliquístico en su forma más severa. El reconocimiento oportuno de la virilización es fundamental, ya que puede requerir una evaluación endocrinológica y ginecológica urgente para determinar la causa exacta e iniciar un tratamiento adecuado.
Etiologia
El hirsutismo puede tener un origen idiopático, familiar o estar asociado a una variedad de trastornos endocrinos, metabólicos o neoplásicos. En menor medida, también puede ser inducido por medicamentos u otras condiciones sistémicas. Las causas se agrupan en categorías principales, según su mecanismo fisiopatológico y su frecuencia relativa en la población general.
A. Hirsutismo Idiopático o Familiar
Una proporción considerable de mujeres que presentan hirsutismo o alopecia androgénica no muestran evidencia bioquímica de hiperandrogenismo. En estas pacientes, el crecimiento del vello terminal en patrón masculino puede considerarse una variación fisiológica dentro de su contexto genético y étnico. Este fenómeno se denomina hirsutismo idiopático o familiar, ya que a menudo hay antecedentes similares en familiares de primer grado.
En estas mujeres, aunque las concentraciones séricas de testosterona estén dentro del rango normal, pueden observarse niveles elevados de androstenediol glucurónido, un metabolito activo de la dihidrotestosterona que es sintetizado a nivel cutáneo. Este andrógeno dérmico puede actuar localmente en los folículos pilosos, estimulando un crecimiento piloso estéticamente inaceptable sin que exista un exceso sistémico de andrógenos.
B. Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) y Hipertecosis Ovárica
El síndrome de ovario poliquístico es la causa más común de hirsutismo con hiperandrogenismo documentado, responsable de al menos el 50% de los casos. Es un trastorno funcional del ovario cuya etiología exacta permanece incierta, aunque se reconocen múltiples factores contribuyentes, como la resistencia a la insulina, la disfunción del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y una predisposición genética.
Para establecer un diagnóstico de SOP se deben cumplir al menos tres criterios diagnósticos fundamentales:
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Exceso androgénico, evidenciado por hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, alopecia de patrón masculino) o por concentraciones elevadas de testosterona libre o total.
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Disfunción ovárica, manifiesta como oligoovulación o anovulación, que se traduce clínicamente en ciclos menstruales irregulares, oligomenorrea o amenorrea.
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Exclusión de otras causas de hiperandrogenismo o anovulación, tales como el embarazo, disfunción tiroidea, deficiencia de 21-hidroxilasa, tumores secretores de andrógenos, síndrome de Cushing o hiperprolactinemia.
Las pacientes con SOP suelen mostrar persistencia del hiperandrogenismo más allá de la menopausia. Es importante destacar que las mujeres de origen asiático oriental, como las de ascendencia china o japonesa, tienden a manifestar menos signos clínicos de hirsutismo, incluso cuando presentan desequilibrios hormonales similares.
Cerca del 70% de las pacientes presentan morfología poliquística en el ultrasonido pélvico, aunque esta no es exclusiva del síndrome: hasta un 25–30% de mujeres con ciclos menstruales normales pueden tener ovarios de apariencia poliquística. Asimismo, alrededor del 50% de las mujeres con SOP cursan con oligoanovulación.
La obesidad, presente en la mayoría de los casos, agrava el cuadro clínico al inducir hiperinsulinemia secundaria a resistencia a la insulina, lo cual estimula aún más la secreción ovárica y suprarrenal de andrógenos. Además, la relación sérica entre la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante (LH:FSH) suele ser superior a 2:1, lo que refleja una alteración en la regulación del eje gonadotrópico.
C. Hiperplasia Suprarrenal Congénita (46,XX)
Los defectos congénitos enzimáticos en la esteroidogénesis suprarrenal representan una causa menos común pero clínicamente significativa de hirsutismo y virilización. El defecto más prevalente en personas con cariotipo 46,XX es la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa, con una frecuencia estimada de aproximadamente 1 en cada 18,000 nacimientos.
En esta condición, la síntesis de cortisol está reducida, lo que genera un aumento compensatorio en la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). Este estímulo crónico promueve la hiperplasia de la corteza suprarrenal, con un incremento en la producción de andrógenos suprarrenales como la androstenediona y la testosterona.
La forma clásica puede manifestarse al nacimiento con ambigüedad genital o clitoromegalia. Sin embargo, existe una forma no clásica o de aparición tardía, en la que los síntomas se desarrollan durante la adolescencia o la adultez. En este contexto, el hirsutismo puede ser la única manifestación clínica. Se estima que alrededor del 2% de las mujeres adultas con hirsutismo tienen una forma parcial de deficiencia de 21-hidroxilasa.
La evaluación hormonal y genética es crucial para el diagnóstico definitivo de esta entidad, dado que su tratamiento difiere del hirsutismo idiopático o del secundario al síndrome de ovario poliquístico.
D. Cariotipo 46,XY: Defectos en la Acción o Síntesis de Andrógenos
Algunas personas con cariotipo 46,XY pueden presentar un fenotipo femenino en la infancia, y posteriormente desarrollar virilización de grado variable durante la pubertad. Esta condición puede deberse a alteraciones en la síntesis o acción de los andrógenos, y representa una categoría importante dentro de los trastornos del desarrollo sexual.
Una de las causas más comunes es el síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos, que ocurre cuando los tejidos corporales tienen una respuesta incompleta a los andrógenos circulantes, como la testosterona y la dihidrotestosterona. Estas personas nacen con genitales externos femeninos o ambiguos, pero durante la pubertad pueden desarrollar características masculinas como aumento de la masa muscular, voz grave o crecimiento de vello terminal, debido a la actividad parcial de los receptores androgénicos.
Otra causa relevante es la deficiencia de la enzima 5-alfa-reductasa tipo 2, debida a mutaciones en el gen SRD5A2. Esta enzima es responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona, un andrógeno mucho más potente. La deficiencia de esta enzima resulta en una masculinización incompleta de los genitales externos al nacer, pero durante la pubertad, el aumento de la testosterona puede inducir cierta virilización, a pesar de la deficiencia en su forma más activa.
Además, la disgenesia gonadal representa otra posible causa. Este término hace referencia a una diferenciación incompleta o anómala de las gónadas, ya sea por mutaciones en genes implicados en la determinación sexual o por anomalías estructurales del cromosoma Y. La disgenesia gonadal puede manifestarse en la pubertad con signos de virilización o hirsutismo, especialmente si existen focos funcionales de tejido gonadal capaz de secretar andrógenos.
E. Trastornos Neoplásicos
Aunque infrecuentes, los tumores secretores de andrógenos constituyen causas importantes de hirsutismo o virilización de rápida progresión y severidad inusual. Su reconocimiento es crucial, ya que pueden representar condiciones malignas o clínicamente agresivas.
Entre los tumores ováricos productores de andrógenos se incluyen los arrhenoblastomas, los tumores de células de Sertoli-Leydig, los disgerminomas y los tumores de células hiliares. Estos tumores representan menos del 1% de las causas de hirsutismo, pero deben ser sospechados en mujeres con virilización rápida, elevaciones marcadas de testosterona, y hallazgos ecográficos compatibles con masa ovárica sólida.
En el ámbito suprarrenal, el carcinoma suprarrenal puede manifestarse con un síndrome de Cushing virilizante. En estos casos, la sobreproducción de andrógenos, cortisol u otros esteroides puede originar un cuadro clínico mixto con signos de hiperandrogenismo y síndrome metabólico. Los tumores suprarrenales secretores puros de andrógenos son extremadamente raros, pero clínicamente relevantes, ya que hasta el 50% pueden ser malignos. La virilización en estos casos suele ser abrupta y progresiva.
F. Causas Raras de Hirsutismo y Virilización
Existen múltiples causas infrecuentes que pueden inducir hirsutismo o virilización, tanto de origen endocrino como no endocrino:
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Acromegalia, una enfermedad causada por el exceso de hormona del crecimiento, puede inducir hirsutismo por mecanismos indirectos, como la estimulación de la producción de andrógenos.
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El síndrome de Cushing inducido por adrenocorticotropina (ACTH) puede llevar a una sobreproducción de andrógenos suprarrenales, lo cual se traduce clínicamente en hirsutismo o virilización.
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La porfiria cutánea tarda, un trastorno del metabolismo del hemo, puede asociarse a crecimiento de vello facial, especialmente periorbitario, además de fotosensibilidad y lesiones dérmicas en áreas expuestas al sol.
Durante el embarazo, algunas condiciones pueden provocar virilización materna, entre ellas:
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Luteoma del embarazo, un tumor ovárico benigno funcional.
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Hiperreacción luteínica, caracterizada por hiperplasia del cuerpo lúteo.
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Ovarios poliquísticos, en casos excepcionales, pueden secretar cantidades significativas de andrógenos durante la gestación.
En mujeres posmenopáusicas, la hiperplasia estromal difusa de células de Leydig es una causa poco común de hiperandrogenismo. Esta condición implica un aumento del número de células de Leydig en el estroma ovárico, capaces de sintetizar andrógenos en cantidades clínicas significativas.
Varios fármacos pueden inducir hirsutismo como efecto secundario, entre ellos:
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Minoxidil, un vasodilatador utilizado para la hipertensión y alopecia.
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Ciclosporina, un inmunosupresor.
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Fenitoína, un anticonvulsivante.
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Esteroides anabólicos, utilizados con frecuencia en contextos deportivos o de culturismo.
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Interferones, cetuximab, diazóxido, y ciertos progestágenos sintéticos con actividad androgénica.
La identificación de estas causas requiere una historia clínica detallada, análisis hormonales específicos y, en algunos casos, estudios de imagen o evaluación genética.
Manifestaciones clínicas
El exceso moderado de andrógenos, independientemente de su origen —ya sea ovárico, suprarrenal o iatrogénico—, produce una serie de manifestaciones clínicas que reflejan su acción sobre tejidos diana sensibles a estas hormonas. Uno de los efectos más característicos es el incremento del crecimiento de vello sexual en áreas dependientes de andrógenos, como el mentón, el labio superior, la región periareolar, la línea alba del abdomen y el tórax. Este vello es de tipo terminal, es decir, pigmentado, grueso y de crecimiento continuo, y responde específicamente a los niveles de dihidrotestosterona en los tejidos periféricos.
Simultáneamente, el exceso androgénico estimula la actividad de las glándulas sebáceas, lo que da lugar a hiperproducción de sebo y desarrollo de acné, especialmente en la cara, la espalda y el tórax. Esta manifestación es común en adolescentes con hiperandrogenismo fisiológico, pero también puede persistir o agravarse en mujeres adultas con trastornos endocrinos subyacentes.
A nivel del eje reproductivo, los andrógenos ejercen un efecto inhibidor sobre la secreción de gonadotropinas, interfiriendo con la maduración folicular y la ovulación. Esto se traduce clínicamente en irregularidades menstruales, que pueden incluir oligomenorrea, anovulación o incluso amenorrea en los casos más severos. La disrupción del ciclo menstrual es, por tanto, una señal de alerta de un desequilibrio hormonal que debe ser investigado.
Cuando la concentración de andrógenos circulantes se encuentra significativamente elevada, se desarrollan signos de desfeminización, como la reducción del volumen mamario y la pérdida de tejido adiposo subcutáneo típico del patrón femenino, especialmente en las caderas, muslos y mamas. En etapas más avanzadas o en presencia de niveles marcadamente elevados de andrógenos, aparecen signos de virilización, que incluyen alopecia androgénica de patrón masculino, hipertrofia del clítoris (clitoromegalia), incremento de la masa muscular, y engrosamiento de la vozdebido a cambios estructurales en la laringe.
La presencia de virilización franca sugiere una fuente patológica de andrógenos, y en particular orienta hacia la posibilidad de un tumor productor de andrógenos, ya sea de origen ovárico o suprarrenal. Esta situación requiere una evaluación diagnóstica urgente y dirigida, dado el riesgo de malignidad.
Para cuantificar clínicamente el grado de hirsutismo, se utiliza el índice de Ferriman-Gallwey, una herramienta validada que evalúa la densidad y distribución del vello terminal en nueve regiones corporales sensibles a los andrógenos. Cada zona recibe una puntuación que va de 0 (ausencia de vello) a 4 (vello terminal denso), con un puntaje máximo total de 36. Un puntaje igual o superior a 8 suele considerarse indicativo de hirsutismo clínico, aunque el umbral puede variar según la etnicidad y el contexto cultural.
El examen físico ginecológico puede revelar clitoromegalia, signo específico de virilización, o aumento de volumen ovárico, que puede deberse a quistes funcionales, ovarios poliquísticos o tumores ováricos secretores de andrógenos. En algunos casos, también puede detectarse una masa pélvica sugestiva de neoplasia.
Algunos cuadros clínicos asociados con hiperandrogenismo, como el síndrome de Cushing, la deficiencia de la enzima 11-hidroxilasa, o el síndrome de resistencia a los glucocorticoides, pueden cursar con hipertensión arterial. Esta se debe al efecto mineralocorticoide de algunos esteroides acumulados, o a la hipersecreción de cortisol, lo cual añade una dimensión cardiovascular al cuadro endocrinológico y requiere vigilancia estrecha.
Exámenes diagnósticos
Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen desempeñan un papel fundamental en la evaluación del hirsutismo, particularmente para identificar causas menos comunes pero clínicamente significativas, como neoplasias ocultas de origen ovárico o suprarrenal. Si bien la mayoría de los casos de hirsutismo se deben a etiologías benignas y funcionales, como el síndrome de ovario poliquístico o el hirsutismo idiopático, una proporción reducida de pacientes presenta alteraciones hormonales graves que justifican una investigación exhaustiva.
El análisis sérico de andrógenos constituye el pilar inicial en la evaluación bioquímica. Su indicación está especialmente justificada en tres escenarios clínicos: mujeres con hirsutismo moderado a severo, mujeres con hirsutismo leve pero con alteraciones menstruales, y aquellas que presentan empeoramiento progresivo del hirsutismo a pesar del tratamiento instaurado. Estos perfiles clínicos elevan la sospecha de una causa subyacente más compleja, como un tumor productor de andrógenos o un trastorno enzimático adrenal.
Los principales andrógenos evaluados en el laboratorio son la testosterona total y la testosterona libre. Valores séricos de testosterona total superiores a 200 ng/dL (6.9 nmol/L) o de testosterona libre mayores a 40 ng/dL (140 pmol/L)indican un hiperandrogenismo clínicamente significativo y deben motivar una evaluación inmediata mediante examen ginecológico bimanual y ecografía pélvica transvaginal para descartar la presencia de masas ováricas. Si estos estudios no revelan anormalidades, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) suprarrenal para descartar un tumor suprarrenal secreto de andrógenos.
El androstenediona, otro andrógeno de origen tanto ovárico como suprarrenal, también debe ser cuantificado. Una concentración sérica superior a 1000 ng/dL (34.9 nmol/L) es altamente sugestiva de un tumor productor de andrógenos. Por otro lado, niveles elevados de deshidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) mayores de 700 µg/dL (35 nmol/L)indican una fuente suprarrenal de andrógenos, la cual suele deberse a hiperplasia suprarrenal y, con menor frecuencia, a carcinoma suprarrenal.
Ante cualquier sospecha clínica de síndrome de Cushing —caracterizado por obesidad centrípeta, facies redondeada, debilidad muscular proximal, estrías violáceas, entre otros signos— se debe realizar una prueba de supresión con dexametasona de 1 mg durante la noche como estudio de tamizaje inicial. Esta evaluación permite identificar hiperfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que podría estar contribuyendo al exceso de andrógenos.
La pesquisa para hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) de inicio tardío, debida a deficiencia parcial de 21-hidroxilasa, está indicada en dos contextos clínicos: en mujeres con niveles elevados de testosterona sin causa aparente, y en mujeres con hirsutismo y niveles normales de testosterona, pero con antecedentes familiares de hirsutismo o que pertenecen a grupos étnicos con mayor riesgo genético, como los judíos asquenazíes, croatas, iraníes o inuit de Yupik. En estos casos, un nivel basal de 17-hidroxiprogesterona mayor a 300 ng/dL (9.1 nmol/L) orienta hacia este diagnóstico.
La evaluación del eje gonadotrópico mediante medición de hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) es útil en mujeres con amenorrea. En caso de insuficiencia ovárica primaria, ambas hormonas se encuentran elevadas. En contraste, en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, es frecuente observar una relación LH:FSH mayor a 2:1, lo que refleja una disfunción ovárica con anovulación persistente.
Desde el punto de vista imagenológico, la ecografía transvaginal es el método inicial de elección para evaluar los ovarios. Sin embargo, la presencia de ovarios poliquísticos no siempre es indicativa de patología, ya que entre el 25 y 30% de mujeres jóvenes sin trastornos menstruales pueden presentar este hallazgo. Por ello, su valor diagnóstico debe interpretarse en el contexto clínico y hormonal global.
En el caso de tumores virilizantes ováricos, la ecografía transvaginal o la resonancia magnética pélvica suelen ser útiles, aunque algunos tumores de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidos. En tales situaciones, se puede recurrir a un procedimiento más especializado: la toma selectiva de muestras venosas ováricas, que permite localizar la fuente exacta de secreción de testosterona mediante cateterismo venoso guiado por imagen.
Tratamiento
El tratamiento del hirsutismo debe abordarse desde una perspectiva integral, que contemple tanto la eliminación de factores desencadenantes como la intervención médica y cosmética adecuada, dependiendo de la etiología, la severidad del cuadro y las expectativas de la paciente. La primera medida terapéutica consiste en suspender cualquier fármaco que pueda inducir hirsutismo, como ciertos progestágenos, esteroides anabólicos, anticonvulsivantes o inmunosupresores, ya que su efecto sobre la estimulación androgénica puede ser reversible al retirar el agente causal.
Paralelamente, es fundamental identificar y tratar las causas médicas subyacentes del hirsutismo. Enfermedades endocrinas como el síndrome de Cushing o la acromegalia deben ser abordadas de forma específica, ya que su resolución puede conducir a una disminución gradual de la sintomatología androgénica. En estos casos, el tratamiento etiológico tiene prioridad sobre las intervenciones cosméticas o farmacológicas dirigidas únicamente a los síntomas.
A. Tratamientos Locales y Tópicos
En cuanto al abordaje estético del hirsutismo, especialmente en el rostro, existen diversas opciones que pueden emplearse como tratamiento primario o complementario. Entre los métodos físicos de eliminación del vello se incluyen el rasurado, el uso de depilatorios químicos, la cera, la electrólisis y el aclarado con agentes decolorantes. Estas estrategias ofrecen resultados inmediatos, pero no modifican el patrón hormonal subyacente ni impiden el recrecimiento del vello.
Una opción farmacológica tópica específicamente aprobada para el tratamiento del hirsutismo facial es la eflornitina al 13.9% en crema (Vaniqa). Este agente actúa inhibiendo la enzima ornitina descarboxilasa, necesaria para la proliferación celular en el folículo piloso. Aplicado dos veces al día, retrasa visiblemente el crecimiento del vello no deseado en un período de 4 a 8 semanas, con una mejoría progresiva en la densidad y grosor del vello facial. No obstante, la eficacia de la eflornitina es reversible, y el vello reaparece al suspender el tratamiento, salvo que se combine con terapia láser, donde puede potenciar los resultados y extender el tiempo de remisión.
Entre los métodos más eficaces y duraderos se encuentra la fotodepilación mediante láser, que destruye los folículos pilosos a través de pulsos de luz dirigidos. Esta técnica es particularmente efectiva en mujeres con piel clara y vello oscuro, ya que el contraste permite una mayor absorción de la energía lumínica por la melanina del folículo. En mujeres con piel más oscura, el uso de láseres de mayor longitud de onda, como el Nd:YAG o el láser de diodo, en combinación con sistemas de enfriamiento dérmico, permite reducir el riesgo de daño epidérmico y pigmentación postinflamatoria, mejorando significativamente la tolerancia y los resultados clínicos.
No obstante, las mujeres de origen mediterráneo o del Medio Oriente presentan un riesgo elevado de desarrollar hipertricosis paradójica tras la terapia láser, un efecto adverso en el que el vello crece de forma más densa y extensa en áreas adyacentes al tratamiento. En estos grupos, se recomienda una evaluación individualizada antes de iniciar la fotodepilación.
Finalmente, en el contexto de la alopecia androgénica femenina, el uso de minoxidil tópico puede ofrecer un beneficio modesto. Esta molécula vasodilatadora estimula el crecimiento del cabello al prolongar la fase anágena del ciclo folicular. El tratamiento se realiza aplicando media tapa de espuma al 5% o 1 mL de solución al 2% en el cuero cabelludo dos veces al día. Aunque los resultados son variables y suelen requerir varios meses de uso continuo, puede ser una opción complementaria en mujeres con pérdida de cabello secundaria a hiperandrogenismo.
B. Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico del hirsutismo tiene como objetivo principal reducir los niveles circulantes de andrógenos, bloquear su acción periférica o ambas cosas simultáneamente, y debe individualizarse según la etiología del hiperandrogenismo, la severidad del cuadro clínico, el deseo reproductivo y el perfil de riesgo cardiovascular o metabólico de cada paciente.
En mujeres en edad fértil que no están buscando embarazo, los anticonceptivos orales combinados (AOC) representan el pilar inicial del tratamiento del hirsutismo, especialmente cuando existe disfunción ovárica o diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP). Los AOC suprimen la secreción hipofisaria de hormona luteinizante (LH), lo que reduce la producción ovárica de andrógenos, y aumentan la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), disminuyendo así la fracción libre de testosterona en circulación.
Sin embargo, el uso de AOC implica ciertos riesgos. Para minimizar la posibilidad de trombosis venosa profunda (TVP), se recomienda elegir preparados que contengan una baja dosis de etinilestradiol (20 microgramos) y un progestágeno con bajo riesgo trombótico, como noretindrona, norgestimato o levonorgestrel. Una formulación comúnmente empleada incluye noretindrona 1 mg combinada con etinilestradiol 20 mcg, aunque incluso estas formulaciones de bajo riesgo duplican el riesgo de TVP en comparación con mujeres no usuarias.
Es importante considerar que levonorgestrel puede inducir resistencia a la insulina, lo cual representa una desventaja significativa en mujeres con SOP, quienes con frecuencia ya presentan alteraciones metabólicas.
Los AOC que contienen progestinas con propiedades antiandrogénicas, como desogestrel, drospirenona, norgestimato o acetato de ciproterona, son más eficaces en la reducción del hirsutismo y del acné. No obstante, estas formulaciones confieren un riesgo cuádruple de TVP, por lo que su uso está contraindicado en mujeres con factores de riesgo como tabaquismo, migrañas, edad mayor a 39 años, obesidad o hipertensión arterial. Además, las progestinas más antiandrogénicas se han asociado con hipertrigliceridemia y síndrome metabólico, lo que limita su indicación en ciertas pacientes.
El acetato de ciproterona, aunque ampliamente utilizado en Europa y otros países para tratar el hirsutismo, no está aprobado por la FDA en Estados Unidos. Este compuesto actúa bloqueando los receptores androgénicos, inhibiendo la 5-alfa-reductasa y suprimendo la secreción de testosterona. Se administra en combinación con etinilestradiol (35 mcg) en forma de anticonceptivo oral, lo que permite controlar tanto la función ovárica como la acción androgénica periférica.
Espironolactona es un antagonista de los receptores androgénicos que también inhibe la actividad de la 5-alfa-reductasa. Es efectiva para reducir el hirsutismo, el acné y la alopecia androgénica, especialmente en mujeres con SOP. Se administra en dosis de 100 a 200 mg diarios, ya sea en una sola toma o dividida durante el día, y puede utilizarse de forma continua o entre los días 5 y 25 del ciclo menstrual.
Dado que espironolactona es teratogénica, su uso está contraindicado durante el embarazo, por lo que debe asociarse a un método anticonceptivo confiable. Aunque los efectos secundarios más comunes —sensibilidad mamaria, irregularidades menstruales, cefalea, náuseas o fatiga— suelen mejorar con la continuación del tratamiento o con ajustes de dosis, se ha reportado alopecia paradójica del cuero cabelludo en dosis elevadas. Además, puede causar hiperpotasemia, aunque esto es infrecuente; por ello se recomienda evaluar los niveles séricos de potasio un mes después de iniciar la terapia o tras aumentos de dosis. Su uso debe evitarse o limitarse en mujeres con enfermedad renal crónicao que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II).
Otros antiandrógenos no esteroideos, como flutamida y bicalutamida, bloquean la unión de la testosterona a sus receptores y reducen sus niveles séricos. Aunque flutamida puede reducir la adiposidad abdominal y los niveles de colesterol LDL en mujeres con SOP, su uso se limita a casos severos de hirsutismo o virilización debido al riesgo de hepatotoxicidad. Estas drogas requieren monitoreo hepático estrecho y deben prescribirse junto con anticoncepción rigurosa, dada la posibilidad de malformaciones fetales.
Finasterida, un inhibidor de la 5-alfa-reductasa tipo 2, bloquea la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT), el andrógeno más potente a nivel periférico. Aunque se emplea fuera de indicación oficial (off-label) para el tratamiento del hirsutismo en mujeres y en mujeres trans, su uso debe estar acompañado de anticoncepción estricta, ya que puede inducir pseudohermafroditismo en fetos masculinos si se administra durante el embarazo. La dosis habitual es de 5 mg una vez al día.
El minoxidil oral, también utilizado fuera de indicación, puede ser eficaz en el tratamiento de la alopecia androgénica femenina, en dosis que oscilan entre 0.25 mg y 2.5 mg diarios. Aunque puede estimular el crecimiento capilar, también se asocia con efectos adversos como hipertricosis en áreas no deseadas.
Algunos estudios han mostrado que las estatinas como simvastatina o atorvastatina, al administrarse en mujeres con SOP, pueden reducir los niveles de testosterona libre y mejorar el hirsutismo cuando se combinan con anticonceptivos orales. Estos efectos se atribuyen tanto a la mejora del perfil lipídico como a una posible acción inhibidora sobre la esteroidogénesis.
Las mujeres con hiperplasia suprarrenal congénita clásica debida a deficiencia de 21-hidroxilasa y que presentan insuficiencia suprarrenal deben recibir reemplazo con glucocorticoides y mineralocorticoides. En cambio, las pacientes con la forma no clásica o de inicio tardío, que conservan la producción de cortisol, no requieren glucocorticoides para el control del hirsutismo, ya que su administración no ha demostrado eficacia significativa para este síntoma. No obstante, dosis fisiológicas de glucocorticoides como prednisona o metilprednisolona pueden utilizarse para inducir ovulación o regularizar el ciclo menstrual.
En mujeres posmenopáusicas con hiperandrogenismo ovárico severo que no pueden o no desean someterse a ooforectomía laparoscópica, se ha documentado éxito terapéutico con análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), los cuales suprimen de forma potente la producción ovárica de esteroides sexuales.
C. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico del hirsutismo y del hiperandrogenismo está indicado en situaciones específicas en las que la causa del exceso de andrógenos es identificable y anatómicamente localizada, especialmente cuando se trata de tumores productores de andrógenos o hiperplasia suprarrenal refractaria. La cirugía representa una intervención definitiva en estos casos y está especialmente indicada cuando los tratamientos médicos resultan ineficaces, están contraindicados o cuando la etiología del trastorno implica una masa neoplásica con potencial maligno.
Los tumores de origen ovárico o suprarrenal que producen andrógenos en exceso suelen manifestarse con signos clínicos de virilización, como hirsutismo severo de inicio súbito, alopecia androgénica acelerada, clitoromegalia y aumento de la masa muscular. Ante estos hallazgos, el hallazgo de niveles séricos marcadamente elevados de testosterona o de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) sugiere una neoplasia funcional. Estos tumores, aunque infrecuentes, requieren resección quirúrgica inmediata, no solo para resolver el hiperandrogenismo, sino también para prevenir el crecimiento progresivo y, en algunos casos, la diseminación metastásica.
La resección laparoscópica es el abordaje de elección, dado que es mínimamente invasiva, permite una recuperación rápida y reduce las complicaciones postoperatorias. En el caso de los tumores suprarrenales, el abordaje laparoscópico permite extirpar lesiones unilaterales con mínima morbilidad. Para los tumores ováricos, como los tumores de células de Sertoli-Leydig, arrhenoblastomas, disgerminomas o tumores hiliares, el procedimiento permite la conservación de estructuras adyacentes y facilita el estudio histopatológico. La resección de estos tumores produce típicamente una reducción rápida y significativa de los niveles de andrógenos y una mejoría clínica sustancial.
En mujeres posmenopáusicas con hiperandrogenismo clínicamente significativo, pero sin lesiones visibles en los estudios de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética), se debe considerar una ooforectomía bilateral laparoscópica. Esta recomendación se basa en el hecho de que tumores ováricos pequeños, especialmente los tumores hiliares que secretan andrógenos, pueden no ser detectables en las imágenes convencionales, debido a su tamaño reducido o a su ubicación dentro del estroma ovárico atrófico.
En mujeres en las que el hiperandrogenismo persiste tras la menopausia, una fase en la que se espera una disminución fisiológica de la actividad esteroidea ovárica, la producción anormal de andrógenos debe sospecharse como patológica. La cirugía, en estos casos, permite la remoción del tejido ovárico funcional aberrante, al tiempo que descarta de forma definitiva la presencia de tumores clínicamente ocultos.
En pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) del tipo clásico con pérdida salina, especialmente aquellas con infertilidad persistente o hiperandrogenismo resistente a tratamiento médico, la adrenalectomía bilateral laparoscópica puede ser una opción terapéutica de última línea. Este procedimiento se reserva para casos severos en los que la terapia con glucocorticoides no logra suprimir adecuadamente la sobreproducción de andrógenos suprarrenales, lo que impide restaurar la ovulación o reducir la virilización.
La extirpación de ambas glándulas suprarrenales elimina la fuente de producción excesiva de andrógenos, pero requiere posteriormente una reposición vitalicia de glucocorticoides y mineralocorticoides, lo cual implica un compromiso terapéutico a largo plazo. Por ello, esta estrategia solo se considera cuando los beneficios clínicos superan los riesgos y limitaciones del tratamiento sustitutivo permanente.
Fuente y lecturas recomendadas:
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